Črevná ischémia: prežívanie, testy, liečba, následná starostlivosť

By Cristiano Antonino On September 22, 2022

V medicíne sa „črevná ischémia“ vzťahuje na zmenu krvného obehu v tkanivách čreva spôsobenú rôznymi príčinami, ako je oklúzia tepny, ktorá privádza okysličenú krv do čreva, ale aj zmena prietoku črevnými žilami

Typy intestinálnej ischémie:

Rozlišuje sa preto venózna alebo arteriálna intestinálna ischémia, ako aj akútna alebo chronická intestinálna ischémia a tiež okluzívna a neokluzívna intestinálna ischémia.

V dôsledku zmenenej cirkulácie má črevná sliznica znížený prísun živín a kyslíka, čo má za následok, že ak sa prietok krvi rýchlo neobnoví, dochádza k „nekróze“ (tj. odumieraniu), čo vedie k tzv. obraz „črevného infarktu“, komplikácie, ktorá môže byť smrteľná.

Treba mať na pamäti, že črevná sliznica má vysoké nároky na prietok krvi (dostáva takmer štvrtinu celkového srdcového výdaja), čo ju robí veľmi citlivou na účinky zníženej perfúzie: črevná ischémia preto nastupuje pomerne rýchlo a môže viesť k sérii následných udalostí, dokonca smrteľných:

nekróza sliznice
perforácia sliznice;
uvoľňovanie baktérií, toxínov a vazoaktívnych mediátorov;
depresia myokardu;
syndróm systémovej zápalovej odpovede (sepsa a septický šok);
multiorgánové zlyhanie;
smrť pacienta.

Nekróza sa môže vyskytnúť už 10 hodín po nástupe symptómov.

Mezenteriálna ischémia sa líši od ischemickej kolitídy:

mezenterická ischémia: prietok krvi je zmenený v tenkom čreve. Menej časté;
ischemická kolitída: prietok krvi je zmenený v hrubom čreve. Častejšie.

Črevná ischémia sa môže vyskytnúť v dôsledku obštrukcie alebo vaskulárneho prasknutia na úrovni troch hlavných ciev, ktoré vaskularizujú brušné orgány:

celiakálny kmeň: výplach pažeráka, žalúdka, proximálneho dvanástnika, pečene, žlčníka, pankreasu a sleziny;
horná mezenterická artéria: iriguje distálne duodenum, jejunum, ileum a hrubé črevo až po ohyb sleziny;
dolná mezenterická artéria: iriguje zostupný tračník, sigmu a konečník.

Mezenteriálny prietok krvi môže byť narušený na úrovni týchto tepien, ale aj na úrovni žilových ciev, ktoré zbierajú už neokysličenú krv z čreva.

Príčiny akútnej a chronickej črevnej ischémie, okluzívne a neokluzívne

Mezenteriálna ischémia môže byť akútna alebo chronická:

akútna mezenterická ischémia: prerušenie dodávky krvi je náhle a závažné (do tkaniva sa dostane veľmi málo krvi). Vo všeobecnosti je závažnejšia;
chronická mezenterická ischémia: prietok krvi do čreva klesá postupne a progresívne. Vo všeobecnosti je menej závažná ako akútna ischémia, hoci to nie je vážny stav v absolútnom zmysle.

Akútna mezenterická ischémia má tri hlavné príčiny vyskytujúce sa v hornej mezenterickej artérii

oklúzia tepny krvnou zrazeninou (embolus) pochádzajúcou zo srdca, napr. v prípadoch dlhotrvajúcej fibrilácie predsiení (častá);
oklúzia tepny trombom spôsobená léziou aterómu (nános cholesterolu, ktorý zužuje arteriálne cievy trpiace aterosklerózou), napr. v prípade prudkého nárastu krvného tlaku
zníženie prietoku v tepne náhlou arteriálnou hypotenziou, ktorá môže byť vyvolaná šokom, srdcovým zlyhaním, vnútorným krvácaním, zlyhaním obličiek, zneužívaním niektorých liekov alebo liekov.

