Vyvrtnutia kolena a poranenia menisku: ako ich liečiť?
Poranenie kolena môže viesť k podvrtnutiu vonkajších väzov (stredné a bočné kolaterálne) alebo vnútorným väzom (predné a zadné skrížené) alebo poraneniam menisku
Symptómy zahŕňajú bolesť, kĺbový výpotok, nestabilitu (v prípade ťažkých vyvrtnutí) a zablokovanie kĺbov (v prípade poranenia meniskom).
Diagnóza je založená na klinickom vyšetrení a niekedy na MRI.
Liečba pozostáva z PRICE terapie (ochrana, pokoj, ľad, kompresia a elevácia) a v prípade ťažkých poranení, imobilizácia sadrovou dlahou alebo chirurgickou opravou.
Mnoho štruktúr, ktoré pomáhajú zabezpečiť stabilitu kolena, sa nachádza predovšetkým mimo kĺbu; patria sem kĺbne svaly (napr. štvorhlavý sval stehenný a ohýbač stehna), ich úpon (napr. husia noha) a extrakapsulárne väzy.
Vonkajší kolaterálny väz je extrakapsulárny; vnútorné (tibiálne) kolaterálne väzivo má povrchovú extrakapsulárnu časť a hlbokú časť, ktorá je súčasťou kĺbového puzdra.
Vo vnútri kolena kĺbové puzdro a vysoko vaskularizované predné a zadné skrížené väzy pomáhajú stabilizovať kĺb.
Mediálne a laterálne menisky sú intraartikulárne chrupavkové štruktúry, ktoré primárne pôsobia ako tlmiče nárazov, ale poskytujú určitú stabilizáciu.
Najčastejšie zranené štruktúry kolena sú
- Mediálny kolaterálny väz
- Predného skríženého väzu
Mechanizmus poranenia predpovedá typ poranenia:
- Vnútorná sila (valgus): vo všeobecnosti stredný kolaterálny väz, za ktorým nasleduje predný skrížený väz, potom mediálny meniskus (tento mechanizmus je najbežnejší a je zvyčajne sprevádzaný určitou vonkajšou rotáciou a flexiou, ako sa to vyskytuje vo futbale)
- Vonkajšia sila (varus): často bočný kolaterálny väz, predný skrížený väz alebo oboje (tento mechanizmus je 2. najbežnejší)
- Predné alebo zadné sily a hyperextenzia: typicky krížové väzy
- Zaťaženie a rotácia v čase poranenia: zvyčajne menisky
symptomatológie
V prvých hodinách dochádza k opuchu a svalovým kŕčom.
V prípade vyvrtnutia 2. stupňa je bolesť zvyčajne stredná alebo silná.
V prípade vyvrtnutia 3. stupňa môže byť bolesť mierna a prekvapivo niektorí pacienti môžu chodiť bez pomoci.
Keď dôjde k poraneniu, niektorí pacienti počujú alebo cítia puknutie.
Toto zistenie naznačuje trhlinu v prednom skríženom väze, ale nie je spoľahlivým indikátorom.
Miesto bolesti a bolesti závisí od poranenia kolena:
- Podvrtnutie mediálneho alebo laterálneho väzu: opuch poškodeného väzu
- Poranenia mediálneho menisku: bolesť v kĺbovom plató (opuch kĺbovej línie) mediálne
- Bočné poranenia menisku: bolesť v laterálnej kĺbovej plató
- Mediálne a laterálne meniskusové poranenia: bolesť zhoršená extrémnou flexiou alebo extenziou a obmedzenie pasívneho pohybu kolena (lockout)
Poranenia ktoréhokoľvek z kolenných väzov alebo meniskov spôsobujú viditeľný a hmatateľný kĺbový výpotok
Na kontrolu kĺbového výpotku je možné použiť hlasovací test (patelar tap).
Najlepšie je, keď pacient leží na chrbte.
Vyšetrujúci jednou rukou posúva kvadricepsové svaly pevne ku kolenu a zastaví sa niekoľko centimetrov nad kolenným kĺbom.
