Zriedkavé choroby: inklúzna choroba mikroklkov (MVID) alebo atrofia mikrovillov (MVA)

By Cristiano Antonino On Môže 19, 2023

Ochorenie zahrnutých mikroklkov je zriedkavé ochorenie, ktoré sa prejavuje u novorodencov hojnými vodnatými hnačkami

Lieči sa doživotným kŕmením týchto detí výlučne žilovou cestou (parenterálna výživa).

Ochorenie mikroklkov (MVID), tiež nazývané atrofia mikroklkov (MVA), je genetická porucha čreva spôsobená zmenou črevnej sliznice a najmä apikálneho okraja (vonkajšieho okraja alebo kefkového okraja) enterocytov, tj buniek črevná stena, ktorá vystiela črevné klky a ktorej funkciou je absorbovať živiny.

Prvýkrát bola opísaná v roku 1978 a je charakterizovaná objavením sa v detstve (včasná forma) pretrvávajúcej vodnatej hnačky, ktorá neprechádza napriek úplnému črevnému pokoju.

Boli opísané aj prípady, ktoré sa vyskytli neskôr, po prvých dvoch až troch mesiacoch života (neskorá forma).

ZRIEDKAVÉ CHOROBY? VIAC SA DOZVIETE NAVŠTÍVTE Stánok UNIAMO – TALIANSKEJ FEDERÁCIE ZRIEDKAVÝCH OCHORENÍ NA NÚDZOVOM EXPO

Zahrnuté ochorenie mikroklkov je extrémne zriedkavé vrodené ochorenie

V Európe je len niekoľko stoviek detí s MVID.

Frekvencia je najvyššia v krajinách s vysokým stupňom inbrídingu, čo naznačuje autozomálny recesívny prenos.

Väčšina pacientov so skorým nástupom má alteráciu (mutáciu) v géne MYO5B, géne, ktorý obsahuje pokyny na produkciu myozínu Vb, ktorý sa podieľa na transporte molekúl a častíc v bunke a na raste mikroklkov.

U detí s neskorým nástupom ochorenia mikroklkov je gén STX3 zmenený (mutovaný), ktorý obsahuje pokyny na produkciu syntaxínu 3, proteínu zapojeného do udržiavania polarity buniek, ktorý je nevyhnutný na riadenie transportu živín v enterocytoch (bunkách ktoré lemujú črevo).

Obe formy ochorenia sa dedia na autozomálne recesívnom základe: obe kópie génov, jeden materského a otcovského pôvodu, sú zmenené (mutované).

Rodičia sú nositeľmi iba jednej kópie zmeneného génu a nie sú chorí, ale pri každom tehotenstve (pravdepodobnosť 25 %) im hrozí, že budú mať dieťa s ochorením mikroklkov.

Tehotenstvo a pôrod chorých detí sú vo všeobecnosti normálne.

Najsugestívnejším príznakom je ťažká vodnatá hnačka, ktorá začína v prvých dňoch života a stáva sa takou silnou, že počas prvých 24 hodín života sa stratí až 30 % telesnej hmotnosti, čo vedie k závažnej dehydratácii.

To je často život ohrozujúce, pretože straty stolicou sú značné (od 150 do viac ako 300 ml/kg/deň) a obsahujú veľmi vysoký podiel sodíka (približne 100 mmol/l).

Úplný a predĺžený črevný pokoj (lačno) môže znížiť objem stolice, ale nie ho normalizovať: straty, dokonca aj nalačno, zostávajú takmer vždy nad 150 ml/kg/deň.

Keď sa ochorenie objaví v prvých dňoch života, môže dôjsť k zmene funkcie obličiek, ktorá je spôsobená nielen ťažkou dehydratáciou, ale aj postihnutím obličiek: renálny tubulárny epitel má rovnaký polarizačný defekt ako črevný epitel .

Postihnutie obličiek však býva neskôr redukované alebo pretrváva vo forme nefrokalcinózy (nadmerné ukladanie vápnika v obličkách) spôsobené dehydratáciou.

U niektorých detí môže byť funkcia pečene narušená aj v dôsledku zmenenej polarizácie v endotelových bunkách vystielajúcich žlčové cesty.

To môže spôsobiť stagnáciu žlče produkovanej pečeňou a značné svrbenie spôsobené vysokou koncentráciou žlčových kyselín v krvi, ktoré nie je možné eliminovať cez žlčové cesty.

Veľké straty tekutín stolicou znamenajú, že všetky deti s ochorením mikroklkov vyžadujú urgentnú suplementáciu vody a solí a intravenóznu substitučnú výživu (parenterálna výživa).

Podozrenie na chorobu mikroklkov je klinické v prípade dojčaťa alebo malého dieťaťa s profúznou hnačkou, u ktorého sa rýchlo rozvinie metabolická acidóza (hromadenie kyselín v tele) a prejavy hypotónie (zníženie svalovej sily) s dehydratáciou.

S touto poruchou nie sú spojené žiadne ďalšie symptómy, avšak väčšine detí hrozí aj rozvoj cholestázy (stáza žlče, ktorá nemôže prúdiť z pečene do čreva) a zlyhanie pečene.