Prvé dve situácie sa nazývajú „akútna okluzívna mezenterická ischémia“, zatiaľ čo tretia situácia sa nazýva „akútna neokluzívna mezenterická ischémia“.

Chronická mezenterická ischémia je na druhej strane takmer vždy spôsobená uzáverom mezenterickej tepny spôsobenou aterómom, ktorý sa postupne rozširuje.

V tomto prípade je teda ateroskleróza príčinou chronickej ischémie: chronická mezenterická ischémia je preto vždy „neokluzívneho“ typu.

Črevná ischémia z venóznych príčin

Črevná ischémia môže byť spôsobená nielen arteriálnymi, ale aj venóznymi príčinami: keď prekážka bráni venóznej krvi v správnom odchode z čreva, spustí sa hromadenie a následne reflux, čiže krv „tečie späť“.

Základom venóznej obštrukcie je takmer vždy krvná zrazenina (embólia), ktorá blokuje mezenterickú žilu alebo jej vetvy.

Takáto embólia je vo všeobecnosti spôsobená alebo uľahčená:

akútna alebo chronická pankreatitída;
brušná infekcia;
brušný nádor;
ulcerózna kolitída;
Crohnova choroba;
divertikulitída;
trauma brucha;
hyperkoagulácia;
nesprávna antikoagulačná liečba (neadekvátne INR);
srdcové arytmie;
nedávny chirurgický zákrok, napr. po zlomenine stehennej kosti.

Črevná ischémia z venóznych príčin sa tiež nazýva „mezenterická venózna trombóza“

Ischémia z venóznych príčin je však menej častá ako arteriálna ischémia a teoreticky je menej závažná.

Najviac ohrození mezenterickou ischémiou sú pacienti s nasledujúcimi charakteristikami a patológiami:

muži;
vek > 50 rokov;
nadváha a obezita;
črevná obštrukcia z rôznych príčin;
chronická črevná zápcha;
fekalóm;
nádory hrubého čreva;
veľké brušné nádory;
megakolón;
dolichocolon;
náhla závažná arteriálna hypotenzia („veľmi nízky krvný tlak“);
arteriálna embólia;
ischemická choroba srdca;
zástava srdca;
ochorenie srdcových chlopní;
arteriálna hypertenzia;
fibrilácia predsiení;
črevný volvulus;
črevná striktúra;
predchádzajúca operácia;
pozitívna anamnéza predchádzajúcej arteriálnej embólie;
arteriálna trombóza (30 %);
generalizovaná ateroskleróza;
venózna trombóza (15 %);
hyperkoagulabilita;
zápal pankreasu;
divertikulitída;
chronický zápal;
fajčenie cigariet;
diéta s vysokým obsahom tukov;
trauma, najmä trauma brucha (napr. z dopravných nehôd);
zástava srdca;
renálna insuficiencia;
portálna hypertenzia;
dekompresná choroba;
zástava srdca;
šok;
kardiopulmonálny bypass;
splanchnická vazokonstrikcia;
črevné adhézie;
užívanie kokaínu, amfetamínu a metamfetamínu;
vaskulitída črevnej artérie;
systémový lupus erythematosus (SLE);
kosáčikovitá anémia;
užívanie: liekov s vazokonstrikčným účinkom, liekov na liečbu srdcových chorôb, liekov na liečbu migrény, hormonálnych liekov (ako je estrogén);
nadmerná fyzická námaha, najmä dlhotrvajúca fyzická námaha.

Príznaky a príznaky

Prvým charakteristickým znakom mezenterickej ischémie je silná bolesť sprevádzaná minimálnymi fyzikálnymi nálezmi.

Brucho zostáva mäkké, s malou alebo žiadnou bolesťou.

Môže byť prítomná mierna tachykardia.

Neskôr, keď sa vyvinie nekróza, sa objavia príznaky peritonitídy s výraznou citlivosťou brucha, obrannou reakciou, stuhnutosťou a absenciou črevných zvukov.

