Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Управление ИВЛ: вентиляция пациента

By Криштиану Антонино On 24 февраля, 2023

Инвазивная механическая вентиляция часто используется у пациентов с острыми заболеваниями, которым требуется респираторная поддержка или защита дыхательных путей.

Аппарат ИВЛ позволяет поддерживать газообмен, в то время как другие методы лечения применяются для улучшения клинического состояния.

В этом мероприятии рассматриваются показания, противопоказания, ведение и возможные осложнения инвазивной искусственной вентиляции легких, а также подчеркивается важность межпрофессиональной команды в управлении уходом за пациентами, нуждающимися в искусственной вентиляции легких.

Потребность в искусственной вентиляции легких является одной из наиболее частых причин госпитализации в отделение интенсивной терапии.[1][2][3]

Носилки, подставки для позвоночника, аппараты искусственной вентиляции легких, эвакуационные кресла: продукция Spencer на двухместном стенде на EMERGENCY EXPO

Важно понимать некоторые основные термины, чтобы понимать механическую вентиляцию легких.

Вентиляция: Обмен воздуха между легкими и воздухом (окружающим или подаваемым вентилятором), другими словами, это процесс перемещения воздуха в легкие и из легких.

Его наиболее важным эффектом является удаление углекислого газа (CO2) из организма, а не увеличение содержания кислорода в крови.

В клинических условиях вентиляция измеряется как минутная вентиляция, вычисляемая как частота дыхания (ЧД), умноженная на дыхательный объем (Vt).

У пациента на ИВЛ содержание СО2 в крови можно изменить, изменив дыхательный объем или частоту дыхания.

Оксигенация: Вмешательства, которые обеспечивают увеличение доставки кислорода в легкие и, следовательно, в кровообращение.

У пациентов с механической вентиляцией это может быть достигнуто за счет увеличения доли вдыхаемого кислорода (FiO 2%) или положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).

ПИПП: Положительное давление, остающееся в дыхательных путях в конце дыхательного цикла (конец выдоха), больше, чем атмосферное давление у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Полное описание использования ПДКВ см. в статье «Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)» в библиографических ссылках в конце этой статьи.

Дыхательный объем: объем воздуха, входящего и выходящего из легких при каждом дыхательном цикле.

ФиО2: Процентное содержание кислорода в воздушной смеси, подаваемой пациенту.

Поток: Скорость в литрах в минуту, с которой вентилятор осуществляет вдохи.

Юридические вопросы: Изменение объема, деленное на изменение давления. В физиологии дыхания полная податливость представляет собой смесь податливости легких и грудной клетки, поскольку у пациента эти два фактора не могут быть разделены.

Поскольку искусственная вентиляция легких позволяет врачу изменять вентиляцию и оксигенацию пациента, она играет важную роль при острой гипоксической и гиперкапнической дыхательной недостаточности и тяжелом ацидозе или метаболическом алкалозе.[4][5]

Физиология ИВЛ

Механическая вентиляция оказывает несколько эффектов на механику легких.

Нормальная физиология дыхания функционирует как система отрицательного давления.

Когда диафрагма опускается во время вдоха, в плевральной полости создается отрицательное давление, которое, в свою очередь, создает отрицательное давление в дыхательных путях, втягивающих воздух в легкие.

Это же внутригрудное отрицательное давление снижает давление в правом предсердии (ПП) и вызывает всасывающий эффект на нижнюю полую вену (НПВ), увеличивая венозный возврат.

Применение вентиляции с положительным давлением изменяет эту физиологию.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, передается в верхние дыхательные пути и, в конечном счете, в альвеолы; это, в свою очередь, передается в альвеолярное пространство и грудную полость, создавая положительное давление (или, по крайней мере, более низкое отрицательное давление) в плевральной полости.

Увеличение давления в правом предсердии и снижение венозного возврата приводят к уменьшению преднагрузки.

Это имеет двойной эффект снижения сердечного выброса: меньше крови в правом желудочке означает, что меньше крови достигает левого желудочка, и меньше крови может быть откачано, уменьшая сердечный выброс.

Более низкая преднагрузка означает, что сердце работает в менее эффективной точке на кривой ускорения, производя менее эффективную работу и еще больше снижая сердечный выброс, что приведет к падению среднего артериального давления (САД), если нет компенсаторной реакции за счет увеличения системное сосудистое сопротивление (СССР).

Это очень важное соображение для пациентов, у которых может быть невозможно повысить УВО, например, у пациентов с дистрибутивным шоком (септическим, нейрогенным или анафилактическим).