Vykonáva sa endoskopia tráviaceho traktu s intestinálnymi biopsiami, čo je základným kameňom pre diagnostiku ochorenia mikroklkov vrátane

Histologická analýza sa však musí vykonať pomocou svetelného aj elektrónového mikroskopu.

Priama endoskopická analýza celého gastrointestinálneho traktu je v skutočnosti úplne normálna, okrem drobných nešpecifických zmien, akými sú mierne začervenanie sliznice alebo v ojedinelých prípadoch nepriame známky atrofie klkov.

Naproti tomu histologický rozbor odhaľuje špecifické zmeny (hlavne v tenkom čreve a v menšom rozsahu v hrubom čreve).

Štandardná histológia (pod svetelným mikroskopom) ukazuje rôzny stupeň atrofie (slabý vývoj) klkov (sliznica sa javí ako „tenká sliznica“).

Ďalšou charakteristickou črtou je akumulácia granúl vo vrchole nezrelých enterocytov.

Pri elektrónovej mikroskopii enterocyty vykazujú charakteristické inklúzne telieska ("zahrnuté mikroklky").

Diagnóza zahrnutého ochorenia mikroklkov je ťažká a mala by byť liečená alebo aspoň potvrdená obzvlášť skúsenými patológmi

Inklúzne ochorenie mikroklkov je potrebné odlíšiť od črevnej epiteliálnej dysplázie alebo „zhlukovanej“ enteropatie, zápalových ochorení so skorým nástupom a autoimunitných enteropatií, ako aj od iných foriem neliečiteľnej hnačky s včasným nástupom (chlorohydorrhoea a vrodená sodiorrhoea glukózo-galaktózová malabsorpčná hnačka, hnačka z nedostatku izomaltázy) a zriedkavejšie inými formami črevného zlyhania (napríklad chronická črevná pseudoobštrukcia alebo iné formy zmenenej intestinálnej motility).

Najčastejšími komplikáciami vrátane ochorenia mikroklkov, následkom ťažkej hnačky, sú akútne epizódy dehydratácie a metabolickej dekompenzácie.

Zníženie objemu krvi spôsobené dehydratáciou môže viesť k dočasnej ischémii (nedostatočné prekrvenie mozgu) s viac či menej závažnými neurologickými a psychickými následkami a oneskorením kognitívneho vývoja.

Z rovnakého dôvodu môže byť narušená aj funkcia obličiek.

Parenterálna výživa je v tomto prípade skutočnou život zachraňujúcou terapiou a musí ju pripravovať a podávať personál s bohatými skúsenosťami, najmä v počiatočnej stabilizačnej fáze tých najmenších, čo často zahŕňa priebežné úpravy objemu a zloženia výživových vakov, ktoré sa majú podávať infúziou.

Hlavnými komplikáciami parenterálnej výživy a ťažkým chronickým črevným zlyhaním, ktoré sú charakteristické pre toto ochorenie, sú cholestáza (poruchy vylučovania žlče) a/alebo zlyhanie pečene.

Poškodeniu pečene sa dá predchádzať starostlivou parenterálnou výživou podľa smerníc, ktoré odporúčajú vyhýbať sa nadbytočným kalóriám a venovať pozornosť výberu najvhodnejších lipidových prípravkov.

Cholestáza, ak je spojená so základným ochorením, a teda je prítomná už v prvých mesiacoch života, sa časom neúprosne zhorší

Ďalšie komplikácie, na ktoré si treba dávať pozor, sú infekčné komplikácie, spôsobené centrálny žilový katétersepsa a trombotické komplikácie.

Tieto komplikácie môžu zabrániť parenterálnej výžive a môžu naznačovať vhodnosť transplantácie čreva alebo kombinovanej transplantácie pečene a čreva.

K dnešnému dňu neexistuje rozhodujúca liečba ochorenia mikroklkov vrátane

Protizápalové lieky vrátane steroidov a antisekrečných liekov (sandostatín alebo loperamid) významne neupravujú hnačku a straty stolicou.

Samotné prežívanie pacientov závisí od parenterálnej výživy, ktorá sa musí začať včas, pretože je to jediný prostriedok na ich stabilizáciu a prevenciu smrti v dôsledku metabolickej dekompenzácie.

Je preto dôležité, aby boli deti s podozrením na zahrnuté ochorenie mikroklkov čo najskôr presunuté do vysokošpecializovaných pediatrických gastroenterologických centier.

Parenterálna výživa sa musí vykonávať veľmi dlho a v súčasnosti je jedinou alternatívou k transplantácii čreva.

Ten sa môže uskutočniť ako izolovaná transplantácia čreva alebo kombinovaná transplantácia pečene a čreva.

Transplantácia je však indikovaná len vtedy, keď sa človek stretne so závažnými komplikáciami parenterálnej výživy, ktoré znemožňujú jej pokračovanie (nutričná nedostatočnosť).

V najväčších talianskych a európskych kazuistikách je dlhodobé prežívanie pacientov s parenterálnou výživou lepšie ako u pacientov po transplantácii.