Stres a úzkosť počas tehotenstva: Ako chrániť matku aj dieťa
Stres a úzkosť počas tehotenstva: „Mám pocit, že som zlomený. Som najhoršia tehotná žena všetkých čias“
Toto sú slová ženy, s ktorou hovorila Aleksandra Staneva, Ph.D., a jej kolegovia, keď robili štúdiu o tom, ako ženy prežívajú a interpretujú psychologické úzkosť kým sú tehotné.
Štúdia bola publikovaná v júni 2017 Health Care for Women International.
Dozvedeli sa, že u mnohých žien zažíva trápenie počas tehotenstva naráža na nerealistické kultúrne očakávania a podnecuje nadmerné pocity viny.
Ženy uvádzajú, že sa cítia úplne zodpovedné za blaho svojich detí.
S rastúcou pozornosťou médií na škodlivé účinky stresu na plody sa niektoré ženy domnievajú, že by mali zostať šťastné a pokojné počas celého tehotenstva, a ak nie, je to ich chyba.
Čo nám teda doterajší výskum vlastne hovorí o vplyve materských predpôrodných ťažkostí na potomkov?
Najprv pár slov o výraze „tieseň“.
V kontexte výskumu účinkov predpôrodných materských psychických stavov na potomkov „strach“ zahŕňa materskú úzkosť, depresiu a vnímaný stres.
Je to preto, že doterajšie štúdie zistili, že ktorýkoľvek z nich alebo akákoľvek ich zmes má podobné účinky na potomstvo.
Hoci existujú určité rozdiely, väčšina výskumníkov zistila, že je cennejšie ich skúmať spoločne.
ZDRAVIE DETÍ: ZÍSKAJTE VIAC O MEDICHILDE NAVŠTÍVENOU NÁVŠTEVOU BOTY NA EMERGENCY EXPO
Úzkosť počas tehotenstva: Príklad
Delia* je 28-ročná žena s recidivujúcou veľkou depresiou a posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD), ktorá pramení z dlhotrvajúcej emocionálnej, fyzickej a sexuálnej traumy v detstve.
Svoju 2-ročnú dcérku Keishu vychováva sama s obmedzenými finančnými zdrojmi a neistotou bývania.
Počas tehotenstva s Keishou bola veľmi vystresovaná a v ťažkej depresii.
Tehotenstvo spôsobilo, že sa cítila zraniteľná a zosilnilo jej príznaky PTSD.
Predtým dobre reagovala na sertralín, ale prerušila ho, pretože si myslela, že by nemala brať lieky počas tehotenstva.
Tehotenstvo jej skomplikovala preeklampsia, ktorá bola desivá.
Keisha sa narodila o mesiac skôr; bola to zdravé bábätko, ale vychované.
Už ako batoľa je citlivá a na nové situácie reaguje so strachom.
Delia sa práve dozvedela, že je opäť tehotná.
Spomínajúc si na to, aké ťažké bolo jej posledné tehotenstvo a ako to mohlo ovplyvniť Keishu, navštevuje psychiatra, Dr. duševné zdravie.
Aby sme poskytli kontext, ako môže psychiater pomôcť, preskúmame niektoré relevantné informácie.
Homeostáza, allostáza a alostatické zaťaženie
Ako predohra k pochopeniu účinkov úzkosti počas tehotenstva pomáha pochopiť, ako telo zvláda stres vo všeobecnosti.
Niektoré telesné systémy musia byť udržiavané v úzkom rozsahu, aby fungovali efektívne.
Príkladom je pH krvi a telesná teplota.
Procesy, ktoré udržiavajú tieto systémy v dosahu, sú známe ako homeostáza.
Stres môže narušiť homeostázu.
Aby naše telá čelili hrozbám homeostázy, mobilizujú os hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA), sympatický nervový systém a imunitný systém.
Táto mobilizácia je známa ako alostáza.
Napríklad sympatický nervový systém pripravuje telo na boj alebo útek aktiváciou srdca, krvných ciev a svalov a imunitný systém sa pripravuje na reakciu na možné rany alebo infekciu. Mobilizácia týchto reakcií prerušovane zlepšuje zdravie.