Výkaly môžu vykazovať stopy krvi (s rastúcou pravdepodobnosťou, ako ischémia postupuje), inej farby v závislosti od postihnutého črevného traktu: tmavšie hnedé, ak je postihnuté tenké črevo, postupne jasnejšie červené, ak lézia postihuje oblasti bližšie k konečníku ( napr. zostupná dvojbodka a sigma).

Rozvíjajú sa typické príznaky šoku, po ktorých často nasleduje smrť.

Náhly nástup bolesti naznačuje arteriálnu embóliu, ale neumožňuje jej diagnózu, zatiaľ čo pozvoľnejší nástup je typický pre venóznu trombózu.

Pacienti s postprandiálnymi abdominálnymi ťažkosťami (naznačujúcimi črevnú angínu) môžu mať arteriálnu trombózu.

Symptómy a znaky možno rozlíšiť podľa troch hlavných faktorov

arteriálna alebo venózna intestinálna ischémia;
ischemická kolitída alebo mezenterická ischémia;
akútna alebo chronická ischémia.

Príznaky ischemickej kolitídy

Keď ischémia postihuje zostupné hrubé črevo (ľavé hrubé črevo), existujú:

náhla bolesť brucha v ľavom dolnom kvadrante;
prítomnosť jasne červenej (ak je postihnutá spodná časť) alebo hnedej (ak je postihnutá horná časť) krvi v stolici.

Keď ischémia postihuje vzostupné hrubé črevo (pravé hrubé črevo), existujú:

náhla bolesť brucha v pravom dolnom kvadrante;
absencia krvi v stolici alebo minimálna prítomnosť hnedej alebo čiernej krvi v stolici.

Príznaky akútnej mezenterickej ischémie z arteriálnych príčin

Keď ischémia akútne postihuje tenké črevo, existujú:

náhla a veľmi intenzívna bolesť brucha, najmä ak je príčina okluzívna (napr. embólia);
všeobecná nevoľnosť
abdominálna distenzia;
bolesť brucha;
nevoľnosť;
zvracanie;
abnormálne pohyby čriev;
naliehavá potreba defekácie.

Príznaky chronickej mezenterickej ischémie z arteriálnych príčin

Keď ischémia chronicky postihuje tenké črevo, existujú:

postprandiálna bolesť brucha (10-30 minút po jedle, vrcholí asi po 2 hodinách a potom postupne klesá). Táto bolesť má tendenciu byť časom intenzívnejšia;
kŕče v bruchu;
pokles telesnej hmotnosti (pacient zje menej zo strachu z bolesti).

Príznaky mezenterickej ischémie z venóznych príčin

Keď ischémia postihuje tenké črevo z venóznych príčin, existujú:

bolesť brucha (menej intenzívna ako pri ischémii z arteriálnych príčin)
všeobecná nevoľnosť;
nevoľnosť;
vracanie;
hnačka;
krv v stolici (nie vždy).

Diagnostika a diferenciálna diagnostika intestinálnej ischémie

Včasná diagnostika je obzvlášť dôležitá, pretože úmrtnosť sa výrazne zvyšuje po výskyte črevného infarktu: včasná diagnostika vo všeobecnosti zachraňuje život pacienta.

Mezenteriálna ischémia sa má zvážiť u každého pacienta vo veku > 50 rokov, so známymi rizikovými faktormi alebo predisponujúcimi stavmi, ktorý sa prejavuje náhlou a silnou bolesťou brucha.

Pacienti s jasnými peritoneálnymi príznakmi by mali byť poslaní priamo na operačnú sálu na diagnostiku aj liečbu.

V iných prípadoch je diagnostickým postupom voľby selektívna mezenterická angiografia alebo CT angiografia.

Iné zobrazovacie štúdie a sérové markery môžu byť zmenené, ale nie sú citlivé a špecifické v skorých štádiách ochorenia, kedy je najdôležitejšie stanoviť diagnózu.

Priamy RTG snímok brucha je užitočný v diferenciálnej diagnostike na vylúčenie iných príčin bolesti (perforované črevo), aj keď v pokročilých štádiách ochorenia možno pozorovať prítomnosť plynových bublín v portálnej žile alebo črevnú pneumatózu.