С другой стороны, искусственная вентиляция легких с положительным давлением может значительно снизить работу дыхания.

Это, в свою очередь, уменьшает приток крови к дыхательным мышцам и перераспределяет ее к наиболее важным органам.

Сокращение работы дыхательных мышц также снижает выработку СО2 и лактата этими мышцами, способствуя уменьшению ацидоза.

Влияние ИВЛ с положительным давлением на венозный возврат может быть полезным у пациентов с кардиогенным отеком легких.

У этих пациентов с объемной перегрузкой уменьшение венозного возврата непосредственно уменьшит величину развивающегося отека легких, уменьшая правосторонний сердечный выброс.

В то же время уменьшение венозного возврата может уменьшить перерастяжение левого желудочка, поместив его в более выгодную точку на кривой Франка-Старлинга и, возможно, улучшив сердечный выброс.

Надлежащее управление ИВЛ также требует понимания легочного давления и растяжимости легких.

Нормальная растяжимость легких составляет около 100 мл/см водного столба.

Это означает, что в нормальном легком введение 500 мл воздуха при вентиляции с положительным давлением повысит альвеолярное давление на 5 см H2O.

И наоборот, введение положительного давления 5 см H2O вызовет увеличение объема легких на 500 мл.

При работе с аномальными легкими растяжимость может быть намного выше или намного ниже.

Любое заболевание, разрушающее легочную паренхиму, такое как эмфизема, повышает растяжимость, в то время как любое заболевание, приводящее к ригидности легких (ОРЗ, пневмония, отек легких, легочный фиброз) будут снижать растяжимость легких.

Проблема с ригидными легкими заключается в том, что небольшое увеличение объема может привести к значительному увеличению давления и вызвать баротравму.

Это создает проблемы у пациентов с гиперкапнией или ацидозом, поскольку для устранения этих проблем может потребоваться увеличение минутной вентиляции.

Повышение частоты дыхания может справиться с этим увеличением минутной вентиляции, но если это невозможно, увеличение дыхательного объема может увеличить давление плато и создать баротравму.

При механической вентиляции пациента необходимо помнить о двух важных давлениях в системе:

Пиковое давление — это давление, достигаемое во время вдоха, когда воздух проталкивается в легкие, и является мерой сопротивления дыхательных путей.
Давление плато — это статическое давление, достигаемое в конце полного вдоха. Чтобы измерить давление плато, необходимо сделать инспираторную паузу на аппарате ИВЛ, чтобы давление в системе выровнялось. Давление плато является мерой альвеолярного давления и податливости легких. Нормальное давление плато составляет менее 30 см вод. ст., в то время как более высокое давление может вызвать баротравму.

Показания к ИВЛ

Наиболее частыми показаниями к интубации и ИВЛ являются случаи острой дыхательной недостаточности, гипоксической или гиперкапнической.

Другими важными показаниями являются снижение уровня сознания с неспособностью защитить дыхательные пути, респираторный дистресс-синдром при неудачной неинвазивной вентиляции с положительным давлением, случаи массивного кровохарканья, тяжелый ангионевротический отек или любые случаи нарушения дыхательных путей, такие как ожоги дыхательных путей, остановка сердца и шок.

Общими показаниями к ИВЛ являются операции и нервно-мышечные расстройства.

Противопоказания

Прямых противопоказаний к искусственной вентиляции легких нет, поскольку она является мерой по спасению жизни тяжелобольного пациента, и всем пациентам должна быть предоставлена возможность воспользоваться ею в случае необходимости.

Единственным абсолютным противопоказанием к искусственной вентиляции легких является то, что она противоречит заявленному пациентом стремлению к искусственным мерам жизнеобеспечения.

Единственным относительным противопоказанием является доступность неинвазивной вентиляции и ожидается, что ее использование устранит потребность в искусственной вентиляции легких.

Ее следует начинать в первую очередь, так как она вызывает меньше осложнений, чем искусственная вентиляция легких.

Необходимо предпринять ряд шагов, чтобы начать искусственную вентиляцию легких.

Необходимо проверить правильность размещения эндотрахеальной трубки.

Это можно сделать с помощью капнографии в конце выдоха или с помощью комбинации клинических и рентгенологических данных.

Необходимо обеспечить адекватную сердечно-сосудистую поддержку жидкостями или вазопрессорами, как указано в каждом конкретном случае.

Обеспечьте адекватную седацию и обезболивание.

Пластиковая трубка в горле пациента болезненна и неудобна, и если пациент беспокоен или борется с трубкой или вентиляцией, ему будет намного сложнее контролировать различные параметры вентиляции и оксигенации.

Режимы вентиляции

После интубации пациента и его подключения к аппарату ИВЛ настало время выбрать, какой режим вентиляции использовать.

Для того, чтобы делать это последовательно на благо пациента, необходимо понять несколько принципов.

Как упоминалось ранее, податливость — это изменение объема, деленное на изменение давления.

При механической вентиляции пациента можно выбрать, как вентилятор будет осуществлять дыхание.

Вентилятор может быть настроен на подачу заданного объема или заданного давления, и врач должен решить, что наиболее полезно для пациента.

При выборе подачи вентилятора мы выбираем, какая переменная будет зависимой, а какая независимой в уравнении податливости легких.

Если мы решим запустить пациента на вентиляцию с регулируемым объемом, аппарат ИВЛ всегда будет подавать один и тот же объем (независимая переменная), в то время как создаваемое давление будет зависеть от комплайнса.

Если комплаентность неудовлетворительна, давление будет высоким и может возникнуть баротравма.

С другой стороны, если мы решим перевести пациента на вентиляцию с контролируемым давлением, аппарат ИВЛ всегда будет обеспечивать одинаковое давление во время дыхательного цикла.

Однако дыхательный объем будет зависеть от податливости легких, и в случаях частого изменения податливости (например, при астме) дыхательный объем будет недостоверным и может вызвать гиперкапнию или гипервентиляцию.

После выбора режима доставки дыхания (по давлению или по объему) врач должен решить, какой режим вентиляции использовать.

Это означает выбор того, будет ли вентилятор поддерживать все вдохи пациента, некоторые вдохи пациента или ни одного, и будет ли вентилятор подавать вдохи, даже если пациент не дышит самостоятельно.

Другими параметрами, которые следует учитывать, являются скорость доставки дыхания (поток), форма волны потока (форма волны с замедлением имитирует физиологическое дыхание и более удобна для пациента, в то время как прямоугольные формы волны, при которых поток доставляется с максимальной скоростью во время вдоха, более неудобны для пациента, но обеспечивают более быстрое время вдоха) и скорость, с которой осуществляется дыхание.

Все эти параметры должны быть отрегулированы для обеспечения комфорта пациента, желаемых газов крови и предотвращения захвата воздуха.

Существует несколько режимов вентиляции, которые минимально отличаются друг от друга. В этом обзоре мы сосредоточимся на наиболее распространенных режимах вентиляции и их клиническом использовании.

Режимы вентиляции включают вспомогательное управление (AC), поддержку давлением (PS), синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (SIMV) и вентиляцию с понижением давления в дыхательных путях (APRV).

Вспомогательная вентиляция (AC)

Вспомогательное управление — это когда вентилятор помогает пациенту, обеспечивая поддержку при каждом вдохе, который делает пациент (это вспомогательная часть), в то время как вентилятор контролирует частоту дыхания, если она падает ниже установленной частоты (управляющая часть).

При вспомогательном управлении, если частота установлена на 12, а пациент дышит на 18, вентилятор будет поддерживать 18 вдохов, но если частота упадет до 8, вентилятор возьмет на себя управление частотой дыхания и сделает 12 вдохов. в минуту.

При вспомогательной вентиляции вдохи могут выполняться либо с объемом, либо с давлением.

Это называется вентиляцией с контролем по объему или вентиляцией с контролем по давлению.

Для простоты и понимания того, что, поскольку вентиляция обычно является более важным вопросом, чем давление, а управление объемом чаще используется, чем управление давлением, в оставшейся части этого обзора мы будем использовать термин «управление объемом» взаимозаменяемо, говоря о вспомогательном контроле.

Вспомогательное управление (управление громкостью) является предпочтительным режимом, используемым в большинстве отделений интенсивной терапии в Соединенных Штатах, поскольку оно простое в использовании.

В аппарате ИВЛ можно легко настроить четыре параметра (частота дыхания, дыхательный объем, FiO2 и ПДКВ). Объем, подаваемый вентилятором при каждом вдохе при вспомогательном управлении, всегда будет одинаковым, независимо от вдоха, инициированного пациентом или вентилятором, и комплаентного, пикового или плато давления в легких.