Cvičenie je príkladom zdravej alostázy.
Rovnako ako pri občasných fyzických problémoch, aj občasné kognitívne a/alebo emocionálne problémy môžu podporiť zdravie.
Na emocionálnej úrovni môže nedostatočná výzva viesť k nude, afektívnemu stavu, ktorý môže človeka priviesť k hľadaniu nových cieľov a pozitívnej stimulácii.
Naproti tomu, keď sú alostatické procesy opakovane a chronicky mobilizované, platíme cenu.
Výsledné opotrebovanie je známe ako alostatické zaťaženie.
Vysoká alostatická záťaž zahŕňa fyziologickú dysreguláciu viacerých telesných systémov, ktorá prispieva k ochoreniu.
Tehotenstvo je samo o sebe fyziologický stresor.
Niekedy sa označuje ako prirodzený záťažový test, ktorý odhalí zraniteľnosť voči kardiovaskulárnym ochoreniam, cukrovke, depresii a iným stavom.
Pridanie psychického stresu, traumy a/alebo chronických spoločenských záťaží, akými sú ekonomická deprivácia a rasizmus, môže viesť k značnej alostatickej záťaži počas tehotenstva.
To môže ovplyvniť pravdepodobnosť nepriaznivých výsledkov tehotenstva a môže ovplyvniť vývoj plodu.
Rovnako ako rôzne vzorce stresu môžu byť pre ľudí vo všeobecnosti zdravé alebo nezdravé, doterajší výskum naznačuje, že rôzne vzorce predpôrodného stresu môžu buď podporovať alebo brániť zdravému vývoju plodu.
Zdravý stres počas tehotenstva
Ako môžu vedci vedieť, ako plody reagujú, keď sú ich matky v strese?
Jedným obzvlášť užitočným kľúčom je, ako sa srdcová frekvencia plodu mení v reakcii na stres matky.
Na obnovenie homeostázy pri strese je dôležité, aby sa niektoré parametre flexibilne menili (napríklad srdcová frekvencia), aby ostatné (napríklad krvný tlak) zostali konštantné.
Z tohto dôvodu je variabilita srdcovej frekvencie plodu indikátorom zdravia.
Keď tehotná žena zažije mierny až stredný intermitentný stres, jej plod zareaguje dočasným zvýšením variability srdcovej frekvencie.
Táto reakcia na stres matky sa zintenzívňuje, keď plod dozrieva, a je čoraz lepšie spojená s pohybom plodu.
Tieto zmeny naznačujú, že plod sa stáva zdatnejším v normálnej alostáze, čo môže podporiť zdravý vývoj neskôr v živote.
Výskum Janet DiPietro, Ph.D., publikovaný v auguste 2012 v časopise Journal of Adolescent Health, ukazuje, že novorodenci, ktorí boli vystavení miernemu až stredne závažnému intermitentnému materinskému utrpeniu v maternici, majú rýchlejšie nervové vedenie, čo je v súlade s hypotézou, že vystavenie zdravému stresu v maternici pokročili vo svojom neurálnom vývoji.
Podobne batoľatá, ktoré boli vystavené miernemu až stredne ťažkému prerušovanému materskému stresu in utero, vykazujú pokročilejší motorický a kognitívny vývoj.
Nezdravý stres počas tehotenstva
Na rozdiel od blahodarných účinkov občasného mierneho až stredného stresu matky na vývoj plodu je ťažké a/alebo chronické utrpenie matky spojené s vyšším rizikom nepriaznivých perinatálnych výsledkov a dlhodobých nepriaznivých účinkov na potomstvo. Rozdiel je možné zistiť in utero.
Plody tehotných žien, ktoré majú vysokú úzkosť, majú tendenciu mať srdcovú frekvenciu, ktorá je citlivejšia na akútne stresory.
Plody tehotných žien s nízkym socioekonomickým statusom majú tendenciu mať zníženú variabilitu medzi jednotlivými údermi.
