Upravljanje z ventilatorjem: prezračevanje bolnika
Invazivna mehanska ventilacija je pogosto uporabljen poseg pri akutno bolnih bolnikih, ki potrebujejo dihalno podporo ali zaščito dihalnih poti.
Ventilator omogoča vzdrževanje izmenjave plinov, medtem ko se izvajajo druga zdravljenja za izboljšanje kliničnih pogojev
Ta dejavnost obravnava indikacije, kontraindikacije, obvladovanje in možne zaplete invazivnega mehanskega prezračevanja ter poudarja pomen medstrokovne ekipe pri upravljanju oskrbe bolnikov, ki potrebujejo prezračevalno podporo.
Potreba po mehanskem prezračevanju je eden najpogostejših vzrokov za sprejem na intenzivno nego.[1][2][3]
Za razumevanje mehanskega prezračevanja je bistvenega pomena razumevanje nekaterih osnovnih izrazov
prezračevanje: Izmenjava zraka med pljuči in zrakom (iz okolice ali z ventilatorjem), z drugimi besedami, to je proces premikanja zraka v pljuča in iz njih.
Njegov najpomembnejši učinek je odstranjevanje ogljikovega dioksida (CO2) iz telesa in ne povečanje vsebnosti kisika v krvi.
V kliničnih okoljih se ventilacija meri kot minutna ventilacija, izračunana kot frekvenca dihanja (RR) krat dihalni volumen (Vt).
Pri mehansko ventiliranem bolniku se lahko vsebnost CO2 v krvi spremeni s spremembo dihalne prostornine ali stopnje dihanja.
Oksigenacija: Posegi, ki zagotavljajo povečano dostavo kisika v pljuča in s tem v krvni obtok.
Pri mehansko ventiliranem bolniku je to mogoče doseči s povečanjem deleža vdihanega kisika (FiO2 %) ali pozitivnim tlakom ob koncu izdiha (PEEP).
PEEP: Pozitivni tlak, ki ostane v dihalnih poteh na koncu dihalnega cikla (konec izdiha), je pri mehansko ventiliranih bolnikih večji od atmosferskega tlaka.
Za popoln opis uporabe PEEP si oglejte članek z naslovom »Pozitivni tlak ob koncu izdiha (PEEP)« v bibliografskih referencah na koncu tega članka.
Dihalni volumen: prostornina zraka, ki vstopi in izstopi iz pljuč v vsakem dihalnem ciklu.
FiO2: Odstotek kisika v mešanici zraka, ki je dostavljena bolniku.
Tok: Hitrost v litrih na minuto, pri kateri ventilator izvaja vdihe.
Skladnost: Sprememba prostornine, deljena s spremembo tlaka. V respiratorni fiziologiji je popolna komplianca mešanica kompliance pljuč in stene prsnega koša, saj teh dveh dejavnikov pri bolniku ni mogoče ločiti.
Ker mehanska ventilacija omogoča zdravniku, da spremeni pacientovo ventilacijo in oksigenacijo, ima pomembno vlogo pri akutni hipoksični in hiperkapnični respiratorni odpovedi ter hudi acidozi ali presnovni alkalozi.[4][5]
Fiziologija mehanske ventilacije
Mehansko prezračevanje ima več učinkov na mehaniko pljuč.
Normalna respiratorna fiziologija deluje kot sistem podtlaka.
Ko se diafragma med vdihom potisne navzdol, se v plevralni votlini ustvari podtlak, kar posledično ustvari podtlak v dihalnih poteh, ki vlečejo zrak v pljuča.
Ta isti intratorakalni negativni tlak zmanjša tlak desnega preddvora (RA) in ustvari učinek sesanja na spodnjo votlo veno (IVC), kar poveča venski povratek.
Uporaba prezračevanja s pozitivnim tlakom spremeni to fiziologijo.
Pozitiven tlak, ki ga ustvari ventilator, se prenese v zgornje dihalne poti in na koncu v alveole; ta pa se prenaša v alveolarni prostor in prsno votlino, kar ustvarja pozitiven tlak (ali vsaj nižji negativni tlak) v plevralnem prostoru.
Povečanje tlaka v RA in zmanjšanje venskega povratka povzroči zmanjšanje predobremenitve.
To ima dvojni učinek zmanjšanja srčnega izliva: manj krvi v desnem prekatu pomeni, da manj krvi doseže levi prekat in manj krvi je mogoče izčrpati, kar zmanjša srčni izid.
