Lumbálna punkcia je chirurgický zákrok používaný na extrakciu mozgovomiechového moku produkovaného choroidálnymi plexusmi, ktorý prúdi v miechovom kanáli chrbtice, v subarachnoidálnych priestoroch a v komorách mozgu.

LP, lumbálna punkcia, sa používa na:

• Vyhodnoťte intrakraniálny tlak a zloženie cerebrospinálnej tekutiny (pozri tabuľku Abnormality cerebrospinálnej tekutiny pri rôznych poruchách)
• Terapeuticky znížte intrakraniálny tlak (napr. idiopatická endokraniálna hypertenzia)
• Na myelografiu podávajte intratekálne lieky alebo kontrastnú látku pre žiarenie

Kontraindikácie pre LP zahŕňajú

• Infekcia v mieste vpichu
• Hemoragická diatéza
• Zvýšený endokraniálny tlak sekundárny k endokraniálnej masovej lézii, obštrukcii odtoku mozgovomiechového moku (napr. v dôsledku akvaduktálnej stenózy alebo Chiariho I malformácie) alebo blokáde mozgovomiechového moku v chrbticovej šnúra (napr. v dôsledku kompresívneho nádoru chrbtice)

Ak je prítomný edém papily alebo fokálne neurologické deficity, pred lumbálnou punkciou sa má vykonať CT alebo MRI, aby sa vylúčila prítomnosť hmoty, ktorá môže spôsobiť transtentoriálnu alebo cerebelárnu herniáciu.

Postup lumbálnej punkcie

Pri zákroku je pacient typicky umiestnený v ľavom bočnom dekubite (ak je lekár pravák; na uľahčenie vpichu ihly do lumbálnej nádržky, Ed).

Spolupracujúci pacient je požiadaný, aby objal kolená a zdvihol ich (smerom k brade) ohnuté a spojené čo najviac.

Opatrovatelia by mali držať pacientov, ktorí nedokážu udržať túto polohu, alebo sa stĺpik môže lepšie ohýbať tak, že pacienta, najmä obéznych pacientov, posadíte na jednu stranu postele a predkloníte sa cez výsuvný stôl vedľa postele.

Plocha s priemerom 20 cm sa premyje jódovou tinktúrou, potom sa vyčistí alkoholom, aby sa odstránil jód a zabránilo sa jeho zavedeniu do subarachnoidálneho priestoru.

Do priestoru medzi L3 a L4 alebo L4 a L5 (tŕňový výbežok L4 je typicky umiestnený na línii spájajúcej postero-superior iliakálne hrebene) sa vloží vretenová ihla napichnutá na miechu; ihla smeruje rostrálne smerom k pacientovmu pupku a vždy je udržiavaná rovnobežne s podlahou.

Vstup do subarachnoidálneho priestoru je často spojený s rozpoznateľným pocitom (pop); vodič sa odstráni, aby sa umožnil odtok mozgovomiechového moku.

Tlak pri zavádzaní sa meria pomocou manometra; 4 skúmavky sa naplnia približne 2-10 ml cerebrospinálnej tekutiny na vyšetrenie.

Miesto vpichu sa potom prekryje sterilnou lepiacou náplasťou.

Bolesť hlavy po lumbálnej punkcii sa vyskytuje asi u 10 % pacientov.

Farba cerebrospinálnej tekutiny

Normálny CSF je číry a bezfarebný; ≥ 300 buniek/ml má za následok nepriehľadný vzhľad alebo zákal CSF.

Prítomnosť krvi môže byť spôsobená traumatickou punkciou (zatlačením ihly príliš hlboko do venózneho plexu pozdĺž predného miechového kanála) alebo subarachnoidálnym krvácaním.

Traumatická punkcia sa vyznačuje

• Postupná kompenzácia likvoru medzi 1. a 4. trubicou (potvrdená poklesom počtu červených krviniek)
• Neprítomnosť xantochrómie (žltkastý cerebrospinálny mok spôsobený lýzou červených krviniek) v odstredenej vzorke
• Čerstvé krvinky bez uzlíkov

Pri intrinsickom subarachnoidálnom krvácaní zostáva cerebrospinálny mok rovnomerne hematický vo všetkých odobratých skúmavkách; xantochrómia je často prítomná, ak od príhody mŕtvice uplynulo niekoľko hodín; červené krvinky sú vo všeobecnosti staršie a majú rozstrapkaný vzhľad.

Slabo žltý CSF môže byť tiež spôsobený zvýšenými senilnými chromogénmi, ťažkou žltačkou alebo zvýšeným obsahom bielkovín (> 100 mg/dl).

Počet buniek a hladiny glukózy a bielkovín v cerebrospinálnej tekutine

Počty buniek a diferenciálne počty a hladiny glukózy a bielkovín sú užitočné v diagnostickom procese mnohých neurologických ochorení (pozri tabuľku Zmeny v CSF pri rôznych ochoreniach).

Za normálnych okolností je normálny pomer glukózy v krvi k CSF približne 0.6 as výnimkou prípadov ťažkej hypoglykémie je CSF zvyčajne > 50 mg/dl (> 2.78 mmol/l).

Zvýšenie proteínu cerebrospinálnej tekutiny (> 50 mg/dl) je citlivý, ale nešpecifický index ochorenia; zvýšenie bielkovín až na > 500 mg/dl sa vyskytuje pri purulentnej meningitíde, pokročilej tuberkulóznej meningitíde, kompletnej blokáde CSF nádorom miechy alebo v prípade krvavej lumbálnej punkcie.

V diagnostike demyelinizačných ochorení pomáhajú špeciálne testy na globulíny (zvyčajne < 15 %), oligoklonálne pásy a myelínový bázický proteín.

Rachicentéza: farbenie, analýza a kultivácia cerebrospinálnej tekutiny

Ak existuje podozrenie na infekciu, odstredený sediment CSF sa zafarbí na:

• Baktérie (Gramovo škvrna)
• Tuberkulóza (kyslé alebo imunofluorescenčné farbenie)
• Cryptococcus sp (indický atrament)

Väčšie množstvo tekutiny (10 ml) zvyšuje šance na odhalenie patogénu, najmä kyselinovzdorných bacilov a niektorých druhov húb, farbením a kultiváciou.

Vo včasnej fáze meningokokovej meningitídy alebo v prípadoch závažnej leukopénie môže byť hladina proteínov v mozgovomiechovom moku príliš nízka na to, aby baktérie priľnuli na sklíčko počas farbenia podľa Grama, čo vedie k falošne negatívnemu výsledku.

Zmiešanie kvapky aseptického séra so sedimentom CSF predchádza tomuto problému.

Pri podozrení na hemoragickú meningoencefalitídu sa na vyhľadávanie améb používa čerstvý preparát.

Aglutinačný test latexových častíc a koagulačný test môžu umožniť rýchlu identifikáciu baktérií, najmä ak sú farbenie a kultivácia negatívne (napr. pri čiastočne liečenej meningitíde).

Cerebrospinálny mok by sa mal kultivovať za aeróbnych a anaeróbnych podmienok pre kyselinovzdorné bacily a huby.

Vírusy sú z cerebrospinálnej tekutiny izolované len zriedka, s výnimkou enterovírusov.

Na identifikáciu vírusových protilátok sú dostupné komerčne dostupné panely.

Testovanie laboratórií Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) a testovanie kryptokokového antigénu sa často vykonávajú rutinne.

Testy založené na polymerázovej reťazovej reakcii (PCR) na vírus herpes simplex a iné patogény CNS sú čoraz dostupnejšie.

Prečítajte si tiež:

Ambulancia Profesionálna vojna proti bolestiam chrbta: Technológia, pomôžete mi?

Lumbago: Čo to je a ako s ním zaobchádzať

Perkutánna diskektómia pre herniované platničky

zdroj:

MSD