Keď materské ťažkosti dosiahnu úroveň klinicky diagnostikovateľnej poruchy, ktorá zostáva neliečená, môžu nastať dlhodobé nepriaznivé účinky.
Napríklad neliečená predpôrodná veľká depresia je spojená so zvýšeným rizikom predčasného pôrodu a nízkou pôrodnou hmotnosťou.
Dojčatá a batoľatá vystavené materskej depresii in utero vykazujú nadmerný plač; znížený motorický a jazykový vývoj; a viac úzkosti, strachu a hanblivosti ako potomstvo, ktoré nebolo vystavené materskej depresii.
Deti a dospievajúci vystavení predpôrodnej depresii matiek majú zvýšené riziko emocionálnych, behaviorálnych a kognitívnych problémov.
Epigenetika a fetálne programovanie
Existuje čoraz viac dôkazov, že vnútromaternicové vystavenie sa prostrediu môže „naprogramovať“ plod, aby sa vyvíjal určitým spôsobom.
Predpokladá sa, že toto programovanie poskytuje evolučnú výhodu používania vnútromaternicových podnetov na predpovedanie toho, čo čaká vo vonkajšom svete, a na zodpovedajúci vývoj.
Príkladom je, že keď sú ženy tehotné počas hladomorov, ich potomstvo má vyššiu pravdepodobnosť nadváhy a zníženej glukózovej tolerancie neskôr v živote.
Predpokladá sa, že plody vystavené hladomoru si vyvinuli „šetrný fenotyp“, aby sa prispôsobili prostrediu s chudobnými zdrojmi.
Zdravotné problémy vznikajú vtedy, keď existuje nesúlad medzi vnútromaternicovým prostredím a vonkajším svetom – napríklad, keď jedinec, u ktorého sa vyvinul pomalý metabolizmus v reakcii na nedostatok výživy in utero, vyrastá v prostredí plnom potravy.
Existujú dôkazy, že k programovaniu plodu dochádza aj v reakcii na psychickú tieseň matky.
Ak sa plod narodí do sveta plného neustálych nebezpečenstiev, môže byť adaptívny na vyvinutie vysoko reaktívneho systému reakcie na stres.
Zdá sa, že to je to, čo sa deje s potomkami žien, ktoré počas tehotenstva pociťujú dlhotrvajúce, klinicky významné úrovne úzkosti, depresie a stresu.
U dojčiat je vystavenie matkinmu materinskému trápeniu v maternici spojené so zvýšenou fyziologickou a behaviorálnou reaktivitou na stres, ako je rutinné používanie päty pri pôrode.
V priebehu času môžu hyperreaktívne fyziologické reakcie potomkov prispieť k zlému zdraviu.
Predpokladá sa, že k programovaniu plodu dochádza prostredníctvom epigenetických ciest – faktorov prostredia spúšťajúcich molekulárne procesy, ktoré menia expresiu fetálnych alebo placentárnych génov.
Hlavnou opatrnosťou pri výskume programovania plodu je, že je ťažké odlíšiť účinky prostredia in utero od iných vplyvov.
Štúdie skúmali reaktivitu novorodenca na stres, konektivitu mozgu a temperament, aby sa oddelili in utero od vplyvov prostredia po narodení.
Napríklad novorodenci žien, ktoré mali neliečenú prenatálnu depresiu, vykazujú zníženú konektivitu medzi ich prefrontálnym kortexom a amygdalou.
To je spojené so zvýšenou reaktivitou srdcovej frekvencie, keď boli plodmi.
Čo je obzvlášť ťažké rozlúštiť, sú spoločné genetické tendencie.
Je pravdepodobné, že genetické a epigenetické faktory sa vzájomne ovplyvňujú a poskytujú rôzne úrovne odolnosti a zraniteľnosti.
Rodové rozdiely v reakcii na materskú tieseň in utero
Výskum Catherine Monk, Ph.D. a jej tímu zverejnený 26. novembra 2019 v PNAS ukazuje, že ženy s klinicky významnými úrovňami predpôrodnej úzkosti majú menšiu pravdepodobnosť, že porodia chlapcov ako ženy s normálnou úrovňou úzkosti.
