Gestione del ventilatore: la ventilazione del paziente

da Cristiano Antonino il Februarie 24, 2023

La ventilazione meccanica invasiva este un intervent frecvent utilizat la pacientii acutamente malati care necesita suport respiratorio sau protectie delle vie aeree.

Il ventilator consenti di mantenere gli scambi gassosi mentre vengono somministrati altri trattamenti per improve le condizioni cliniche.

Această activitate examinează indicațiile, controindicațiile, gestionarea și posibilitățile de complicare a ventilației mecanice invazive și subliniază importanța echipei interprofesionale în gestionarea curei pacienților care necesită suport ventilator.

Necesitatea de ventilație mecanică este una dintre cauzele mai multe comuni de ricovero în terapia intensivă.[1][2][3]

BARELLE, TAVOLE SPINALI, VENTILATORI POLMONARI, SEDIE DA EVACUAZIONE: I PRODOTTI SPENCER NEL DOPPIO STAND IN EMERGENCY EXPO

È indispensabil să înțeleagă câteva termene de bază per capre la ventilația mecanică

ventilatie: Scambio di aria tra i polmoni e l'aria (ambiente o fornita da un ventilatore), in altre parole, è il proces di spostamento dell'aria dentro e fuori i polmoni.

Suo efect mai important este la rimozione dell'anidride carbonica (CO2) din corpul uman, nu are conținut de ossigen în sânge.

În ambito clinico, la ventilazione viene misurata come ventilazione minuto, calcolata come frequenza respiratoria (RR) per il volume corrente (Vt).

În un pacient ventilat mecanic, conținutul de CO2 în sânge poate fi modificat, modificând volumul curent sau frecvența respiratorie.

Omisiunea: Interventi che forniscono un maggiore apporto di ossigeno ai polmoni e quindi alla circolazione.

În cazul unui pacient ventilat mecanic, se poate obține o creștere a fracțiunii de ossigen inspirat (FiO 2%) sau a presiunii pozitive de espirazione fine (PEEP).

PEEP: la presiune positiva che rimane nelle vie aeree alla fine del ciclo respiratorio (fine dell'espirazione) è maggiore della presiune atmosferica nei pacienti ventilati meccanicamente.

Pentru o descriere completă a utilizării PEEP, consultați articolul intitulat „Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” fără referiri bibliografice în acest articol.

Volum curent: Volume d'aria spostato all'interno e all'esterno dei polmoni in every ciclo respiratorio.

FiO2: Percentuale di ossigeno nella miscela d'aria che viene fornita al paziente.

Curgere: viteza in litri al minutei cu cui il ventilatore eroga i respiri.

Conformitate: Variația de volum divizată pentru variația presiunii. În fisiologia respiratoria, la compliance totale este una miscela di compliance polmonare e della parete toracica, deoarece questi due fattori non possono essere separati in un paziente.

Poiché la ventilazione meccanica acceptă medical di modificarea ventilazione și l'ossigenazione del pacient, essa are un rol important nell'insufficienza respiratoria acuta ipossica e ipercapnica e nell'acidosi o alcalosi metabolica grave.[4][5]

Fisiologia ventilazione meccanica

La ventilazione meccanica are diverse efecte sulla meccanica polmonare.

Fisiologia normală a respirației funcționează într-un sistem de presiune negativă.

Quando il diaframma spinge verso il basso durante l'inspirazione, si genera una presiune negativa nella cavità pleurica che, a sua volta, crea una presiune negativa nelle vie aeree che aspirano l'aria nei polmoni.

Questa stessa pressione negativa intratoracica diminuisce la pressione atriale destra (RA) e genera un efect di risucchio sulla vena cava inferiore (IVC), aumentando il ritorno venoso.

Aplicația de ventilație a presiunii pozitive modifică această fiziologie.

La pressione positiva generata dal ventilatore si trasmette alle vie aeree superiori e infine agli alveoli; aceasta, a sua volta, si trasmette allo spazio alveolare e alla cavità toracica, creând una presiune positiva (o almeno una minore pressione negativa) nello spazio pleurico.

L'aumento della presiune RA e la diminuzione del return venoso generano una diminuzione del precarico.

Questo are un dublu efect de reducere a gittata cardiaca: meno sangue nel ventricolo destro significa meno sangue che atinge il ventricolo sinistro e meno sangue che può essere pompato fuori, reducând la gittata cardiaca.

Un precarico inferior semnifica che il cuore lavora într-un punct meno efficiente della curva di accelerazione, generando un job meno efficace e reducendo ulteriormente la gittata cardiaca, che si tradurrà in un calo della pressione arteriosa media (MAP) nu va fi o răspuns compensatoriu. prin l'aumento delle resistenze vascolari sistemiche (SVR).