Druhou rukou vyšetrujúci poklepáva na kolennú jamku.
Ak predkolenná jabĺčka skáče (balota), jabĺčka pláva v tekutine, čo naznačuje výrazný výpotok v kolennom kĺbe.
Diagnóza
- Klinické hodnotenie
- Röntgenové snímky na vylúčenie zlomenín
- Niekedy MRI
Diagnóza vyvrtnutia kolena a poranenia menisku je prevažne klinická
Záťažové testy sú zvyčajne oneskorené, pretože bolesť je spočiatku veľmi silná.
U pacientov s hojnou hemartrózou, makroskopickou nestabilitou alebo oboma je potrebné predpokladať spontánnu redukciu vykĺbenia kolena; okamžite by sa malo vykonať podrobné vaskulárne vyšetrenie vrátane indexu členka a ramena a CT angiografia, pretože je možné poranenie podkolennej tepny.
Potom by sa koleno malo úplne vyšetriť.
Aktívna extenzia kolena sa hodnotí u všetkých pacientov s bolesťou kolena a výpotokom, aby sa skontrolovalo pretrhnutie mechanizmu extenzoru kolena (napr. natrhnutie šľachy štvorhlavého stehenného svalu alebo šľachy pately, zlomenina pately a apofýzy holennej kosti).
Stresový test
Záťažové testovanie na posúdenie integrity väzov pomáha rozlíšiť čiastočné natrhnutie od úplného.
Skúška sa však zvyčajne odkladá, kým sa neurobia rádiové snímky na vylúčenie zlomenín, ak pacienti majú výraznú bolesť a opuch alebo svalovú kontraktúru.
Okrem toho výrazný opuch a kontraktúra môžu poskytnúť stabilitu kĺbu, čo sťažuje hodnotenie.
Takýchto pacientov treba vyšetriť o 2 až 3 dni (po ústupe opuchu a spazmu).
Oneskorené objektívne vyšetrenie kolena je citlivejšie ako MRI kolena (86 % oproti 76 % [1]) na diagnostiku poranení menisku a predného skríženého väzu.
Záťažové testovanie pri lôžku sa vykonáva na kontrolu špecifických zranení, hoci väčšina z týchto testov nie je príliš presná alebo spoľahlivá.
Pri záťažovom testovaní pri lôžku operátori pohybujú kĺbom v smere, kde testované väzivo normálne bráni nadmernému pohybu kĺbu.
Pri Apleyho teste je pacient v polohe na bruchu a vyšetrujúci zamkne pacientovo stehno.
Vyšetrujúci flektuje pacientovo koleno do 90° a otáča nohu, pričom tlačí nohu smerom ku kolenu (stlačenie), potom otáča dolnú časť nohy, pričom ju tlačí von z kolena (distrakcia).
Bolesť počas kompresie a rotácie naznačuje poranenie meniskom; bolesť pri extenzii a rotácii kolena naznačuje poranenie väziva alebo kĺbového puzdra.
Na posúdenie mediálnych a laterálnych kolaterálnych väzov je pacient v ľahu na chrbte s kolenom ohnutým približne o 20° a uvoľnenými zadnými stehennými svalmi.
Vyšetrujúci položí jednu ruku na stranu kolena oproti väzu, ktorý sa má hodnotiť.
Druhou rukou vyšetrujúci uzamkne pätovú kosť a krúži dolnou časťou nohy buď zvonka na posúdenie mediálneho kolaterálneho väzu, alebo interne na posúdenie vonkajšieho kolaterálneho väzu.
Stredná nestabilita po akútnom poranení naznačuje, že meniskus alebo skrížený väz je poranený, ako aj vedľajší väz.
Lachmanov test je najcitlivejším klinickým vyšetrením pre akútne poranenia predného skríženého väzu (2).
Pacient leží na chrbte, vyšetrujúci podopiera pacientovo stehno a lýtko a pacientovo koleno je flektované do 20°.
Noha je posunutá dopredu.
Nadmerný pasívny predný pohyb holennej kosti od stehennej kosti naznačuje veľkú trhlinu.