Tento a ďalšie výskumy naznačujú, že ženské plody sa môžu vo všeobecnosti efektívnejšie prispôsobiť in utero stresorom, vrátane zápalu a podvýživy.
Ženské plody majú preto väčšiu šancu na prežitie.
Môžu však byť zraniteľnejšie voči následným problémom v oblasti duševného zdravia v dôsledku vystavenia matke in utero.
Sociálna podpora môže ovplyvniť tento rodový efekt.
Utrápené tehotné ženy s vysokou mierou sociálnej opory majú väčšiu pravdepodobnosť, že porodia synov, ako núdzové tehotné ženy s nízkou úrovňou sociálnej opory.
Medzigeneračný prenos nešťastia
Tak ako existujú výrazné nerovnosti v medzigeneračnom prenose bohatstva, môžu existovať výrazné nerovnosti v medzigeneračnom prenose zdravia.
Výsledky tehotenstva sú ovplyvnené nielen akútnymi stresormi počas tehotenstva, ale aj traumami tehotnej ženy z minulosti a kumulatívnym celoživotným stresom.
Tie sú zasa formované chronickými environmentálnymi záťažami, akými sú ekonomická deprivácia, rasizmus, rodová diskriminácia a vystavenie násiliu.
Obzvlášť ovplyvnené môžu byť tehotenstvá žien, ktoré zažívajú viaceré oblasti znevýhodnenia.
Koncept intersekcionálnej nepriaznivosti sa môže použiť aj in utero.
Plod, ktorý je vystavený značnej materskej núdzi, môže byť vystavený aj iným nepriaznivým vplyvom, ako sú znečisťujúce látky a nesprávna výživa.
V súčasnosti sa skúma, či k medzigeneračnému prenosu znevýhodnenia dochádza čiastočne prostredníctvom epigenetických zmien.
Na zvieracích modeloch môžu byť rodičovské epigenetické zmeny vyvolané environmentálnym stresom prenesené na nasledujúce generácie.
Zatiaľ nie je jasné, či sa to deje u ľudí.
Je tiež možné, že de novo epigenetické zmeny by mohli vzniknúť u plodu v dôsledku nepriaznivých účinkov na duševné zdravie matky z predchádzajúcich materských tráum alebo pretrvávajúceho znevýhodnenia.
Napríklad existujú dôkazy, že stresová reaktivita matky je zvýšená predchádzajúcimi traumami a vysokým kumulatívnym stresom.
Existujú aj predbežné údaje, ktoré naznačujú, že k medzigeneračnému prenosu znevýhodnenia môže dôjsť prostredníctvom placentárnych genetických zmien.
Štúdia Kelly Brunst, Ph.D. a jej kolegov publikovaná v Biological Psychiatry 15. marca 2021, zistila, že ženy, ktoré zažili vyššiu úroveň kumulatívneho celoživotného stresu, mali vyššie úrovne placentárnych mitochondriálnych mutácií.
Dajú sa epigenetické zmeny zvrátiť?
Predstava, že zmeny v génovej expresii, ktoré oslabujú zdravie, sa neustále odovzdávajú z generácie na generáciu, vytvára temný pesimistický obraz.
Našťastie dôkazy naznačujú, že epigenetické zmeny súvisiace s nepriazňou osudu možno zvrátiť.
Napríklad potkany, ktoré boli vystavené prenatálnemu stresu, majú zníženú hustotu axónov a zmenené správanie.
Poskytnutie obohateného prostredia gravidným potkanom a ich potomkom (zvýšená sociálna interakcia, väčšie klietky a rôzne predmety na šplhanie) zmierňuje tieto nepriaznivé účinky.
Štúdie na ľuďoch naznačujú, že ľudia vystavení nepriaznivému prostrediu v maternici môžu dosiahnuť duševné zdravie, ale môžu potrebovať viac podpory.
Možno budú musieť tvrdšie pracovať na udržiavaní duševného zdravia prostredníctvom neustálej starostlivosti o seba.