Nižja predobremenitev pomeni, da srce deluje na manj učinkoviti točki na krivulji pospeševanja, kar ustvarja manj učinkovito delo in dodatno zmanjšuje minutni volumen srca, kar bo povzročilo padec povprečnega arterijskega tlaka (MAP), če ni kompenzacijskega odziva prek povečanega sistemski vaskularni upor (SVR).
To je zelo pomemben dejavnik pri bolnikih, ki morda ne morejo povečati SVR, na primer pri bolnikih z distributivnim šokom (septičnim, nevrogenim ali anafilaktičnim).
Po drugi strani pa lahko mehanska ventilacija s pozitivnim tlakom bistveno zmanjša delo dihanja.
To pa zmanjša dotok krvi v dihalne mišice in jo prerazporedi v najbolj kritične organe.
Zmanjšanje dela dihalnih mišic zmanjša tudi nastajanje CO2 in laktata iz teh mišic, kar pomaga izboljšati acidozo.
Učinki mehanske ventilacije s pozitivnim tlakom na vensko vračanje so lahko koristni pri bolnikih s kardiogenim pljučnim edemom
Pri teh bolnikih z volumsko preobremenitvijo bo zmanjšanje venskega povratka neposredno zmanjšalo količino nastalega pljučnega edema, kar bo zmanjšalo minutni volumen desnega srca.
Hkrati lahko zmanjšanje venskega povratka izboljša prekomerno raztegnjenost levega prekata, ga postavi na ugodnejšo točko Frank-Starlingove krivulje in po možnosti izboljša srčni izid.
Ustrezno upravljanje mehanske ventilacije zahteva tudi razumevanje pljučnega tlaka in kompliance pljuč.
Normalna komplianca pljuč je približno 100 ml/cmH20.
To pomeni, da bo v normalnih pljučih dajanje 500 ml zraka z ventilacijo s pozitivnim tlakom povečalo alveolarni tlak za 5 cm H2O.
Nasprotno pa bo dajanje pozitivnega tlaka 5 cm H2O povzročilo povečanje volumna pljuč za 500 ml.
Pri delu z nenormalnimi pljuči je lahko komplianca veliko višja ali veliko nižja.
Vsaka bolezen, ki uniči pljučni parenhim, kot je emfizem, bo povečala komplianco, medtem ko bo vsaka bolezen, ki povzroči bolj togost pljuč (ARDS, pljučnica, pljučni edem, pljučna fibroza) bo zmanjšala komplianco pljuč.
Težava s togimi pljuči je, da lahko majhna povečanja volumna povzročijo močno povečanje tlaka in povzročijo barotravmo.
To povzroča težave pri bolnikih s hiperkapnijo ali acidozo, saj bo za odpravo teh težav morda treba povečati minutno prezračevanje.
Povečanje frekvence dihanja lahko obvlada to povečanje minutne ventilacije, če pa to ni izvedljivo, lahko povečanje dihalne prostornine poveča tlake na platoju in povzroči barotravmo.
Pri mehanskem prezračevanju pacienta morate upoštevati dva pomembna tlaka v sistemu:
- Največji tlak je tlak, dosežen med vdihom, ko je zrak potisnjen v pljuča, in je merilo upora dihalnih poti.
- Plato tlak je statični tlak, dosežen na koncu polnega vdiha. Za merjenje plato tlaka je treba na ventilatorju izvesti inspiratorno pavzo, da se omogoči izenačitev tlaka skozi sistem. Plato tlak je merilo alveolarnega tlaka in kompliance pljuč. Normalni platojski tlak je nižji od 30 cm H20, višji tlak pa lahko povzroči barotravmo.
Indikacije za mehansko prezračevanje
Najpogostejša indikacija za intubacijo in mehansko ventilacijo je v primerih akutne respiratorne odpovedi, hipoksične ali hiperkapnične.
Druge pomembne indikacije so zmanjšana stopnja zavesti z nezmožnostjo zaščite dihalnih poti, dihalna stiska, ki je bila neuspešna pri neinvazivni ventilaciji s pozitivnim tlakom, primeri masivne hemoptize, hudega angioedema ali kateri koli primer ogroženosti dihalnih poti, kot so opekline dihalnih poti, srčni zastoj in šok.
Pogoste elektivne indikacije za mehansko ventilacijo so kirurški posegi in živčno-mišične bolezni.
