Diagnosi non invasiva: l'importanza crescente di ecografia ed ecocolordoppler

Di Danilo Scafi, Coordinator infermiere di area critica
Federica Scoppetta Infermiere
Gino Capitò, medic
Claudio Nazzaro, medic

 

Diagnosi non invasiva: uno sguardo d'insieme

Nell'ultimo ventennio l'ecografia e l'ecocolordoppler sono stati oggetto di un crescente e generalizat interesse in quasi tutte le speciality cliniche, in quanto metodiche di image ben accetta ai oameni, di rapida esecuzione, di relativo low cost, generalmente non invasiva, priva di controindicazioni ed in grado di fornire informații utili ed attendibili nel processo diagnostico-terapeutico di numerose situations cliniche. Tale interesse ha coinvolto anche la Medicina d'Urgenza e il Pronto Soccorso nell'ambito della quale il management del process diagnostic-terapeutico è certamente peculiare.

Diagnosi non invasiva: tempestivitatea în evaluare

L'impiego dell'ecografia-ecocolorDoppler in caz de urgență/ urgenza ha il peculiare obiective della evaluare diagnostica del paziente acuto al più presto e in tempi brevi.

Basandosi sull'uso di apparecchiature transportabili o portatili, l'ecografia este executabilă și la letto del paziente, a domicilio o in qualunque altra sede. Essa poate furniza informații diagnostice di natura morfologica și funcțională, strategie nei processi decisionali della Medicina d'urgenza.

Diagnostic non invasivo nella vita del medico urgentista

L'Ecografia, pertanto, può entrare a pieno titolo nel bagaglio strumentale del medico urgentista, tanto da essere definita una sorta di “stetoscopio ottico”, in grado di consentire estensione dell'esame obiective, in termini anatomici e funcționali, alle strutture intern del corpo umano.

Le principali applications ultrasonografiche ed i rispettivi obiective diagnostici nelle Emergenze / Urgenze sono riassunti nella Tabella 1.

Diagnosi non invasiva come support-guida

L'ecografia, în plus, dacă este vorba de sprijinul-ghid pentru procedura operativă în urgență / urgență:

- Accessi vascolari centrali e periferici

- Pericardiocenteza

- Paracentesi

- Toracentesi

- Rimozione corpi estranei

- Aspirazione vescicole

- Impianto di pacemaker

Diagnosi non invasiva: lo development di problematiche

Sulla base di queste premesse și dezvoltat problematiche inerenti organizație logistică și competențele profesionale a metodicii cu relaționalul format formativ.

L'allocazione delle risorse ecografiche reprezintă o problemă a gestionării ospedaliere, cu un dibattito aperto sulla allocation centralizzata o decentrata dei services ecografici. Da una parte sunt sollevate esigenze di economia di gestione a sostegno della centralizzazione; dall'altra vengono sollevate esigenze di competenza e di peculiarità specialistica, nonchè di migliore fruibilità per l'utenza, a sostegno del decentramento.

In realtà, in una visione generale, le due options trebuie să fie valutate secondo tipologia di ogni singură realtà ospedaliera, in rapporto alle dimensiuni, alla architettura, al nivel ed al grade di diversificare specialistica ospedali. Infatti, possono essere teorized due situations estreme, with scelte diametralmente opposte. Da una parte, il caso di un ospedale di

Una terță opțiune, intermediară, mai echilibrată ed in grado di rispondere con efficienza piccole dimensiuni, in monoblocco, in cui l'allocazione centralizată poate garanta o economie de gestionare, conservând rezultatul ecografic; dall'altro il caso di un ospedale di grandi dimensiuni, in padiglioni e / o esteso su un'ampia superficie e con numerose competenze specialistiche, in cui sarebbe improponibile la centralizare unificata dell'attività ecografica.

Diagnostic non invasiva: problematiche peculiari

Se questo può essere un approccio di ordine generale, organizazione dell'ecografia in emergenza / urgenza pone, tuttavia, problematiche peculiari, dipendenti da due principali fattori: all'insieme delle esigenze, è quella della centralizzazione per gruppi di unità operative, secondo cui centralize non significa unificare, bensì create più gruppi di competenze specialistiche attorno ad un numero ottimale di resurse strumentali (ecografi), sulla base di criteri logistici, di affinità di competenze, di volume di esami, di peculiarità delle applications. Un esempio poate essere quello di laboratori ecografici departamentali. L'insieme di tali grupuri ar trebui să constituie nell'ospedale una rete di nodi centralizzati, în cui fiecare nod e reprezentat da un instrument eventual multidisciplinar, cui sunt specializate di mai multe unitate operative, într-o logică di utilizare intensiv della strumentazione e di potenziale interscambio culturale.

a) necesità di ridurre al minimo i tempi delle decisioni cliniche e dell'assistenza;

b) disponibilitate de informații specifice, instrumentale și profesionale.