Questa este una considerazione molto importante nei pacienti care nu pot fi in grado de aumentare la SVR, come nei pacienti con shock distributivo (settico, neurogeno o anafilattico).

D'altra parte, la ventilazione meccanica a presiunii pozitive poate reduce semnificativ munca respiratorie.

Questo, a sua volta, reduce il flusso sanguigno ai muscoli respiratori e lo ridistribuisce agli organi più critici.

La reducere del lavoro dei muscoli respiratori reduce și la generația de CO2 și lattato da questi muscoli, contribuind la îmbunătățirea acidității.

Efectele de ventilație meccanică cu presiunea pozitivă pe retur pot fi utili pacienților cu edem polmonar cardiogen

În acesti pacienți cu sovraccarico de volum, la reducere del return venoso diminuirà direct la cantitate de edema polmonare generată, reducând la gittata cardiacă destra.

Allo stesso tempo, la reducere del return venoso poate îmbunătăți supradistensione del ventricolo sinistro, poziționând într-un punct mai avantajos al curbei lui Frank-Starling și, posibil, îmbunătățind gittata cardiaca.

Una corretta gestione della ventilazione meccanica cere anche la comprensione delle pressioni polmonari și della compliance polmonare.

La compliance polmonare normale este de circa 100 ml/cmH20.

Ciò înseamnă că într-un polmon normal la somministrație de 500 ml de aria prin ventilație a presiunii pozitive aumenterà la presiune alveolară de 5 cm H2O.

Viceversa, somministrația unei presiuni pozitive de 5 cm H2O generează o creștere a volumului polmonare de 500 mL.

Quando si lavora con polmoni anormali, la compliance può essere molto più alta sau molto più bassa.

Qualsiasi malattia che distrugga il parenchima polmonare, come l'enfisema, aumenterà la compliance, while any any disease che generi polmoni more rigidi (SDRA, polmonite, edema polmonare, fibrosi polmonare) diminuirà la compliance polmonare.

Il problema dei polmoni rigidi è che piccoli aumenti di volume pot generare grandi aumenti di pressione e cauzare un barotrauma.

Acest lucru generează un problema nei pacienti cu ipercapnia sau acidosi, deoarece ar putea fi necesar aumentare la ventilația minute pentru a corecta aceste probleme.

L'aumento della frequenza respiratoria poate gestire acest aumento della ventilazione minute, ma se ciò non è fattibile, l'aumento del volume corrente poate crește le pressioni di plateau și crea un barotrauma.

Ci sunt due pressioni importante în sistemul de a avea prezența când ventilați mecanicamente un pacient:

La presiune di picco este presiunea atinsă în timpul inspirației când aria vine spinta nei polmoni și este o măsură de rezistență a vieții aerului.
Presiunea de platou este presiunea statică atinsă la termenul unei ispirazione completă. Pentru a măsura presiunea de platou, este necesar să executați o pauză de inspirație sul ventilator pentru a consimți presiunea de egalizare prin sistemul. Presiunea de platou este o măsură a presiunii alveolare și a conformității polmonare. La presiunea de platou normală este inferioară la 30 cm H20, în timp ce o presiune superioară poate genera un barotraumă.

Indicații ale ventilației mecanice

L'indicazione più comune per l'intubazione e la ventilazione meccanica este nei casi di insufficienza respiratorie acuta, sia ipossica che ipercapnica.

Alte indicații importante sunt diminuarea nivelului de știință cu incapacitatea de protejare a vieții aerului, respirația de distress care a căzut la ventilație a presiunii pozitive non invazive, i-a cazut emoții masive, angioedema grav sau orice caz de compromis. vie aeree come ustioni delle vie aeree, arresto cardiaco e shock.

Le comuni indicații elective pentru ventilația meccanică sunt intervenții chirurgicali și perturbi neuromuscolari.

Contraindicații

Nu sunt controindicazioni directe alla ventilazione meccanica, în ceea ce privește o măsură de salvare într-un pacient gravemente malat, ea toți cei care trebuie să fie oferite oportunitatea de beneficiar se impune.

L'unica controindicazione assoluta alla ventilazione meccanica este contraria alla volontà declarata dal pacient di adottare misure artificiali di mantenimento della vita.

L'unica controindicazione relativă este disponibilă la ventilație non invasiva și prevede che il suo utilizzo risolva necesitatea ventilazione meccanica.

Aceasta ar trebui să fie deschisă pentru prima dată, deoarece prezintă meno complicații ale ventilației meccanice.

Pentru a închide ventilația mecanică, este necesar să se adopte anumite măsuri

È necesar verificarea corectă a poziționării tubului endotraheal.

Questo poate fi făcut cu la capnografia end-tidalica o cu o combinație de rezultate clinici și radiologici.