Tieto nálezy sú viditeľné aj na CT vyšetreniach, ktoré tiež dokážu presnejšie zobraziť cievny uzáver na žilovej strane.

Echodoppler môže niekedy identifikovať arteriálnu oklúziu, ale citlivosť je nízka. MRI je veľmi presná v proximálnej vaskulárnej oklúzii, ale menej je presná v distálnej vaskulárnej oklúzii.

Hematochemické vyšetrenia

Sérové markery (kreatínfosfokináza a laktát) sa zvyšujú s nekrózou, ale ide o nešpecifické a neskoré nálezy.

Neutrofilná leukocytóza a skrytá krv v stolici sú ďalšie dôležité parametre pre diagnostiku. Vážne črevné proteíny viažuce mastné kyseliny sa môžu v budúcnosti ukázať ako užitočné ako skorý marker.

Úvod do liečby

Ak je diagnóza stanovená počas exploračnej laparotómie, možnosti sú chirurgická embolektómia, revaskularizácia alebo resekcia.

Na prehodnotenie životaschopnosti podozrivých oblastí čreva môže byť potrebný laparotomický „druhý pohľad“.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Ak je diagnóza stanovená angiografiou, infúzia vazodilatačného papaverínu cez angiografický katéter môže zlepšiť prežitie pri okluzívnej aj neokluzívnej ischémii.

Papaverín je tiež užitočný pri plánovanej operácii a niekedy sa podáva aj počas operácie a po nej.

Okrem toho sa v prípade arteriálnej oklúzie môže vykonať trombolýza alebo chirurgická embolektómia.

Výskyt peritoneálnych príznakov kedykoľvek počas hodnotenia naznačuje potrebu okamžitého chirurgického zákroku.

Mezenteriálna venózna trombóza bez známok peritonitídy sa môže liečiť papaverínom a následne antikoagulanciami, ako je heparín a potom warfarín.

Pacienti s arteriálnou embóliou alebo venóznou trombózou vyžadujú dlhodobú antikoagulačnú liečbu warfarínom.

Pacienti s neokluzívnou ischémiou môžu byť liečení protidoštičkovou liečbou.

Špecifické terapie podľa príčiny a typu črevnej ischémie

Špecifická terapia črevnej ischémie sa líši v závislosti od príčiny, závažnosti a typu ischémie.

Spoločné pre všetky terapie sú tri ciele

obnoviť normálny prietok krvi do čreva
na zníženie bolestivých symptómov pacienta;
chirurgicky odstrániť črevné trakty, ktoré už nemusia byť životaschopné (nekrotické).

Špecifické terapie pre ischemickú kolitídu

Ak je príčinou ateroskleróza, liečba zahŕňa farmakologickú liečbu:

antikoagulačný;
vazodilatátor.

V závažnejších prípadoch môže byť potrebné

angioplastika stentu (oklúzia sa odstráni akýmsi balónom)
bypass, aby sa vytvorila „alternatívna cesta“, ktorá umožňuje krvi stále dosiahnuť ischemický trakt.

V ostatných prípadoch (nie embólia) sa zasahuje, ak je to možné, na konkrétnu príčinu: črevný volvulus, rakovina hrubého čreva, srdcové zlyhanie, vaskulitída, zneužívanie drog... to všetko sú situácie, pri ktorých sa zasahuje, aby sa ischémia prerušila.

Ak je poškodenie čreva nezvratné, vykoná sa operácia na odstránenie nekrotického črevného traktu.

Špecifické terapie akútnej mezenterickej ischémie z arteriálnych príčin

Ak je príčinou embólia, liečba zahŕňa:

antikoagulačná liečba;
vazodilatačná terapia;
embolektómia (ak sa embolus neodstráni farmakologickými prostriedkami).

Ak je príčinou trombus, terapia zahŕňa angioplastiku so stentom.

V ostatných prípadoch (nie krvná zrazenina, ani trombus) sa podľa možnosti rieši konkrétna príčina: zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, uzavretý nádor, abúzus liekov... to všetko sú situácie, v ktorých zasahujeme, aby sme ischémiu prerušili.