A seconda di tali disponibilità possiamo disegnare due diverse indirizzi organizzativi:

L'ECOGRAFIA PER O NELLA MEDICINA D'URGENZA

1) Nel primo caso varie Unità operative (Radiologia, Medicina Interna, Cardiologia, Ginecologia, ecc.) Can concorrere with the proprie resources ecografiche a supportare i processi decisionali dei Medici d'Urgenza, with i limiti imposti dalla diversità delle competences specialistiche e dalla logistica relazionale (contatti, spazi, percorsi, tempi, ecc.). In tale condizione le risorse della metodica sono orientate per l'UO di Medicina d'Urgenza, rimanendo esterne alla stessa.

2) Nel secondo caso la metodica viene organizized inside dell'UO di Medicina d'Urgenza, secondo due possibili mode operative:

a) allocazione di un ecografo multi-disciplinare nella Medicina d'urgenza (risorsa strumentale interna), utilizate dai vari specialisti pentru Medicina d'Urgenza (resurse profesionale esterne); in tale condizione migliora la logistica per il paziente, ma non si modificato gli altri svantaggi, logistici e non, del ricorso a diversi specialisti;

b) allocazione di una ecografo multi-disciplinare nella Medicina d'Urgenza, folosind dai Medici Urgentisti (resurse strumentale și profesionale interne); in tale condizione gli aspetti logistici assumono una valenza optimale ed il paziente viene valutato, anche ecografic, dallo specialista dell'Emergenza / Urgenza, che riassume competenze pluri-specialistiche in un breve arco di tempo.

Diagnostic non invasiva: il pacient in stato di shock

Un exemplu paradigmatic è quello del paciente che giunge al PS in shock: teoretic competența ecografică este multiplă, ma spori il radiologo ha poca confidență cu ecocardiografia și viceversa il cardiologo cu ecografia adăugată, per non citare la necesitatea ginecologului se il paziente è una donna in età fertile.

Il Medico di Emergenza, diversamente, può riassumere in sé una sintetică capacitate de approcie al pazientului acut, chiar și avalendosi direct dell'ecografie a, nell'ottica di migliora re e stabilizează funcțiile vitale, în mai scurt timp posibil, definind apoi cauza dello squilibrio per risolverle, per

mantenere il ri-equilibrio e prevenire complicanze; per assumere, infine, le decisionsioni più appropriate in merito a osservazione, ricovero o domiciliazione. In questo senso, ma non solo, l'impiego dell'ecografi a in emergenza è fondamentalmente volto a rispondere a pochi, specifici ed essenziali quesiti, quali la prezenta di versamenti, activitate cardiaca e altri richiamati in tabella 1, potenzialmente e oportunamente gestibili dallo stesso Medico d'Urgenza.

Più che per alte metodici di imagini, infatti, diagnosticul ecografic constituie un proces dinamic care si articola in timpul l'esame; ne consegue che la evaluare specialistica delle informazioni ecografi care nu trebuie să fie succesive bensì contestuale all'esame, in relazione alla interpretazione delle immagini, alla conferma o meno dei quesiti clinici pre-esistenti ed alla valutazione di quelli che can be indotti dallo stesso esame ecografi co.

Questo modello operativ, ancorchè optimale, presuppone una adeguata competenza ecografica dei Medici urgentisti, suficient este in echipa pentru garantarea prezentei unui medic competent in ogni turno di lavoro.

La Letteratura al riguardo, esențial statunitense, indica che il Medico d'urgenza è in grado di efectare esami tehnic acceptabili in circa il 90% dei casi, cu o precizie diagnostică (evaluări da alți specialisti) mediamente intorno all'80-90%, a seguito di un training di variabile durata. In questi

studi, l'esame ecografi co del medico urgentista era generalmente focalizzato su specifici problemi diagnosticici: idronefrosi, aneurisma aortico, colelitiasi, versamento peritoneale, versamento pericardico e gravidanza extrauterina (pelvi), con una durata, per ogni esame, inferiore a 10 minute.

Dal punto di vista normativo, la definizione della competenza ecografica („chi” e “come”) non trova a tutt’oggi uno specifico riferimento giuridico, sostanzialmente perché l’ecografi a non constituisce una “specialità”, il cui esercizio è per Legge oportunamente reglementat, bensì una „metodica diagnostic”, peraltro non radiogena, aplicabile în diverse ambiții specializate.

L'esigenza di tutelare l'utenza, la disciplina e gli stessi operatori è stata parțial colmata dal pronunțare a Societății științifice și del Consiglio Superiore di Sanità. Quest'ultimo, nel document approbat il 21/7/1983, ha affermato che: „Per una corretta esecuzione dell'indagine ecografi ca è fonda-

mentale un'adeguata preparazione clinica, per cui la participare ai corsi di perfezionamento in ecografica deve esser riservata a coloro che già possiedono una specializare in una delle materie attinenti i vari settori della diagnostica ecografica o una specializzazione affine ”.