È necessario garantire un adeguato suport cardiovascolare con fluidi o vasopressori, come indicato caso per caso.

Assicurarsi că sunt disponibili o sedare și o analgezie adecvată.

Il tubo di plastica nella gola del pacient este doloroso e scomodo, e se il pacient este irrequieto o lotta contro il tub or the ventilazione, will will very most difficult control i diversi parametri di ventilazione e ossigenazione.

Modalitate de ventilație

După ce ai intubat un pacient și s-a conectat la ventilator, este momentul în care se selectează modalitatea de ventilație de utilizare.

Per poterlo fare in modo coerente a beneficio del pacient, este necesar să înțeleagă diversi principii.

Come già detto, la compliance este la variazione di volume divisa per la variazione di pressione.

Quando si ventila meccanicamente un pacient, si poate alege il modo in cui il ventilatore erogherà i respi.

Ventilatorul poate fi impostat pentru erogare una cantitate prestabilita de volum sau o cantitate de prestabilitate de presiune, e spetta al medico-ului decide care este mai avantajos pentru pacient.

Când alegeți l'erogazione del ventilator, dacă alegeți quale sarà la variabile dependente e quale quella indipendente nell'equazione della compliance polmonare.

Selectam di avviare il pacient con la ventilazione a volume controlto, il ventilatore erogherà sempre la stessa quantità di volume (variabile independent), while the pressure generated dependrà from compliance.

Se la compliance is scarsa, the pressure will be elevata e could verificarsi un barotrauma.

Se decide în schimb să se afle la pacientul la ventilazione controlată de la presiune, il ventilatore erogherà sempre la aceeași presiune în timpul ciclului respirator.

Cu toate acestea, volumul curent depinde de la compliance polmonare, e nei casi in cui la compliance cambia frecventemente (come nell'astm), questo genererà volumi correnti inaffidabili e potrà causare ipercapnia o iperventilazione.

După ce s-a selectat modalitatea de erogare a respiroului (tramite presiunea sau volumul), medicul trebuie să decidă care mod de ventilație se folosește.

Ciò significa scegliere se il ventilatore assisterà tutti i respirii del pacient, alcuni respirii del pacient sau niciuno e se il ventilatore erogherà i respirà anche se il pacient non respira da solo.

Altri parametri da considerare sunt la velocità de erogazione del respiro (flusso), la forma d'onda del flusso (la forma d'onda decelerante imita i respiri fisiologici ed este mai confortevole per il pacient, în timp ce le forme d'onda quadrate, in cui il flusso viene erogato alla massima velocità durante tutta l'inspirazione, sunt mai mult scomode pentru pacientul care ma garantează tempi de inspirazione più rapidi) și viteza de erogare a respirilor.

Toate parametrii trebuie să fie regolați pentru a obține confortul pacientului, i gas ematici deziderați și evitarea intrapolării ariei.

Sunt diverse modalități de ventilație și variate minime printre loro. În această rassegna ci concentreremo sulle modalità di ventilazione più comuni și sul loro uso clinico.

Modalitatea de ventilație cuprinde controlul dell'assistenza (AC), suportul pentru presiune (PS), ventilația obligatorie intermitentă sincronizzata (SIMV) și ventilația a rilascării presiunii în aer (APRV).

Ventilatie asistata (AC)

Il control dell'assistenza este în cazul în care il ventilatore asista il pacient fornendo un suport per ogni respiro che il paziente compie (questa este la parte di assistenza), în timp ce il ventilatore a il control sulla frequenza respiratoria se scende al di sotto della. frequenza impostata (parte di controllo).

Nel control dell'assistenza, se la frequenza este setată a 12 e il paziente respira a 18, il ventilatore assistrà cu i 18 respiri, ma se la frequenza scende a 8, il ventilatore assumerà control of the frequency respiratoria ed effecterà 12 resppiri al minute .

Nella ventilazione con controllo dell'assistenza, il respiro poate fi erogat sia cu volumul che cu presiunea

Si parla di ventilazione a control di volume sau di ventilazione a control di pressione.

Pentru a menține la simplitate și a capilar, data la ventilație este comună o problemă mai importantă a presiunii și a controlului volumului este folosit mai comun a controlului presiunii, pentru a restabili această recenzie și utilizați la termen „controlul volumului” in modo intercambiabile quando si parlerà di controllo dell'assistenza.

Il control dell'assistenza (controlul volumului) este modalitatea de alegere în cea mai mare parte a unităților de terapie intensivă a Stati Uniti, deoarece este ușor de utilizat.

Nel ventilator se poate regla foarte multe configurații (frecvență respiratorie, volum curent, FiO2 și PEEP). Il volume erogato dal ventilatore in ogni respiro in control assistito sarà sempre lo stesso, independentmente dal respiro initiato dal pacient o dal ventilatore e dalle pressioni di compliance, di picco o di plateau nei polmoni.

Ciascun respiro può essere temporizzato (se la frequenza respiratoria del paziente è inferior a quella impostata dal ventilatore, la macchina erogherà i respiro a un intervallo di tempo prestabilito) o attivato dal paziente, nel caso in cui quest'ultimo avvii un respiro da solo.

Questo rende il controllo dell'assistenza una modalità molto confortevole per il pacient, deoarece ogni suo sforzo sarà integrato dal ventilatore.

După apportare modificări al ventilatorului sau după aver avviato un pacient alla ventilazione meccanica, este necesar să controleze cu atenție și gas del sânge arterioso și să se urmeze la saturația de ossigeno al monitorului pentru a determina se este necesar să aducă modificări suplimentare la ventilator.

Am avantajul modalității AC sunt un confort mai mare, o corectare simplă a acidoșilor/alcaloșilor respiratorii și a unui basso lavoro respiratoriu pentru pacient.

Tra gli svantaggi vi se face che, tratandosi di o modalitate a ciclului volumetric, nu se poate controla direct presiunile, il poate cauza un barotrauma, pacientul poate dezvolta iperventilație cu breath stacking, l'autoPEEP și l'alcalosi respiratoria .

Pentru una descriere completa del controllo assistito, consultați articolul intitulat „Ventilazione, controllo assistito” [6], nella parte Riferimenti Bibliografici in coda a this article.

Ventilare obligatorie intermitentă Sincronizzata (SIMV)

La SIMV este o altă modalitate de ventilație utilizată di frecvență, precum și de utilizare a acestuia este andato in disuso a causa dei volum corrente meno affidabili și dell'assenza di rezultate best rispetto alla CA.

„Sincronizzata” înseamnă che il ventilatore adapta l'erogazione dei suoi respiri agli sforzi del paziente. „Intermittente” semnifica che non tutti i respiri sunt necesarmente sprijiniți și „ventilazione obbligatoria” înseamnă che, come nel caso della CA, viene selectata una frequenza prestabilita și il ventilatore eroga questi respiri obligatorii ogni minuto independentmente dagli sforzi respiratori del pacient.

I respiri obbligatori possono essere attivati dal pacient o dal tempo se il RR del pacient è più lento del RR del ventilatore (come nel caso della CA).

La differenza rispetto alla CA è che nella SIMV il ventilatore erogherà solo i respi che la frecvență este impostata per erogare; orice respiro efectuat dal pacient al di sopra di questa frequenza nu va primi un volum curent sau un suport pressorio complet.

Ciò significa che per ogni respiro efectuat dal pacient al di sopra del RR impostato, il volume corrente erogato dal pacient dependerà esclusivamente dalla compliance polmonare e dallo sforzo del paziente.

Questo este stato propuso come un metodo per “allenare” il diaframma al fine di mantenere il tono muscolare e svezzare mai repede i pacienti dal ventilatore.

Totuși, mulți studii nu au demonstrat niciun avantaj al SIMV. În plus, SIMV generează un lucru respirator mai ridicat față de CA, care are un impact negativ asupra rezultatelor și generează un aspect respirator.

Una regula generale da urmare è che il paziente sarà liberato dal ventilatore când va fi imediat, și nicio modalitate specifică de ventilare lo renderà più rapid.

Nel frattempo, este mai bine să mențineți pacientul mai confortabil posibil și SIMV ar putea să nu fie cea mai bună modalitate pentru a atinge acest obiectiv.

Ventilare a suportului de presiune (PSV)

La PSV este o modalitate de ventilație, care și-a anunțat complet respirația activată pentru pacient.

Veniți să sugerați numele, și să tratați o modalitate de ventilație ghidată de presiune.

În această modalità tutti i respi sunt activati dal pacient, deoarece il ventilatore nu are una frequenza di riserva, astfel fiecare respiro trebuie să fie avviato dal pacient. În această modalitate, ventilatorul trece printr-o presiune peste tot (PEEP și presiunea suportului).

La PEEP este presiunea restantă la termenul espirației, în timp ce suportul presiunii este presiunea superioară a PEEP care ventilator somministrerà în timpul fiecărui respiro pentru susținerea ventilației.

Ciò înseamnă că un pacient este impostat în PSV 10/5, primește 5 cm H2O de PEEP și, în timpul inspirazione, primește 15 cm H2O de suport (10 PS sopra PEEP).

Poiché non c'è una frequenza di riserva, questa modalità non può essere utilizată în pacienti cu perdita di coscienza, șoc sau arest cardiac.

I volum di corrente dipendono esclusivamente dallo sforzo e dalla compliance polmonare del paziente.

La PSV viene spesso utilizzato per lo svezzamento dal ventilatore, in quanto si limita ad aumentare gli sforzi respiratori del paziente, fără a furniza un volum de curent sau o frequenza respiratorie prestabiliti.

Principalul avantaj al PSV este inexactitatea volumului curent, care poate genera ritenzione de CO2 și acidoși, și elevato job respiratorio che poate portare all'affaticamento respiratorio.

Pentru a rezolva această problemă, a fost creat un nou algoritmo pentru PSV, numit ventilație a suportului de volum (VSV).

La VSV este o modalitate similară cu PSV, ma în această modalità il volume corrente viene utilizat come controllo di feedback, în quanto il suport pressorio fornito al paziente este constantmente regulato in base al volume current. In questa impostazione, se il volume corrente diminuisce, il ventilatore aumenterà il suport pressorio per diminuire il volume corrente, in timp ce se il volume corrente il suporta presorio diminuirà per mentine il volume current vicino alla ventilazione minute desiderata.

Alcune evidenze sugerează că folosirea VSV poate reduce timpul de ventilație asistată, timpul total de svezzamento și tempo total de T-piece, mai departe de a diminua necesitatea sedării.

Ventilație a rilascului de presiune nelle vie aeree (APRV)

Veniți să sugereze numele, în modul APRV il ventilator eroga o presiune elevată și constant nelle vie aeree, care garantează l'ossigenazione, și la ventilazione vine eseguita eliberând tale presiune.

Questa modalità a recent gainto popolarità come alternativa per i pacienti cu ARDS dificil de a ossigenare, nu cum ar fi alte moduri de ventilazione nu riescono pentru a atinge obiectivele prefissate.

L'APRV a fost descritta come una presiune positiva continua delle vie aeree (CPAP) cu o fase di rilascio intermittente.

Ciò significa che il ventilatore aplica o alta presiune continua (P mare) pentru un periodo di tempo prestabilito (T mare) și poate elibera, di solito tornand a zero (P low) pentru un periodo di tempo molto più breve (T low) ).

L'idea alla base este che durante il T alto (che copre l'80%-95% del ciclo), vi este un reclutamento alveolare costante, che improve l'ossigenazione deoarece il tempo mantenuto ad alta pressure este molto più lung rispetto ad altri tipi di ventilazione (strategia a polmone aperto).

Articole pe aceeași temă

Sedie per l'evacuazione dei pacienti lungo le scale: una…

Mar 27, 2023

Capnografia în pratica ventilatoria: perché avem…

Mar 24, 2023

Come alege e folosi un pulsossimetro?

Mar 21, 2023

Dispozitivi medici: come leggere un monitor dei segni vitali

Mar 18, 2023

Questo reduce il gonfiaggio e lo sgonfiaggio ripetitivo dei polmoni che si verifica cu alte modalità di ventilazione, prevenendo le lesioni polmonari indotte dal ventilatore.

Durante questo periodo (T high) il paziente è libero di respirare spontaneamente (il che lo rende confortevole), ma tirerà bassi volumi tidalici deoarece espirare contro tale pressure è più difficile. Poi, quando si ajunge T high, la presiune nel ventilatore scende a P low (di solito zero).

În acest mod, l'aria vine espulsa dalle vie aeree, acceptând espirazione pasivă până când nu ajunge la T bassa e il ventilatore eroga un alt respiro.

Per evitare il collasso delle vie aeree durante questo periodo, la T bassa è impostata brevemente, di solito intorno a 0,4-0,8 secondi.

În acest caz, când la presiunea ventilatorului și azzera, il contracționalul elastico dei polmoni spinge l'aria verso l'esterno, ma il tempo non è sufficiente per far uscire tutta l'aria dai polmoni, then the pressure alveolare and delle vie aeree non raggiunge lo zero e non si verifica il collasso delle vie aeree.

Questo tempo viene solitamente impostato in modo che il T basso termini quando il flusso di espirazione scende al 50% del flusso initial.

Ventilarea la minut, apoi, depinde de T low și de volumul curent al pacientului în timpul T high

Indicații pentru utilizarea APRV:

ARDS difficile da ossigenare cu l'AC
Lesione polmonare acuta
Atelettasia postoperatorie.

Vantaggi ale APRV:

L'APRV este o bună modalitate pentru ventilația polmonare protectoare.

La possibilità di impostare una P elevata semnifica che l'operatore ha il control della presiune di plateau, care poate reduce semnificativmente l'incidenza del barotrauma.

Poiché il paziente inizia i suoi sforzi respiratori, vi este una mai bună distribuție a gazului datorită unei mai bune corespondențe V/Q.

Una presiune elevata costante significa un maggiore reclutamento (strategia dei polmoni aperti).

L'APRV poate ameliora l'ossigenazione nei pacienti cu ARDS care sunt dificili da ossigenare cu l'AC.

L'APRV poate reduce la necesitatea sedării și a agenților blocați neuromuscolari, deoarece pacientul poate fi mai mult decât să-și facă față cu alte moduri.

Avantaje și contraindicații:

Dato che la respirazione spontanea este un aspect important dell'APRV, nu este ideal pentru pacientii foarte sedati.

Non ci sunt dati sull'uso dell'APRV nei perturbi neuromuscolari o nelle malattie polmonari ostruttive e il suo uso should be avoido in these popolazioni di patients.

Teoretic, o presiune intratoracica elevata e costante ar putea genera o elevata presiune dell'arteria polmonare e peggiorare gli shunt intracardiaci nei pacienti cu fisiologia di Eisenmenger.

È necesar un forte ragionamento clinico atunci când alegeți l'APRV cum ar fi modalitatea de ventilație față de o modalitate mai convențională de la CA.

Informații ulterioare în detalii despre diverse moduri de ventilație și asupra lor stabilire a acestora sunt disponibile în articolele despre fiecare modalitate specifică de ventilație.

Utilizarea ventilatorului

Setarea inițială a ventilatorului poate varia notevolmente a doua cauza a intubației și a scopului acestei revizuiri.

Cu toate acestea, este vorba de unele configurații de bază pentru cea mai mare parte a cazului.

La modalitatea de ventilație mai comună se folosește într-un pacient imediat intubat este la modul AC.

Modalitatea AC oferă un bun confort și un control ușor pentru câțiva parametri fisiologici mai importanți.

Si inizia con una FiO2 del 100% e si reduce guidati dalla pulsossimetria o dall'ABG, a seconda del caso.

È stato dimostrato che la ventilazione a basso volume corrente è protectora per i polmoni non solo nell'ARDS ma anche in altri tipi di malattie.

Iniziare il paziente con un basso volume corrente (da 6 a 8 mL/Kg di peso corporeo ideale) reduce l'incidenza di lesioni polmonari indotte dal ventilatore (VILI).

Utilizare sempre una strategie de protecție a polmonului, deoarece i volum marele mai ridicate nu prezintă mai multe avantaje și crește lo shear stress negli alveoli și pot induce lesioni polmonari.

L'RR initial deve essere confortevole per il paziente: 10-12 bpm sunt suficiente.

Un'avvertenza molto importante riguarda i pacienti cu grave acidosi metabolice.

Per questi pacienți, la ventilație al minut trebuie să corespundă cel puțin la ventilație pre-intubazione, deoarece în caz contrar acidosi peggiora e poate precipita complicații ca la arestul cardiac.

Il flusso deve essere avviato a un valore pari sau superior a 60 L/min per evitare l'autoPEEP

Iniziare cu una PEEP bassa di 5 cm H2O e aumentare in base alla tolleranza del pacient până la all'obiettivo di ossigenazione.

Prestare molta attenzione alla presiune arterială și al confortului pacientului.

È necesar să obțineți un ABG 30 minute după l'intubazione și modificarea parametrilor ventilatorului în baza rezultatelor dell'ABG.

Le pressioni di picco e di plateau devono essere controlate sul ventilatore per assicurarsi che non vi siano problemi di resistenza delle vie aeree o di pressione alveolare, al fine di prevent il danno polmonare indotto dal ventilatore.

Occorre prestare attenzione alle curve di volume sul display del ventilatore, deoarece una lettura che arată che la curva non torna a zero al moment dell'espirazione este indicativa pentru un'espirazione incompletă și dello sviluppo dell'auto-PEEP; occorre quindi apportare imediat delle correzioni al ventilatore.[7][8]

Rezolvarea problemelor ventilatorului

Con una buona comprensione dei concetti discuti, la gestione delle complicazioni del ventilatore și la rezolvarea problemelor ar trebui să devină o a doua natură.

Le corecții mai multe comuni da apportare alla ventilazione se referă la ipossiemia și l'ipercapnia sau l'iperventilazione:

Iposia: l'ossigenazione dipende dalla FiO2 e dalla PEEP (T alta e P alta per l'APRV).

Per correggere l'ipossia, l'aumento di uno di questi parametri ar trebui să crească l'ossigenazione.

Occorre prestare particolare attenzione ai posibilităților negative de aumento della PEEP, care poate cauza barotraumi și ipotensione.

L'aumento della FiO2 nu este esente da preocupări, deoarece una FiO2 elevata poate cauza danni ossidativi negli alveoli.

Un alt aspect important al gestionării conținutului de ossigen este definiția unui obiectiv de ossigenare.

În general, este puțin avantajoso menține la saturazione di ossigeno al di sopra del 92-94%, ad eccezione, ad example, dei casi di avvelenamento da monossido di carbonio.

Un calo improvviso della saturazione di ossigeno deve departe sospettare un malposizionamento del tubo, un'embolia polmonare, uno pneumotorace, un edema polmonare, un'atelettasia sau lo sviluppo di tappi di muco.

Ipercapnia: Pentru modificarea conținutului de CO2 în sânge este necesar să se modifice ventilația alveolară.

A tal fine, si può intervenire sul volume corrente o sulla frequenza respiratoria (T bassa e P bassa in APRV).

L'aumento della frequenza o del volume corrente, așa cum vine l'aumento di T low, crește la ventilație și reduce CO2.

È necessario prestare attenzione all'aumento della frequenza, deoarece aumenterà anche la cantitatea de spațiu morto și nu poate fi eficientă în volumul curent.

În timpul creșterii volumului o frecvenței, este necesar să se acorde o atenție deosebită asupra întregului volum, pentru a evita dezvoltarea auto-PEEP.

Ridicarea presiunii: Due pressioni sunt importante în sistem: quella di picco e quella di plateau.

La presiunea picului este o măsură de rezistență a vieții aerului și a conformității și cuprinde il tubo și l'albero bronșic.

Le pressioni di plateau reflectono the pressure alveolare and then the compliance polmonare.

Se verifică o creștere a presiunii picco-ului, il primește pasul pe care îl compilează este ceea ce faci o pauză de inspirație și controlează platoul.

Presiunea de picco elevată și presiunea de platou normală: rezistență a vieții aeree elevate și compliance normale

Cauză posibilă: (1) Tubo ET attorcigliato – La soluzione è di disincagliare il tubo; utilizeze un bite lock se il paziente morde il tubo, (2) Tappo di muco – La solution è di aspirare il paziente, (3) Broncospasmo – La solution è di somministrare broncodilatatori.

Picco elevato e plateau elevato: Problemi di compliance

Cauza posibilă include:

Intubazione del tronc principal: La soluția este ritrarre il tubo ET. Per la diagnostic, si troverà un pacient cu suoni respiratori unilaterali e un polmone controlaterale spento (polmone atelettatico).
Pneumotorace: la diagnostic sarà fatta ascoltando i suoni del respiro unilateralmente e trovando un polmone controlaterale iper-risonante. Nei pacienti intubati, il posizionamento di un tubo toracico è imperativo, deoarece la presiune positiva nu va face che peggiorare il pneumotorace.
Atelettasia: La gestione iniziale consiste în percussioni toraciche e manovre di reclutamento. Nei casi resistenti si poate ricorrere alla broncoscopia.
Edem polmonare: Diuresi, inotropi, PEEP elevata.
ARDS: utilizează un volum scăzut curent și o ventilație ad alta PEEP.

Iperinflația dinamică sau auto-PEEP: è un proces in cui parte dell'aria inspirata non viene espirata completamente alla fine del ciclo respiratorio.

L'accumulo di aria intrappolata aumenta le pressioni polmonari e cauza barotrauma e ipotensione.

Il pacient sarà dificil da ventilare.

Pentru prevenirea și soluționarea auto-PEEP, este necesar să acorde un tempo suficient affinché l'aria lasci i polmoni durante l'espirazione.

L'obiettivo nella gestione este cel di diminuare a raportului inspirator/espiratorio; ciò può essere obtinut diminuendo la frequenza respiratoria, diminuendo il volume corrente (un volume più elevato richiederà un tempo maggiore per lasciare i polmoni) e aumentando il flusso inspiratorio (se l'aria viene erogata rapidamente, il tempo inspiratorio è minore e il tempo espiratorio sarà più lung a orice frecvență respiratorie).

Lo stesso efect poate fi obținut utilizând o formă de pătrare pentru un flux de inspirație; ciò significa che possiamo impostare il ventilatore in modo che eroghi l'intero flusso dall'inizio alla fine dell'inspirazione.

Altre tecniche che possono essere messe in atto sono l'assicurazione di una sedazione adeguata per evitare l'iperventilazione del pacient e l'uso di broncodilatatori e steroidi per reduce l'ostruzione delle vie aeree.

Se l'auto-PEEP è grave e causa ipotensione, scollegare il pacient dal respirate e lasciare che tutta l'aria venga espirata può essere una misura salvavita.

Pentru o descriere completă a gestionării auto-PEEP, consultați articolul intitulat „Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)”.

Un alt problema comun riscontrato nei pacienti sottoposti a ventilazione meccanica este la dissincronia pacient-ventilatore, solitamente definita come “lotta contro il ventilatore”.

Tra le cause importanti vi sunt l'ipossia, l'autoPEEP, il mancato satisfaccimento delle richieste di ossigenazione o ventilazione del paziente, il dolore e il disagio.

După ce a fost exclusă cauzele importante come pneumotorace o atelettasia, occorre considerare il confort al pacientului și garantează o sedare și o analgezie adecvată.

Considerare posibilitatea de a schimba modul de ventilație, deoarece anumite persoane pot răspunde mai bine unei modalități de ventilație diverse.

È necessario prestare particolare attenzione alle impostazioni di ventilazione în următoarele circumstanțe:

La BPCO este un caz particolare, deoarece i polmoni della BPCO pur și simplu au o elevată conformitate, care cauzează o elevată tendenza all'ostruzione dinamica del flusso d'aria dovuta al collasso delle vie aeree e all'intrappolamento dell'aria, rendendo i pacienti. BPCO foarte inclini a dezvolta l'auto-PEEP. Strategia de ventilație preventivă cu un flux ridicat și o frecvență respiratorie scăzută poate ajuta la prevenirea auto-PEEP. Un altro aspetto importante da considerare nell'insufficienza respiratoria cronica ipercapnica (dovuta alla BPCO oa un'altra ragione) este che non è necessario correggere la CO2 per riportarla alla normalità, deoarece questi pacienti di solito au o compensazione metabolica pentru i loro problemi respiratori. Se un pacient vine ventilato la niveluri normale de CO2, il suo bicarbonato diminuisce e, quando vine estubato, va rapid in acidosi respiratoria perché i reni nu pot rispondere with the same speed dei polmoni and the CO2 torna al value of base, causando insufficienza respiratoria e reintubarea. Pentru evitarea acestui lucru, obiectivele de CO2 trebuie să fie determinate în bază al pH-ului și asupra liniei de bază anterior notă o calculată.
Asma: Come nel caso della BPCO, i pacienti cu asma sunt molto inclini all'intrappolamento d'aria, anche se la ragione è fisiopatologicamente diversa. Nell'asma, l'intrappolamento dell'aria è causato da infiammazione, broncospasmo e tappi di muco, non dal collasso delle vie aeree. Strategia de prevenire a auto-PEEP este similară cu cea utilizată în BPCO.
Edema polmonare cardiogeno: una PEEP elevata poate diminuire il ritorno venoso e contribue a resolvere l'edema polmonare, oltre a favorire la gittata cardiaca. La preocupazione deve essere quella di assicurarsi che il pacient sia adeguatamente diuretic prima di estubarlo, deoarece la rimozione della presiune positiva poate precipita un nou edema polmonare.
L'ARDS este un tip de edem polmonare non cardiogeno. È stato demonstrato che o strategie a polmoneului aperto cu PEEP elevata și bas volume current improve the mortalità.
L'embolia polmonare este o situație dificilă. Questi pazienti sunt molto precarico-dipendenti a causa dell'aumento acuto della pressione atriale destra. L'intubazione di questi pacienti aumenterà la presiune RA și ridurrà ulterior il return venoso, cu riscul de precipitare a șocului. Se non c'è modo di evitare l'intubazione, è necessario prestare attenzione alla pressione arteriosa e iniziare prontamente la somministrazione di vasopressori.
L'acidosi metabolica pură gravă este o problemă. Quando si intubano questi pazienti, occorre prestare molta attenzione alla loro ventilazione minuto pre-intubazione. Se questa ventilazione non vine fornita atunci când începe il suport meccanico, il pH si abbasserà ulterior, cu il risc di precipitare l'arresto cardiaco.

Referințe bibliografice

Metersky ML, Kalil AC. Managementul pneumoniei asociate ventilatorului: linii directoare. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Management of ventilator-associated pneumonia: Need for a personalized abordare. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Cunoștințele asistentelor de îngrijire critică, aderarea la și barierele față de pachetul de ventilator specific instituției. Am J Infect Control. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Hipoxemie acută care pune viața în pericol în timpul ventilației mecanice. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Editura StatPearls; Treasure Island (FL): 28 apr 2022. Control de asistență la ventilație. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recomandări din 2016 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-Acquired or Ventilator-Associated Pneumonia. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Articol gratuit PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Rezumatul dovezilor experimentale pentru ghidul de practică clinică. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Supliment_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Intervenții multidisciplinare și îmbunătățire continuă a calității pentru a reduce extubația neplanificată în unitățile de terapie intensivă pentru adulți: o experiență de 15 ani. Medicină (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [Articol gratuit PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testarea ventilatoarelor mecanice și a incubatoarelor pentru sugari în instituțiile medicale. Tehnol Health Care. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]