Ľudia, ktorí boli vystavení značnému materskému utrpeniu v maternici, môžu mať tiež značnú odolnosť; veď ich matky prežili.
Detoxikačný stres v tehotenstve: Ako môže pomôcť Deliiin psychiater?
Po vyhodnotení Delie doktor Wilkins zistil, že mala ťažkú depresívnu epizódu a aktívne symptómy PTSD v kontexte chronickej záťaže životného prostredia.
Dr. Wilkins si bol vedomý toho, že táto úroveň predpôrodných ťažkostí môže zvýšiť riziko komplikácií tehotenstva a nepriaznivých následkov pre Deliu aj jej dieťa. Zatiaľ čo jeho prvým impulzom bolo predpísať sertralín, uvedomil si, že je dôležité pripraviť pôdu na psychoedukáciu a budovanie vzťahu. Tu je to, čo urobil:
Potvrdila jej obavy a podporila jej ťažké rozhodnutie prísť za ním.
Vysvetlil rozdiel medzi zdravým a nezdravým stresom spôsobom, ktorý objasnil, že Delia nemôže za poškodenie svojho dieťaťa.
Vysvetlená zaujatosť vynechávania, čo je tendencia obávať sa viac rizík vecí, ktoré robíme (napríklad užívania alebo predpisovania liekov), ako rizík, že niečo neurobíme (napríklad ponecháme symptómy neliečené).
Vyvolalo to u nej obavy z neliečených symptómov a obavy z liekov.
Diskutované perinatálne riziká neliečených symptómov verzus riziká sertralínu v jazyku, ktorého by sa mohla Delia týkať.
Vysvetlil úlohu psychoterapie ako alternatívnej alebo doplnkovej intervencie.
S týmito vysvetleniami sa Delia rozhodla obnoviť sertralín.
Myšlienka medziľudskej psychoterapie sa jej páčila, ale nemohla sa zúčastniť osobne kvôli nedostatku starostlivosti o deti a peňazí na dopravu.
Dr. Wilkins zariadil psychoterapiu prostredníctvom telehealth.
Sertralín a psychoterapia boli skvelým začiatkom, ale vzhľadom na neustálu záťaž, ktorú Delia zažívala, Dr. Wilkins cítil, že to nestačí.
Koncept premeny chronického stresu na prerušovaný vysvetlil vytvorením „oáz“ pokoja v inak stresujúcom živote.
Spýtal sa Delie, ako by to mohla urobiť. Poznamenala, že tanec a čítanie grafických románov boli činnosti, ktoré považovala za príjemné a uvoľňujúce, a že žiadnu z nich nerobila odkedy sa Keisha narodila.
Teraz, keď videla, ako tieto aktivity môžu zlepšiť jej zdravie a zdravie jej dieťaťa, prestala ich považovať za „stratený čas“.
Súhlasila s tým, že to bude robiť niekoľkokrát týždenne, kým si Keisha zdriemne.
Tiež zistila, že ona aj Keisha sa pri farbení cítili uvoľnene, a tak sa rozhodla, že toho môžu spolu urobiť viac.
Dr Wilkins tiež odporučil Deliu k sociálnej pracovníčke, ktorá jej pomohla identifikovať bývanie a finančné zdroje, čím znížila časť jej chronického environmentálneho stresu.
Stres a strach počas tehotenstva: klinické dôsledky
Aj keď je potrebný oveľa viac výskumu na úplné pochopenie vplyvu materského stresu a úzkosti na výsledky tehotenstva a potomkov, niektoré klinické dôsledky sú už jasné:
- Nie všetky materské ťažkosti sú toxické. Úzkosť sa nespráva ako teratogén, pre ktorý môže byť akákoľvek expozícia problematická. Doterajšie dôkazy skôr naznačujú, že mierny až stredný, prerušovaný stres podporuje zdravý vývoj plodu a závažnejší, dlhotrvajúci stres je spojený s nepriaznivými výsledkami.