Ak je poškodenie čreva nezvratné, vykoná sa operácia na odstránenie nekrotického črevného traktu.

Špecifické terapie pre chronickú mezenterickú ischémiu z arteriálnych príčin

Terapia zahŕňa:

angioplastika stentu (oklúzia sa odstráni akýmsi balónom)
bypass, aby sa vytvorila „alternatívna cesta“, ktorá umožňuje krvi stále dosiahnuť ischemický trakt.

Je dôležité znížiť riziko aterosklerózy (napr. diétou a statínmi).

Špecifické terapie pre mezenterickú ischémiu z venóznych príčin

Terapia zahŕňa užívanie antikoagulancií počas 3-6 mesiacov (v niektorých prípadoch je terapia celoživotná). V prítomnosti nezvratného poškodenia čreva sa okrem antikoagulačnej terapie vykonáva operácia na odstránenie nekrotického črevného traktu.

Pooperačný priebeh

Pooperačný priebeh v podstate závisí od stavu pacienta, typu aplikovanej terapie a časti čreva, ktorá prešla do nekrózy. V prípade odstránenia veľkých častí čreva sa môže pobyt v nemocnici predĺžiť.

Pacienti sa vo všeobecnosti vrátia k bežným aktivitám v priebehu 3-4 týždňov, počas ktorých by sa mali vyhýbať námahe a dodržiavať diétu odporúčanú lekárom.

Komplikácie intestinálnej ischémie

Črevná ischémia, či už postihuje hrubé črevo alebo črevo, či už z okluzívnych alebo neokluzívnych príčin, je potenciálne smrteľná udalosť, najmä ak je akútna a najmä ak diagnostika a liečba nie sú rýchle, čo vedie k črevnému infarktu.

Pri absencii rýchlej liečby alebo ak je veľmi závažná, ischémia môže viesť k rôznym komplikáciám:

nekróza postihnutého črevného traktu (infarkt čreva)
perforácia postihnutého črevného traktu;
črevné krvácanie;
únik črevného obsahu (strávená potrava alebo výkaly v závislosti od perforovaného traktu);
peritonitída (infekcia pobrušnice);
zjazvenie v postihnutom črevnom trakte so zúžením priesvitu črevného traktu, ktoré podporuje budúce črevné oklúzie;
depresia myokardu;
syndróm systémovej zápalovej odpovede (sepsa a septický šok);
multiorgánové zlyhanie;
smrť pacienta v dôsledku krvácania a/alebo šoku a/alebo sepsy a/alebo iných súvisiacich príčin.

Prežitie

Prežitie do akútnej mezenterickej ischémie je veľmi variabilné a silne ovplyvnené včasnosťou intervencie: ak sa diagnostika a liečba uskutoční skôr, ako ischémia povedie k infarktu čreva, prognóza je oveľa lepšia s nízkou mortalitou.

Ak sa diagnostika a liečba uskutoční po infarkte čreva, úmrtnosť je vo všeobecnosti veľmi vysoká, dosahuje 70 – 90 %, s variabilitou v dôsledku mnohých faktorov, ako je vek pacienta a akékoľvek iné patológie, ako je diabetes alebo koagulopatie: starší pacienti s takýmito patológiami majú vyššie priemerné riziko.

Včasná diagnostika a včasná liečba, rovnako ako v prípade iných chorôb, v tomto prípade predstavujú skutočný rozdiel medzi životom a smrťou.

Tipy

Riziko črevnej ischémie a recidív môžete znížiť vykonaním niekoľkých jednoduchých zmien vo svojom životnom štýle, ktoré pomáhajú predchádzať ateroskleróze a iným rizikovým faktorom.

Nevyhnutná je strava bohatá na ovocie, zeleninu a celozrnné výrobky a zníženie množstva pridaného cukru, sacharidov, cholesterolu a tukov.

Vlákniny by nemalo byť ani príliš veľa, ani príliš málo.

Odporúča sa tiež: