Пневмоторакс и гемоторакс: травма грудной полости и ее последствия
Пневмоторакс и гемоторакс представляют собой скопление аномального материала (соответственно воздуха и крови) в грудной (грудной) полости, в пространстве, обычно занимаемом тканью легких.
Они являются частыми осложнениями тупой или проникающей травмы грудной клетки.
В этом разделе будут рассмотрены типы, причины и базовое лечение пневмоторакса и гемоторакса на уровне ЕМТ.
Пневмоторакс
Пневмоторакс имеет три уникальных проявления; простой, открытый и напряженный.
Каждый из них включает приток воздуха в нормально закрытую грудную полость, что приводит к снижению способности пораженного легкого расширяться.
Три подтипа имеют уникальные элементы презентации, управления и ожидаемого результата.
ПРОСТОЙ ПНЕВМОТОРАКС:
Возникает, когда отверстие в висцеральной плевре позволяет воздуху выйти из легкого и собраться в плевральной полости, т. е. отверстие в слизистой оболочке легкого.
Отверстия в плевре обычно возникают вторично после перелома ребра, который непосредственно разрывает плевру, или при разрыве пузыря у пациента с эмфиземой.
ПОСЕТИТЕ СТЕНДЫ SPENCER НА EMERGENCY EXPO
«Синдром бумажного пакета»:
Тупая травма, возникающая, когда пациент задерживает дыхание на полном вдохе, также может «лопнуть» плевру, как воздушный шар, когда альвеолярное давление превышает то, что может содержать плевра, т. е. разрыв альвеолярного отростка.
Лечение простого пневмоторакса обычно требует подачи кислорода только через неребризер со скоростью от 12 до 15 литров в минуту, поскольку у пациентов наблюдается лишь незначительная одышка.
Для исключения других осложнений травмы следует обеспечить внутривенный доступ, установить пациентам кардиомониторы, пульсоксиметрию и, в редких случаях, когда необходима вентиляция с положительным давлением, мониторинг СО2 в конце выдоха.
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС:
Возникает, когда отверстие в грудной стенке и плевре позволяет воздуху скапливаться в плевральной полости, обычно отверстие больше пятицентовой монеты.
Эти раны почти исключительно вторичны по отношению к проникающим травмам и часто называются «сосательными ранами грудной клетки» из-за звуков, которые они издают, когда кровь, выходящая из кровотока, смешивается с воздухом, втягиваемым в рану, когда пациент вдыхает.
Эти раны имеют высокую скорость конверсии в напряженный пневмоторакс и/или гемоторакс.
Гемостаз может оказаться невозможным из-за невозможности оказать давление на внутреннюю поверхность раны.
Это часто приводит к симптомам кровоизлияния от легкой до тяжелой степени в дополнение к ожидаемым симптомам плохой вентиляции.
Лечение открытого пневмоторакса сосредоточено на наложении «окклюзионной повязки».
Накладывая повязку, заклеивая ее с трех сторон и оставляя один конец открытым для воздуха, вы создаете односторонний клапан, который запечатывает грудную клетку при вдохе, но позволяет скопившимся воздуху и крови выходить из легких при выдохе.
Воздух все еще может накапливаться, если висцеральная плевра легких также повреждена, временное снятие повязки с раны позволит декомпрессировать любой развивающийся напряженный пневмоторакс.
Пневмоторакс может прогрессировать быстро, поэтому вам придется прикрывать рану рукой в перчатке до тех пор, пока не будет наложена окклюзионная повязка.
В остальном лечение аналогично открытому пневмотораксу, показаны кислород через неребризер, кардиомониторы, пульсоксиметрия и мониторинг СО2 в конце выдоха.
Первостепенное значение имеет частая повторная оценка развития напряженного пневмоторакса (гипотензия, JVD и ослабление дыхательных шумов) и кровопотери (головная боль, похолодание конечностей, потоотделение и слабый пульс).
НАТЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС:
Это настоящая экстренная ситуация, возникающая из-за отверстия в легком или стенке грудной клетки, которое действует как односторонний клапан, позволяя воздуху поступать в грудную клетку при вдохе и предотвращая его выход при выдохе.
КРАТКИЕ СОВЕТЫ: Характерными признаками напряженного пневмоторакса являются:
- Растяжение яремной вены (JVD)
- Гиперрезонанс с одной стороны
- Тахикардия
- Гипотония
Напряженный пневмоторакс — это прогрессирующее состояние, которое ухудшается по мере того, как с каждым вдохом увеличивается давление внутри грудной клетки, что еще больше сдувает легкое.
По мере увеличения давления средостение смещается в противоположную сторону.
Отклонение средостения и давление работают вместе, чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу, резко снижая преднагрузку и приводя к растяжению вен. шея вен, слабый пульс и гипотония.
В конечном итоге резкое смещение средостения приводит к отклонению трахеи от пораженной стороны.
Такое сочетание поражений сердечно-дыхательной системы приводит к резкой гипоксии и обструктивному шоку.
Лечение напряженного пневмоторакса начинается с его выявления, на классический симптом отклонения трахеи полагаться не следует, так как это очень поздняя находка.
Прогрессирующее нарушение кровообращения в сочетании с неодинаковыми звуками в легких при осмотре должно навести на мысль о напряженном пневмотораксе и его первичном полевом лечении, декомпрессии иглой.
В зависимости от вашей юрисдикции декомпрессия иглы может быть доступна для медработников, прошедших обучение в отделениях скорой помощи, AEMT или Фельдшер уровень.
Подача 100% кислорода через маску без ребризера или маску с мешком-клапаном показана независимо от наличия игольчатой декомпрессии.
Все пациенты с подозрением на напряженный пневмоторакс должны быть осмотрены в отделении неотложной помощи, даже если декомпрессия облегчает симптомы, так как рецидив напряжения практически гарантирован без дальнейшего лечения.
Процедура декомпрессии иглы
Процедура декомпрессии иглой показана всякий раз, когда на основании клинических симптомов подозревается напряженный пневмоторакс, процедура ее выполнения описана ниже.
Собирать Подобрать оборудование- Большой (14 калибра или больше) ангиокат работает хорошо. Крайне важно, чтобы вы использовали иглу длиной не менее 3 ¼ дюйма.
Чтобы процедура была эффективной, вы должны иметь возможность делать пункции в плевральную полость.
У некоторых пациентов может быть толстая (2-3 см) грудная клетка.
На рынке есть несколько коммерческих устройств, специально предназначенных для декомпрессии иглы.
Большинство из них включают в себя флаттерный клапан или устройство одностороннего клапана.
Эти клапаны позволяют воздуху выходить, но не возвращаются в плевральную полость.
Также работает палец, отрезанный от латексной перчатки или презерватива.
Использование флаттерного клапана на игле не так важно, как использование достаточно длинной иглы.
Вероятность повторного поступления через иглу достаточного количества воздуха, чтобы действительно повлиять на пациента, невелика.
Определите ориентиры. Вы можете использовать 2-е межреберье (ICS) по среднеключичной линии или 5-6-й ICS по передней подмышечной линии для выполнения процедуры.
Позаботьтесь, чтобы отметить правильное место и ориентиры.
5-й ICS примерно соответствует линии сосков. Выберите место и протрите его спиртом или бетадином.
Введите иглу в верхнюю часть ребра.
Помните, что нерв, вена и артерия проходят по нижней стороне.
Вы можете проколоть кожу, держа иглу перпендикулярно; Если вы ударите по ребру, слегка «туннелируйте», чтобы проткнуть верхнюю сторону.
Когда игла входит в плевральную полость, вы должны услышать шипение или выброс воздуха, поскольку находящийся под давлением воздух высвобождается.
Закрепите иглу или устройство на стенке грудной клетки и, если возможно, прикрепите клапан трепетания.
Предусмотрите установку плевральной дренажной трубки, как только будет доступен квалифицированный персонал и оборудование.
Продолжайте наблюдать за пациентом на предмет одышки или возвращения/ухудшения симптомов.
Если состояние пациента ухудшается, рассмотрите возможность повторения процедуры в другом месте.
Ранее введенная игла или устройство могли забиться.
Гемоторакс
Гемоторакс – заполнение легких грудной полости кровью, это состояние имеет как сильное сходство, так и отличия от пневмоторакса.
СХОДСТВА С ПНЕВМОТОРАКСОМ:
Гемоторакс может возникнуть в результате любой травмы грудной клетки, а пневмоторакс часто возникает в результате внутренних переломов ребер.
Колотые раны, которые приводят к открытому пневмотораксу, также могут перерасти в гемоторакс, если скапливается больше крови, чем воздуха.
Симптомы гемоторакса возникают в результате вытеснения легочной ткани кровью, что приводит к нарушению вентиляционной способности.
Если позволить прогрессировать, может появиться напряженный гемоторакс, который в значительной степени идентичен по симптомам напряженному пневмотораксу.
Как и при пневмотораксе, основными симптомами являются гипоксия, затрудненное дыхание и ослабление или отсутствие легочных шумов на пораженной стороне.
ОТЛИЧИЯ ОТ ПНЕВМОТОРАКСА:
У большинства пациентов с травматическим пневмотораксом в грудной полости будет некоторое количество крови, отличительной чертой, которая делает его гемотораксом, является наличие большего количества крови, чем воздуха в грудной полости.
Достаточное количество крови в легком (например, при легочном кровотечении) также считается гемотораксом.
Любое скопление крови, которое значительно смещает вентиляционную способность, называется гемотораксом.
Признаки и симптомы гемоторакса основаны на том факте, что густая жидкость заполняет пространство, обычно занимаемое легкими, а не воздух.
Это приводит к тому, что грудная клетка притупляется при перкуссии (гипорезонансная), а не тимпаническая (гиперрезонансная).
Потеря крови в грудную полость также приводит к быстрому развитию признаков и симптомов значительной кровопотери: тахикардия, тахипноэ, похолодание кожи, потливость и, в конечном итоге, гипотензия.
ГЕМОТОРАКС: тупой (гипорезонансный) на перкуссию
ЮЗВ отсутствует (шейные вены плоские).
ПНЕВМОТОРАКС: от тимпанического (гиперрезонансного) до перкуссионного
Если нет гиповолемии, есть JVD (набухшие вены шеи).
Хотя оба могут смещать средостение (трахею), пневмоторакс сделает это первым, потому что потребуется МНОГО крови, чтобы создать достаточное напряжение, чтобы создать напряжение (что, по общему признанию, было бы очень поздним и очень плохим открытием: шок приходи первым!).
Другими словами, если вы сдали анализы на пневмо- и гемоторакс и упоминается наличие или отсутствие JVD, выберите
- наличие = пневмоторакс и
- отсутствие = гемоторакс.
ВЕДЕНИЕ ГЕМОТОРАКСА: Две внутривенные капельницы большого диаметра
Лечение гемоторакса похоже на пневмоторакс в том смысле, что поддержание оксигенации пациента обычно является главной задачей.
Наряду с оксигенацией следите за признаками нарушения кровообращения, поскольку грудная полость имеет достаточный объем, чтобы «скрыть» достаточное количество крови, что почти у любого пациента может привести к геморрагическому шоку.
Помните о принципе допустимой гипотензии, поскольку чрезмерная инфузионная терапия может привести к вымыванию факторов свертывания крови и дальнейшему кровотечению.
Читайте также:
Управление дыхательными путями после дорожно-транспортного происшествия: обзор
Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента
Что такое преходящее тахипноэ у новорожденных или неонатальный синдром влажных легких?
Травматический пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение
Диагностика напряженного пневмоторакса в полевых условиях: всасывание или выдувание?
Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасение пациента с баротравмой легкого
Экстракционное устройство KED для извлечения травм: что это такое и как его использовать
Правила ABC, ABCD и ABCDE в неотложной медицине: что должен делать спасатель
Множественные переломы ребер, цепная грудная клетка (реберный волет) и пневмоторакс: обзор
Первичный, вторичный и гипертонический спонтанный пневмоторакс: причины, симптомы, лечение