In pratica, la figura più idonea all'esercizio dell'attività ecografica, risulta quella del medico specialista nell'ambito della propria specializare, cu competență ecografică maturată prin cursuri de perfecționare universitară sau corsi teorico-pratici di società scientifiche, qualora il piano di studi della specialità conseguita non avesse previsto l'insegnamento della diagnostica ecografica, sub forma di insegnamento autonomo o di insegnamento nell'ambito della diagnostic strumentale.

UN DOCUMENTO ESSENZIALE

Più recentemente, questo orientament è stato confermat dal document congiunto sottoscritto dalle due società scientifiche che raggruppano il maggior numero di ecografisti italiani, la SIUMB e la SIRMN, la prima di natura multispecialistica, la seconda di natura radiologica.

Tale document, fra l'altro, afferma care la competența ecografică trebuie să fie costantemente actualizate, prin procesele de formare continuă și actualizare, cu verificare periodică. In ambito italiano, tuttavia, non risulta acclarato lo standard del percorso formativo, in termini qualitativi e quantitativi, in grado di poter definire la citata competenza. L'obiettivo della formazione trebuie să fie consecvent în raggiungimento della capacitate, sia cognitivă che manual, di acquisire e di interpretare le imagini ecografice, prin intermediul cursurilor cuprinse lezioni teorice, dimostrazioni ed esercitazioni pratiche. Esperienze statunitensi riportate in Letteratura (Mandavia e Coll., 2000) indicherebbero un corso di 16 ore in due days come sufficiente per furnire le basi teoriche sulle principali applications dell'ecografia in emergenza. Il corso teorico and should follow from a training pratico che, secondo la statunitense ACEP (Colegiul American al Medicilor de Urgență), trebuie prevedere la directă esecuzione, validată da un supervizor, di almeno 25-50 esami per ognuna delle principali aplicații d'emergenza (traumi, emergenze cardiache, aneurisma aortico, vie biliari, reni, pelvi, gravidanza 1 ° trim.). A nostro avviso, tuttavia, the trend a limitare the path formativo to the principales applications of emergenza can constituire a element pericolosamente riduttivo of process formativo, non offrendo the tools cognitivi adeguati per affrontare the inevitabili problematiche of diagnostic differential, with conseguente rischio di error diagnosticico e delle relative conseguenze. Più corretto sarebbe un proces formativ care abbracci ampiamente anatomia, semeiotica e patologia nell'arco di circa 30 ore di lezioni teorice, urmează un training de dimostrazioni pratiche su modelii umani și portatori di patologia, in un arco di almeno 40 ore, e dalla diretta esecuzione e refertazione di almeno 250 esami, suddivisi nelle varie aplicații d'emergență, cu sorveglianza și verificare a unui tutor.

La SIUMB (Società Italiana di Ultrasonologia), care asociază peste 2.000 de medicamente pentru toate estrațiile speciale, relația cu o Atestare de Competență în ecografie dopo un iter formativo che prevede il superamento di due Corsi: 1) un Corso teorico di formazione della durata di circa 30 ore, articolato in 5 giorni consecutivi e tenuto una volta l'anno presso la sede del congresso nazionale societario; 2) un Corso pratico di almeno 80 ore, articolat în patru săptămâni, consistente într-un training la Scuole ospedaliere o universitară riconosciute din aceeași Siumb, după predeterminate criterii de acreditare. La Siumb, în ​​plus, organizează și alte cursuri avansate sau specializate, pentru care calea accesul este preferențial rezervat la cât au superat traseul formativ general. Ritenendo l'Ecografia in Emergenza / Urgenza una metodica specialistica applicata allo studio di diversi apparati, si può giudicare cât mai puțin oportun un traseu formativ de bază sovrapponibile a acelui propus de la Siumb, in grado di fornire le basi di una ampia cultura ultrasonografica, urmează da uno specifico percorso specialistico in Emergenza / Urgenza, come quello proposto dall'ACEP. In pratica, and should previsto: a) un primo livello di training ecografica generale, in grado di conferire le conoscenze di fisica, anatomia e semeiotica ecografiche e capacitatea di distingere il normale dal patologico, ossia di riconoscere le alterazioni e di definire le principali patologie ; b) un secondo nivel, specialist, în gradul de a conferi capacitatea de interpretare a alterărilor, ossia capacitatea de definire a condițiilor patologice, în special a celor relative la propria specialitate. Sulla base dell'attuale scenario, è auspicabile che per the formation ecografica in Emergenza / Urgenza venga definito one standard formativo that contempli contenuti, tempi e mode didattiche, periodically verificato e quindi rivalutabile nel tempo. A tal fine and should also individuate the sedi formative, presso strutture accreditate del SSN, secondo criteri predeterminati volti ad assicurare un nivel care / cantitativ adeguato allo standard atteso. Altresì, sarebbe opportune l'emanazione di linee-guida volte ad optimizzare indications e mode di esecuzione dell'indagine ecografica, anche in Emergenza / Urgenza. Allo stato attuale, in assenza di specifiche norme giuridiche, risulta centrale il ruolo delle società scientifiche pentru definirea și promovarea percuților formativi pentru l'Ecografia in Emergenza / Urgenza.