Каждый вдох может быть рассчитан по времени (если частота дыхания пациента ниже, чем настройка вентилятора, аппарат будет производить вдохи через заданный интервал) или инициирован пациентом, если пациент инициирует вдох самостоятельно.

Это делает вспомогательное управление очень удобным режимом для пациента, так как все его усилия будут дополнены аппаратом ИВЛ.

После внесения изменений в аппарат ИВЛ или после перевода пациента на искусственную вентиляцию легких следует тщательно проверить газы артериальной крови и следить за насыщением кислородом на мониторе, чтобы определить, нужно ли вносить какие-либо дальнейшие изменения в аппарат ИВЛ.

Преимуществами режима АС являются повышенный комфорт, легкая коррекция респираторного ацидоза/алкалоза и низкая работа дыхания для пациента.

К недостаткам можно отнести тот факт, что, поскольку это объемно-циклический режим, давление нельзя контролировать напрямую, что может вызвать баротравму, у пациента может развиться гипервентиляция с задержкой дыхания, аутоПДКВ и респираторный алкалоз.

Полное описание вспомогательного управления см. в статье «Вентиляция, вспомогательное управление» [6] в разделе «Библиографические ссылки» в конце этой статьи.

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV)

SIMV является еще одним часто используемым методом вентиляции, хотя его использование вышло из употребления из-за менее надежных дыхательных объемов и отсутствия лучших результатов, чем AC.

«Синхронизированный» означает, что вентилятор адаптирует подачу своего дыхания к усилиям пациента. «Прерывистый» означает, что не все вдохи обязательно поддерживаются, а «принудительная вентиляция» означает, что, как и в случае СА, выбирается заранее заданная частота, и аппарат ИВЛ осуществляет эти принудительные вдохи каждую минуту независимо от дыхательных усилий пациента.

Принудительные вдохи могут быть вызваны пациентом или временем, если ЧД пациента медленнее, чем ЧД аппарата ИВЛ (как в случае СА).

Отличие от переменного тока заключается в том, что в режиме SIMV аппарат ИВЛ будет осуществлять только те вдохи, на которые установлена частота; любые вдохи, сделанные пациентом выше этой частоты, не получат дыхательного объема или полной прессорной поддержки.

Это означает, что для каждого вдоха, сделанного пациентом выше установленного ЧДД, дыхательный объем, доставляемый пациентом, будет зависеть исключительно от растяжимости легких пациента и усилий.

Это было предложено в качестве метода «тренировки» диафрагмы, чтобы поддерживать мышечный тонус и быстрее отучать пациентов от аппарата ИВЛ.

Однако многочисленные исследования не показали преимуществ SIMV. Кроме того, SIMV создает большую дыхательную работу, чем AC, что оказывает негативное влияние на результаты и вызывает дыхательную усталость.

Общее эмпирическое правило заключается в том, что пациент будет отсоединен от аппарата ИВЛ, когда он или она будет к этому готов, и никакой конкретный режим вентиляции не ускорит его.

В то же время лучше всего обеспечить пациенту как можно более комфортные условия, и SIMV может быть не лучшим способом для достижения этой цели.

Вентиляция с поддержкой давлением (PSV)

PSV — это режим вентиляции, полностью основанный на вдохах, активируемых пациентом.

Как следует из названия, это режим вентиляции с управлением по давлению.

В этом режиме все вдохи инициируются пациентом, поскольку у аппарата ИВЛ нет резервной частоты, поэтому каждый вдох должен инициироваться пациентом. В этом режиме аппарат ИВЛ переключается с одного давления на другое (ПДКВ и поддерживающее давление).

ПДКВ — это давление, остающееся в конце выдоха, а поддержка давлением — это давление выше ПДКВ, которое вентилятор будет подавать во время каждого вдоха для поддержания вентиляции.

Это означает, что если пациент находится в PSV 10/5, он получит 5 см H2O PEEP, а во время вдоха он получит 15 см H2O поддержки (на 10 PS выше PEEP).

Поскольку резервной частоты нет, этот режим нельзя использовать у пациентов с потерей сознания, шоком или остановкой сердца.

Текущие объемы зависят исключительно от физической нагрузки пациента и растяжимости легких.

PSV часто используется для отлучения от аппарата ИВЛ, поскольку он просто увеличивает дыхательные усилия пациента, не обеспечивая заданного дыхательного объема или частоты дыхания.

Основным недостатком ПСВ является ненадежность дыхательного объема, что может привести к задержке СО2 и ацидозу, а также высокая работа дыхания, которая может привести к дыхательной усталости.

Для решения этой проблемы был создан новый алгоритм PSV, названный вентиляцией с поддержкой объема (VSV).

VSV — это режим, аналогичный PSV, но в этом режиме текущая громкость используется в качестве контроля обратной связи, поскольку прессорная поддержка, предоставляемая пациенту, постоянно регулируется в соответствии с текущим объемом. В этом случае, если дыхательный объем уменьшается, аппарат ИВЛ увеличивает давление для уменьшения дыхательного объема, в то время как, если дыхательный объем увеличивается, давление для поддержания давления уменьшается, чтобы поддерживать дыхательный объем близким к желаемой минутной вентиляции.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что использование VSV может сократить время вспомогательной вентиляции, общее время отлучения от груди и общее время Т-образного соединения, а также уменьшить потребность в седации.

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV)

Как следует из названия, в режиме APRV аппарат ИВЛ обеспечивает постоянное высокое давление в дыхательных путях, что обеспечивает оксигенацию, а вентиляция осуществляется путем сброса этого давления.

Похожие сообщения

Капнография в респираторной практике: зачем нужен…

24 Марта, 2023

Как выбрать и использовать пульсоксиметр?

21 Марта, 2023

Медицинское оборудование: как читать показания монитора основных показателей жизнедеятельности

18 Марта, 2023

Вентиляторы, все, что вам нужно знать: разница между…

18 Марта, 2023

Этот режим недавно приобрел популярность в качестве альтернативы для пациентов с ОРДС, которым трудно обеспечить оксигенацию, у которых другие режимы вентиляции не достигают своих целей.

APRV был описан как постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) с прерывистой фазой выпуска.

Это означает, что вентилятор постоянно создает высокое давление (P high) в течение заданного периода времени (T high), а затем сбрасывает его, обычно возвращаясь к нулю (P low) на гораздо более короткий период времени (T low).

Идея, лежащая в основе этого, заключается в том, что во время T high (охватывающего 80-95% цикла) происходит постоянное рекрутирование альвеол, что улучшает оксигенацию, поскольку время поддержания высокого давления намного больше, чем при других типах вентиляции (стратегия открытого легкого). ).

Это уменьшает повторяющееся раздувание и сдувание легких, которое происходит при других режимах вентиляции, предотвращая повреждение легких, вызванное вентилятором.

В течение этого периода (T high) пациент может свободно дышать спонтанно (что делает его или ее комфортным), но будет тянуть низкий дыхательный объем, потому что выдох при таком давлении затруднен. Затем, когда достигается Т выс, давление в аппарате ИВЛ падает до Р низ (обычно до нуля).

Затем воздух выталкивается из дыхательных путей, обеспечивая пассивный выдох до тех пор, пока не будет достигнуто значение T low, после чего аппарат ИВЛ сделает еще один вдох.

Чтобы предотвратить коллапс дыхательных путей в этот период, на короткое время устанавливается низкий T, обычно около 0.4-0.8 секунды.

В этом случае, когда давление вентилятора установлено на ноль, эластическая отдача легких выталкивает воздух наружу, но времени недостаточно, чтобы весь воздух вышел из легких, поэтому альвеолярное давление и давление в дыхательных путях не достигают нуля. и коллапса дыхательных путей не происходит.

Это время обычно устанавливается таким образом, чтобы низкий T заканчивался, когда поток выдоха падает до 50% от начального потока.

Вентиляция в минуту, таким образом, будет зависеть от T low и дыхательного объема пациента во время T high.

Показания к применению АПВ:

ОРДС трудно оксигенировать с помощью переменного тока
Острое повреждение легких
Послеоперационный ателектаз.

Преимущества АПВ:

APRV — хороший метод защитной вентиляции легких.

Возможность установки высокого P означает, что оператор может контролировать давление плато, что может значительно снизить частоту возникновения баротравмы.

Когда пациент начинает свои дыхательные усилия, газораспределение улучшается из-за лучшего соответствия V/Q.

Постоянное высокое давление означает повышенный рекрутмент (стратегия открытых легких).

APRV может улучшить оксигенацию у пациентов с ОРДС, которым трудно оксигенировать с помощью AC.

APRV может снизить потребность в седативных препаратах и миорелаксантах, поскольку пациент может чувствовать себя более комфортно по сравнению с другими методами.

Недостатки и противопоказания:

Поскольку спонтанное дыхание является важным аспектом APRV, он не идеален для пациентов, находящихся под сильной седацией.