- Nie je úplne jasné, kde „nakresliť hranicu“ medzi zdravým a nezdravým množstvom stresu. Zdá sa však, že jeden rozdiel založený na dôkazoch je medzi klinicky významnou úzkosťou (napríklad veľká depresívna epizóda, úzkostná porucha) a úzkosťou, ktorá nespĺňa kritériá pre psychiatrickú poruchu. Ďalším kľúčovým rozdielom je medzi stresom, ktorý je pretrvávajúci (napríklad prameniaci z pretrvávajúcich nerovností) a prerušovanými životnými stresormi.
- Tak ako je počas tehotenstva zdravé cvičenie, zvládnuteľné emocionálne problémy sú zdravé aj počas tehotenstva.
- Naopak, psychiatrické poruchy počas tehotenstva môžu predstavovať značné riziko, ak sa neliečia. Tieto riziká sa musia zvážiť oproti rizikám psychotropnej medikácie a/alebo liečebnej záťaži psychoterapie. Pochopenie tohto môže chrániť pred zaujatosťou vynechania, čo je tendencia lekárov obávať sa viac rizík vecí, ktoré robíme (napríklad predpisujeme), ako rizík vyplývajúcich z našej neschopnosti konať.
- Je dôležité, aby ženy vedeli, že aj v prípadoch, keď silný stres nepriaznivo ovplyvnil ich a/alebo ich deti, možno tieto nepriaznivé účinky pravdepodobne zmierniť následnou podporou a zdravými postupmi.
Dôsledky pre verejné zdravie
- Zameranie sa na voľby a správanie ženy nestačí na zlepšenie duševného zdravia matky, výsledkov tehotenstva a vývoja potomstva. Silným vplyvom sú spoločenské faktory ako rasizmus, ekonomická deprivácia a rodová nerovnosť.
- Intersekcionálna perspektíva vysvetľuje, ako sa rôzne sociálne znevýhodnenia vzájomne prelínajú a zosilňujú, aby ovplyvnili zdravie jednotlivcov a populácií. Koncept intersekcionality môže tiež pomôcť pochopiť nespočetné množstvo interagujúcich vplyvov na duševné zdravie matky a plodu počas tehotenstva.
- Perinatálne obdobie je obzvlášť vhodným obdobím na pozitívne ovplyvnenie zdravia žien a ich potomkov. Iniciatívy v oblasti verejného zdravia podporujúce duševné zdravie matiek môžu byť obzvlášť vplyvné.
- Ako prirodzený „záťažový test“ môže tehotenstvo odhaliť slabiny fyzického a duševného zdravia, ktoré by sa neskôr mohli stať chronickými chorobami. Preventívne prístupy počas tehotenstva a po pôrode môžu ženám pomôcť udržať si zdravšiu trajektóriu po zvyšok ich života.
* Prípad Delia je založený na zložení niekoľkých pacientov, aby sa zabezpečila dôvernosť pacienta.
Referencie:
Štúdia Aleksandry Stanevovej, Ph.D., a kol., „Mám pocit, že som zlomená. Som najhoršia tehotná žena všetkých čias“: Kvalitatívny prieskum „nepriaznivej“ skúsenosti žien s predpôrodnou tiesňou,“ je uverejnené tu.
Je zverejnená štúdia Janet DiPietro, Ph.D., „Maternal Stres in Pregnancy: Accountants for Fetal Development“. tu.
Štúdia Kelly Brunst, Ph.D. a kol., „Asociácie medzi celoživotným stresom matky a mutáciami placentárnej mitochondriálnej DNA v mestskej multietnickej kohorte“ je zverejnená. tu.
Je zverejnená štúdia Catherine Monk, Ph.D., et al., „Fenotypy prenatálneho stresu matky spojené s fetálnym neurovývojom a pôrodnými výsledkami“. tu.
Prečítajte si tiež:
Sezónna depresia sa môže vyskytnúť na jar: Tu je dôvod a ako sa vyrovnať
Vývojové trajektórie paranoidnej poruchy osobnosti (PDD)
Intermitentná výbušná porucha (IED): Čo to je a ako ju liečiť
Čo vedieť o ofidiofóbii (strach z hadov)