Diagnostické zobrazovanie
Nie všetci pacienti potrebujú rádiografiu.
Na vylúčenie zlomenín sa však často vykonávajú predozadné, bočné a šikmé röntgenové snímky.
Pravidlá pre koleno Ottawy sa používajú na obmedzenie röntgenových lúčov u pacientov, u ktorých je najpravdepodobnejšia zlomenina vyžadujúca špecifickú liečbu.
Röntgenové lúče by sa mali robiť iba vtedy, ak je prítomná jedna z nasledujúcich situácií:
- Vek> 55 rokov
- Izolovaná bolesť pately (bez inej bolesti kolena)
- Bolesť v hlave fibuly
- Neschopnosť ohnúť koleno do 90°.
- Neschopnosť znášať zaťaženie na 4 kroky okamžite a v ošetrovňa (s krívaním alebo bez neho)
MRI zvyčajne nie je pri počiatočnom hodnotení potrebná.
Rozumným prístupom je urobiť MRI, ak príznaky neustúpia po niekoľkých týždňoch konzervatívnej liečby.
MRI sa však často robí pri podozrení na závažné alebo významné intraartikulárne lézie alebo ich nemožno vylúčiť inými prostriedkami.
Na kontrolu súvisiacich lézií sa môžu vykonať ďalšie testy:
- Arteriografia alebo CT angiografia na kontrolu podozrivých arteriálnych lézií
- Elektromyografia a/alebo štúdie nervovej vodivosti (zriedka sa vykonávajú okamžite, častejšie sa vykonávajú, keď nervové symptómy pretrvávajú týždne až mesiace po poranení)
Referencie pre diagnostiku poranenia kolena
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Klinická, MRI a artroskopická korelácia pri poraneniach menisku a predného skríženého väzu. Int Orthop 2009 33 (1):129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Klinická diagnóza ruptúry predného skríženého väzu: Metaanalýza. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5): 267-288, 2006.
Poranenia a tržné rany kolena: liečba
- Mierne vyvrtnutie: CENA (ochrana, odpočinok, ľad, kompresia a vyvýšenie) s predchádzajúcou imobilizáciou
- Ťažké zranenia: dlaha alebo kolenná ortéza a odporúčanie ortopedickému chirurgovi na chirurgickú opravu
Drenáž veľkých výpotkov môže znížiť bolesť a kŕče.
Kontraindikácie artrocentézy kolena zahŕňajú antikoaguláciu a celulitídu prekrývajúcu postihnuté koleno.
Najľahšie poranenia 1. a 2. stupňa môžu byť liečené na začiatku s PRICE (ochrana, odpočinok, ľad, kompresia a elevácia), vrátane imobilizácie kolena v 20o flexii s komerčne dostupnou ortézou alebo dlahou.
Zvyčajne sa odporúčajú ranné pohybové cvičenia.
Ťažké poranenia 2. stupňa a väčšina zranení 3. stupňa si vyžadujú sadrovú ortézu na ≥ 6 týždňov.
Niektoré poranenia stredného postranného väzu a predného skríženého väzu 3. stupňa vyžadujú artroskopickú chirurgickú opravu.
Pacienti s ťažkými zraneniami sú odoslaní k ortopedickému chirurgovi na chirurgickú opravu.
Zranenia menisku sa značne líšia vo svojich charakteristikách a liečbe.
Veľké, zložité alebo vertikálne trhliny a poranenia, ktoré vedú k pretrvávajúcim výpotkom alebo invalidizujúcim symptómom, si s väčšou pravdepodobnosťou vyžadujú chirurgický zákrok.
Preferencia pacienta môže ovplyvniť výber liečby.
Fyzioterapia môže byť užitočná v závislosti od pacienta a typu zranenia.
Prečítajte si tiež:
Zlomenina zápästia: Ako ju rozpoznať a liečiť
Syndróm karpálneho tunela: diagnostika a liečba
Pretrhnutie kolenného väzu: Príznaky a príčiny
Bočná bolesť kolena? Môže ísť o syndróm iliotibiálneho pásma