Нет данных об использовании APRV при нервно-мышечных расстройствах или обструктивных заболеваниях легких, и его следует избегать у этих групп пациентов.

Теоретически постоянное высокое внутригрудное давление может привести к повышенному давлению в легочной артерии и ухудшению внутрисердечных шунтов у пациентов с физиологией Эйзенменгера.

Необходимо серьезное клиническое обоснование при выборе APRV в качестве режима вентиляции вместо более традиционных режимов, таких как AC.

Дополнительную информацию о различных режимах вентиляции и их настройке можно найти в статьях, посвященных каждому конкретному режиму вентиляции.

Использование вентилятора

Первоначальная настройка аппарата ИВЛ может сильно различаться в зависимости от причины интубации и цели данного обзора.

Однако для большинства случаев существуют некоторые базовые настройки.

Наиболее распространенным режимом ИВЛ для недавно интубированных пациентов является режим переменного тока.

Режим переменного тока обеспечивает комфорт и простоту управления некоторыми наиболее важными физиологическими параметрами.

Он начинается с FiO2, равного 100 %, и снижается по показаниям пульсоксиметрии или ABG, в зависимости от ситуации.

Было показано, что вентиляция с низким дыхательным объемом защищает легкие не только при ОРДС, но и при других типах заболеваний.

Начиная с пациента с низким дыхательным объемом (от 6 до 8 мл/кг идеальной массы тела), снижается частота вентилятор-индуцированного повреждения легких (VILI).

Всегда используйте стратегию защиты легких, так как более высокие дыхательные объемы малоэффективны и увеличивают напряжение сдвига в альвеолах и могут вызвать повреждение легких.

Начальная ЧД должна быть комфортной для пациента: достаточно 10-12 уд/мин.

Очень важное предостережение касается пациентов с тяжелым метаболическим ацидозом.

Для этих пациентов вентиляция в минуту должна, по крайней мере, соответствовать вентиляции перед интубацией, так как в противном случае ацидоз усугубится и может спровоцировать такие осложнения, как остановка сердца.

Поток следует начинать со скорости 60 л/мин или выше, чтобы избежать аутоПДКВ.

Начните с низкого ПДКВ 5 см вод. ст. и увеличивайте его в зависимости от толерантности пациента к целевому уровню оксигенации.

Обратите особое внимание на артериальное давление и комфорт пациента.

Через 30 минут после интубации следует получить ABG, и настройки вентилятора должны быть скорректированы в соответствии с результатами ABG.

Следует проверить пиковое давление и давление плато на аппарате ИВЛ, чтобы убедиться в отсутствии проблем с сопротивлением дыхательных путей или альвеолярным давлением, чтобы предотвратить повреждение легких, вызванное вентилятором.

Следует обратить внимание на кривые объема на дисплее аппарата ИВЛ, поскольку показания, показывающие, что кривая не возвращается к нулю при выдохе, указывают на неполный выдох и развитие ауто-ПДКВ; поэтому следует немедленно внести исправления в аппарат ИВЛ.[7][8]

Поиск и устранение неисправностей вентилятора

При хорошем понимании обсуждаемых концепций управление осложнениями ИВЛ и поиск и устранение неисправностей должны стать второй натурой.

Наиболее распространенные поправки к вентиляции включают гипоксемию и гиперкапнию или гипервентиляцию:

Гипоксия: оксигенация зависит от FiO2 и PEEP (высокий T и высокий P для APRV).

Чтобы скорректировать гипоксию, увеличение любого из этих параметров должно увеличить оксигенацию.

Особое внимание следует обратить на возможные побочные эффекты повышения ПДКВ, которые могут вызвать баротравму и гипотензию.

Повышение FiO2 вызывает опасения, поскольку повышенное содержание FiO2 может вызвать окислительное повреждение альвеол.

Еще одним важным аспектом управления содержанием кислорода является постановка цели оксигенации.

В общем, мало пользы от поддержания сатурации кислорода выше 92-94%, за исключением, например, случаев отравления угарным газом.

Внезапное падение сатурации кислорода должно вызвать подозрение на неправильное расположение трубки, легочную эмболию, пневмоторакс, отек легких, ателектаз или образование слизистых пробок.

Гиперкапния: Чтобы изменить содержание СО2 в крови, необходимо модифицировать альвеолярную вентиляцию.

Это можно сделать, изменив дыхательный объем или частоту дыхания (низкий T и низкий P при APRV).

Увеличение частоты дыхания или дыхательного объема, а также увеличение T low увеличивает вентиляцию и снижает уровень CO2.

Следует соблюдать осторожность при увеличении частоты, так как это также увеличит объем мертвого пространства и может быть не таким эффективным, как дыхательный объем.

При увеличении объема или частоты особое внимание следует уделять петле поток-объем, чтобы избежать развития ауто-ПДКВ.

Высокие давления: В системе важны два давления: пиковое давление и давление плато.

Пиковое давление является мерой сопротивления и растяжимости дыхательных путей и включает трубку и бронхиальное дерево.

Давление плато отражает альвеолярное давление и, следовательно, растяжимость легких.

Если наблюдается повышение пикового давления, первым делом следует сделать инспираторную паузу и проверить плато.

Высокое пиковое давление и нормальное давление плато: высокое сопротивление дыхательных путей и нормальная растяжимость

Возможные причины: (1) Перекручена трубка ЭТ. Решение состоит в том, чтобы раскрутить трубку; используйте блокировку прикуса, если пациент кусает трубку, (2) слизистая пробка — решение заключается в аспирации пациента, (3) бронхоспазм — решение заключается в введении бронходилататоров.

Высокий пик и высокое плато: проблемы соответствия

Возможные причины:

Интубация основного ствола. Решение состоит в отводе эндотрахеальной трубки. Для диагностики вы обнаружите пациента с односторонними звуками дыхания и выпадением контралатерального легкого (ателектатическое легкое).
Пневмоторакс: Диагноз ставится при одностороннем прослушивании дыхательных шумов и обнаружении контралатерального гиперрезонансного легкого. У интубированных пациентов установка плевральной дренажной трубки обязательна, так как положительное давление только усилит пневмоторакс.
Ателектаз: начальное лечение состоит из перкуссии грудной клетки и рекрутментных маневров. Бронхоскопия может использоваться в резистентных случаях.
Отек легких: диурез, инотропы, повышенное ПДКВ.
ОРДС: Используйте низкий дыхательный объем и вентиляцию с высоким ПДКВ.
Динамическая гиперинфляция или ауто-PEEP: это процесс, при котором часть вдыхаемого воздуха не выдыхается полностью в конце дыхательного цикла.
Накопление захваченного воздуха увеличивает давление в легких и вызывает баротравму и гипотензию.
Пациенту будет трудно вентилировать.
Для предотвращения и устранения самостоятельного ПДКВ необходимо предоставить достаточное время для выхода воздуха из легких во время выдоха.

Цель управления состоит в том, чтобы уменьшить соотношение вдох/выдох; это может быть достигнуто за счет уменьшения частоты дыхания, уменьшения дыхательного объема (более высокий объем потребует больше времени, чтобы покинуть легкие) и увеличения потока вдоха (если воздух доставляется быстро, время вдоха короче, а время выдоха будет меньше). дольше при любой частоте дыхания).

Того же эффекта можно добиться, используя прямоугольную форму волны для инспираторного потока; это означает, что мы можем настроить вентилятор на доставку всего потока от начала до конца вдоха.

Другие методы, которые могут быть применены, включают обеспечение адекватной седации для предотвращения гипервентиляции пациента и использование бронходилататоров и стероидов для уменьшения обструкции дыхательных путей.

Если ауто-PEEP является тяжелым и вызывает гипотензию, отключение пациента от аппарата ИВЛ и выдыхание всего воздуха может быть мерой по спасению жизни.

Полное описание управления ауто-ПДКВ см. в статье «Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)».

Еще одна распространенная проблема, с которой сталкиваются пациенты, подвергающиеся искусственной вентиляции легких, — это диссинхрония между пациентом и вентилятором, обычно называемая «борьбой вентилятора».

Важные причины включают гипоксию, самостоятельное ПДКВ, несоблюдение требований пациента к оксигенации или вентиляции, боль и дискомфорт.

После исключения важных причин, таких как пневмоторакс или ателектаз, подумайте о комфорте пациента и обеспечьте адекватную седацию и обезболивание.

Рассмотрите возможность изменения режима вентиляции, так как некоторые пациенты могут лучше реагировать на разные режимы вентиляции.

Особое внимание следует уделить настройкам вентиляции в следующих случаях:

ХОБЛ представляет собой особый случай, поскольку чистые легкие при ХОБЛ имеют высокую растяжимость, что вызывает высокую тенденцию к динамической обструкции дыхательных путей из-за коллапса дыхательных путей и захвата воздуха, что делает пациентов с ХОБЛ очень склонными к развитию ауто-PEEP. Использование стратегии превентивной вентиляции с высоким потоком и низкой частотой дыхания может помочь предотвратить собственный ПДКВ. Еще один важный аспект, который следует учитывать при хронической гиперкапнической дыхательной недостаточности (вследствие ХОБЛ или по другой причине), заключается в том, что нет необходимости корректировать СО2, чтобы привести его в норму, поскольку у таких пациентов обычно наблюдается метаболическая компенсация респираторных проблем. Если пациент вентилируется до нормального уровня СО2, его бикарбонат снижается, и при экстубации у него быстро развивается респираторный ацидоз, поскольку почки не могут реагировать так же быстро, как легкие, и СО2 возвращается к исходному уровню, вызывая дыхательную недостаточность и повторную интубацию. Чтобы избежать этого, целевые значения CO2 должны определяться на основе pH и ранее известного или рассчитанного базового уровня.
Астма: Как и при ХОБЛ, пациенты с астмой очень склонны к задержке воздуха, хотя причина этого патофизиологическая иная. При астме задержание воздуха вызвано воспалением, бронхоспазмом и слизистыми пробками, а не коллапсом дыхательных путей. Стратегия предотвращения собственного PEEP аналогична стратегии, используемой при ХОБЛ.
Кардиогенный отек легких: повышенное ПДКВ может уменьшить венозный возврат и помочь устранить отек легких, а также повысить сердечный выброс. Перед экстубацией необходимо убедиться, что пациенту назначен адекватный диуретик, так как устранение положительного давления может спровоцировать новый отек легких.
ОРДС — разновидность некардиогенного отека легких. Было показано, что стратегия открытых легких с высоким ПДКВ и низким дыхательным объемом снижает смертность.
Легочная эмболия — сложная ситуация. Эти пациенты сильно зависят от преднагрузки из-за резкого повышения давления в правом предсердии. Интубация этих пациентов повысит давление в правом предсердии и еще больше уменьшит венозный возврат с риском развития шока. Если нет возможности избежать интубации, следует обратить внимание на артериальное давление и незамедлительно начать введение вазопрессоров.
Тяжелый чистый метаболический ацидоз представляет собой проблему. При интубации этих пациентов особое внимание следует уделять минутной вентиляции перед интубацией. Если эта вентиляция не будет обеспечена при включении механической поддержки, pH еще больше упадет, что может спровоцировать остановку сердца.

Библиографические ссылки

Метерский МЛ, Калил АЦ. Ведение вентилятор-ассоциированной пневмонии: рекомендации. Клин Грудь Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Вентилятор-ассоциированная пневмония и события в педиатрической интенсивной терапии: исследование в одном центре. Педиатр Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Вандана Калвадже Э., Релло Дж. Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии: необходимость индивидуального подхода. Эксперт Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
Янссон М.М., Сырьяля Х.П., Талман К., Мериляйнен М.Х., Ала-Кокко Т.И. Знания медсестер интенсивной терапии, приверженность им и препятствия на пути к комплекту вентиляторов для конкретного учреждения. Am J Инфекционный контроль. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Пираино Т., Фан Э. Острая опасная для жизни гипоксемия во время искусственной вентиляции легких. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Мора Карпио А.Л., Мора Д.И. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 28 апреля 2022 г. Управление вспомогательной вентиляцией. [PubMed]
Кумар С.Т., Яссин А., Бхоумик Т., Диксит Д. Рекомендации из Руководства по ведению взрослых с внутрибольничной пневмонией или пневмонией, связанной с ИВЛ, 2016 г. П. Т. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
Дель Сорбо Л., Голигер Э.К., Маколи Д.Ф., Рубенфельд Г.Д., Брошар Л.Дж., Гаттинони Л., Слуцкий А.С., Фан Э. Механическая вентиляция у взрослых с острым респираторным дистресс-синдромом. Краткое изложение экспериментальных данных для руководства по клинической практике. Энн Ам Торак Соц. 2017 Oct;14(Дополнение_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Междисциплинарные вмешательства и постоянное улучшение качества для уменьшения незапланированной экстубации в отделениях интенсивной терапии для взрослых: 15-летний опыт. Медицина (Балтимор). 2017 Jul;96(27):e6877. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
Бадневич А., Гурбета Л., Хименес Э.Р., Яданза Э. Испытания аппаратов искусственной вентиляции легких и инкубаторов для новорожденных в медицинских учреждениях. Технол Здоровье. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]

Источник

NIH