Kontraindikacije
Neposrednih kontraindikacij za mehansko ventilacijo ni, saj je to ukrep, ki rešuje življenja kritično bolnega bolnika, zato je treba vsem bolnikom ponuditi možnost, da jo po potrebi izkoristijo.
Edina absolutna kontraindikacija za mehansko prezračevanje je, če je v nasprotju z izraženo željo bolnika po umetnih ukrepih za vzdrževanje življenja.
Edina relativna kontraindikacija je, če je na voljo neinvazivna ventilacija in se pričakuje, da bo njena uporaba odpravila potrebo po mehanski ventilaciji.
To je treba začeti najprej, saj je manj zapletov kot mehanska ventilacija.
Za začetek mehanskega prezračevanja je treba izvesti več korakov
Preveriti je treba pravilno namestitev endotrahealnega tubusa.
To je mogoče narediti s kapnografijo ob koncu plima ali s kombinacijo kliničnih in radioloških izvidov.
Zagotoviti je treba ustrezno kardiovaskularno podporo s tekočinami ali vazopresorji, kot je indicirano za vsak primer posebej.
Zagotovite, da sta na voljo ustrezna sedacija in analgezija.
Plastična cevka v pacientovem grlu je boleča in neprijetna, in če je bolnik nemiren ali se bori s cevjo ali ventilacijo, bo veliko težje nadzorovati različne parametre ventilacije in oksigenacije.
Načini prezračevanja
Ko pacienta intubiramo in ga priključimo na ventilator, je čas, da izberemo, kateri način ventilacije bomo uporabili.
Da bi to počeli dosledno v korist bolnika, je treba razumeti več načel.
Kot smo že omenili, je skladnost sprememba prostornine, deljena s spremembo tlaka.
Pri mehanskem predihovanju pacienta lahko izberete, kako bo ventilator izvajal vdihe.
Ventilator je mogoče nastaviti tako, da zagotavlja vnaprej določeno količino volumna ali vnaprej določeno količino tlaka, zdravnik pa se odloči, kaj je najbolj koristno za pacienta.
Pri izbiri dobave ventilatorja izberemo, katera bo odvisna spremenljivka in katera neodvisna spremenljivka v enačbi kompliance pljuč.
Če se odločimo, da bolnika začnemo z ventilacijo z nadzorovanim volumnom, bo ventilator vedno zagotavljal enako količino volumna (neodvisna spremenljivka), medtem ko bo ustvarjeni tlak odvisen od kompliance.
Če je skladnost slaba, bo pritisk visok in lahko pride do barotravme.
Po drugi strani pa, če se odločimo začeti bolnika s tlačno nadzorovano ventilacijo, bo ventilator med dihalnim ciklom vedno zagotavljal enak tlak.
Vendar bo dihalni volumen odvisen od kompliance pljuč in v primerih, ko se komplianca pogosto spreminja (kot pri astmi), bo to povzročilo nezanesljive dihalne volumne in lahko povzroči hiperkapnijo ali hiperventilacijo.
Po izbiri načina vdihavanja (tlaka ali volumna) se mora zdravnik odločiti, kateri način prezračevanja bo uporabil.
To pomeni, da izberete, ali bo ventilator pomagal pri vseh bolnikovih vdihih, nekaterih bolnikovih vdihih ali nobenem in ali bo ventilator izvajal vdihe, tudi če bolnik ne diha sam.
Drugi parametri, ki jih je treba upoštevati, so hitrost dovajanja dihanja (pretok), valovna oblika pretoka (upočasnjujoča se valovna oblika posnema fiziološke vdihe in je udobnejša za pacienta, medtem ko kvadratne valovne oblike, pri katerih se pretok dovaja z največjo hitrostjo med vdihom, bolj neprijetni za pacienta, vendar zagotavljajo hitrejši čas vdihavanja) in hitrost vdihavanja.
Vse te parametre je treba prilagoditi, da se doseže bolnikovo udobje, želeni krvni plini in prepreči ujetost zraka.
Obstaja več načinov prezračevanja, ki se med seboj minimalno razlikujejo. V tem pregledu se bomo osredotočili na najpogostejše načine ventilacije in njihovo klinično uporabo.
Načini prezračevanja vključujejo pomoč pri nadzoru (AC), podporo tlaku (PS), sinhronizirano intermitentno obvezno prezračevanje (SIMV) in prezračevanje s sproščanjem tlaka v dihalnih poteh (APRV).
Pomožno prezračevanje (AC)
Pomožni nadzor je, kjer ventilator pomaga pacientu tako, da zagotavlja podporo za vsak vdih, ki ga pacient naredi (to je pomožni del), medtem ko ima ventilator nadzor nad hitrostjo dihanja, če ta pade pod nastavljeno hitrost (kontrolni del).
Pri nadzoru pomoči, če je frekvenca nastavljena na 12 in bolnik diha pri 18, bo ventilator pomagal pri 18 vdihih, če pa frekvenca pade na 8, bo ventilator prevzel nadzor nad frekvenco dihanja in izvedel 12 vdihov. na minuto.
Pri prezračevanju s pomožnim nadzorom se lahko vdihi izvajajo z volumnom ali tlakom
To se imenuje prezračevanje z nadzorovanim volumnom ali prezračevanje s tlakom.
Da bi bilo poenostavljeno in razumeli, da ker je prezračevanje običajno pomembnejše vprašanje od tlaka in se nadzor glasnosti pogosteje uporablja kot nadzor tlaka, bomo v nadaljevanju tega pregleda uporabljali izraz "nadzor glasnosti", ko govorimo o pomožnem nadzoru.
Pomožni nadzor (nadzor glasnosti) je način izbire, ki se uporablja v večini oddelkov za intenzivno nego v Združenih državah, ker je enostaven za uporabo.
Štiri nastavitve (hitrost dihanja, dihalni volumen, FiO2 in PEEP) je mogoče preprosto nastaviti v ventilatorju. Volumen, ki ga oddaja ventilator v vsakem vdihu pri asistiranem nadzoru, bo vedno enak, ne glede na vdih, ki ga sproži bolnik ali ventilator, in komplianco, najvišji ali platojski tlak v pljučih.
Vsak vdih je mogoče časovno določiti (če je pacientova frekvenca dihanja nižja od nastavitve ventilatorja, bo naprava izvajala vdihe v nastavljenem intervalu) ali pa ga sproži pacient, če pacient sam začne vdih.
Zaradi tega je asistenčni nadzor zelo udoben način za bolnika, saj bo vsak njegov napor dopolnil ventilator
Po spremembah ventilatorja ali po vključitvi bolnika na mehansko ventilacijo je treba skrbno preveriti pline v arterijski krvi in spremljati nasičenost s kisikom na monitorju, da ugotovimo, ali so potrebne dodatne spremembe ventilatorja.
Prednosti AC načina so povečano udobje, enostavna korekcija respiratorne acidoze/alkaloze in nizko dihalno delo za bolnika.
Slabosti vključujejo dejstvo, da ker je to način volumskega cikla, pritiskov ni mogoče neposredno nadzorovati, kar lahko povzroči barotravmo, bolnik lahko razvije hiperventilacijo z zlaganjem dihanja, avtoPEEP in dihalno alkalozo.
Za popoln opis asistirane kontrole si oglejte članek z naslovom "Ventilation, Assisted Control" [6] v delu Bibliografske reference na koncu tega članka.
Sinhronizirano prekinitveno obvezno prezračevanje (SIMV)
SIMV je še en pogosto uporabljen način prezračevanja, čeprav se njegova uporaba ni več uporabljala zaradi manj zanesljivih plimskih volumnov in pomanjkanja boljših rezultatov kot AC.
»Sinhronizirano« pomeni, da ventilator prilagaja dovajanje vdihov pacientovim naporom. »Prekinjeno« pomeni, da vsi vdihi niso nujno podprti, »obvezno predihavanje« pa pomeni, da je, tako kot v primeru CA, izbrana vnaprej določena frekvenca in ventilator zagotavlja te obvezne vdihe vsako minuto, ne glede na dihalne napore bolnika.
Obvezne vdihe lahko sproži bolnik ali čas, če je bolnikovo RR počasnejše od RR ventilatorja (kot v primeru CA).
Razlika od AC je v tem, da bo pri SIMV ventilator izvajal samo vdihe, za katere je nastavljena frekvenca; morebitni vdihi bolnika nad to frekvenco ne bodo prejeli dihalne prostornine ali popolne podpore pritiska.
To pomeni, da bo za vsak vdih, ki ga bolnik naredi nad nastavljenim RR, dihalni volumen, ki ga zagotovi bolnik, odvisen izključno od kompliance in napora bolnikovih pljuč.
To je bilo predlagano kot metoda za "treniranje" diafragme, da bi ohranili mišični tonus in bolnike hitreje odvadili od ventilatorja.
Vendar številne študije niso pokazale koristi SIMV. Poleg tega SIMV ustvari več dihalnega dela kot AC, kar ima negativen vpliv na rezultate in povzroča dihalno utrujenost.
Splošno pravilo, ki ga je treba upoštevati, je, da bo bolnik izpuščen iz ventilatorja, ko bo pripravljen, in noben poseben način ventilacije tega ne bo pospešil.
Medtem je najbolje, da je bolniku čim bolj udobno, SIMV pa morda ni najboljši način za dosego tega.
Prezračevanje s podporo tlaka (PSV)
PSV je način prezračevanja, ki se popolnoma opira na vdihe, ki jih aktivira bolnik.
Kot že ime pove, gre za način prezračevanja s pritiskom.
V tem načinu vse vdihe sproži pacient, saj ventilator nima rezervne hitrosti, zato mora vsak vdih sprožiti pacient. V tem načinu ventilator preklopi iz enega tlaka v drugega (PEEP in podporni tlak).
PEEP je tlak, ki ostane na koncu izdiha, medtem ko je podpora tlaku tlak nad PEEP, ki ga ventilator izvaja med vsakim vdihom, da vzdržuje ventilacijo.
To pomeni, da če je bolnik nastavljen na PSV 10/5, bo prejel 5 cm H2O PEEP, med vdihom pa 15 cm H2O podpore (10 PS nad PEEP).
Ker ni rezervne frekvence, tega načina ni mogoče uporabiti pri bolnikih z izgubo zavesti, šokom ali srčnim zastojem.
Trenutne količine so odvisne izključno od bolnikovega napora in kompliance pljuč.
PSV se pogosto uporablja za odvajanje od ventilatorja, saj samo poveča pacientov dihalni napor, ne da bi zagotovil vnaprej določen dihalni volumen ali frekvenco dihanja.
Glavna pomanjkljivost PSV je nezanesljivost dihalne prostornine, ki lahko povzroči zadrževanje CO2 in acidozo, ter visoko dihalno delo, ki lahko vodi do dihalne utrujenosti.
Da bi rešili to težavo, je bil ustvarjen nov algoritem za PSV, imenovan volumensko podprta ventilacija (VSV).
VSV je način, podoben PSV, vendar se v tem načinu trenutna glasnost uporablja kot nadzor povratne informacije, tako da se podpora tlačilca, ki je zagotovljena pacientu, nenehno prilagaja glede na trenutno glasnost. Pri tej nastavitvi, če se dihalni volumen zmanjša, bo ventilator povečal tlačno podporo, da zmanjša dihalni volumen, če pa se dihalni volumen poveča, se bo tlačna podpora zmanjšala, da ohrani dihalni volumen blizu želene minutne ventilacije.
Nekateri dokazi kažejo, da lahko uporaba VSV skrajša čas asistirane ventilacije, skupni čas odstavitve in skupni čas T-kosa ter zmanjša potrebo po sedaciji.
Ventilacija s sprostitvijo tlaka v dihalnih poteh (APRV)
Kot že ime pove, ventilator v načinu APRV zagotavlja konstanten visok tlak v dihalni poti, ki zagotavlja oksigenacijo, ventilacija pa se izvaja s sprostitvijo tega pritiska.
Ta način je nedavno postal priljubljen kot alternativa za bolnike z ARDS, ki imajo težave z oksigenacijo in pri katerih drugi načini prezračevanja ne dosežejo svojih ciljev.
APRV je bil opisan kot neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) z intermitentno fazo sproščanja.
To pomeni, da ventilator uporablja neprekinjen visok tlak (P visok) za nastavljeno časovno obdobje (T visok) in ga nato sprosti, običajno se vrne na nič (P nizek) za veliko krajše časovno obdobje (T nizek).
Ideja za tem je, da med visokim T (ki zajema 80 %-95 % cikla) obstaja stalna alveolarna rekrutacija, kar izboljša oksigenacijo, ker je čas vzdrževanja visokega tlaka veliko daljši kot med drugimi vrstami ventilacije (strategija odprtih pljuč). ).
To zmanjša ponavljajoče se napihovanje in izpihovanje pljuč, ki se pojavi pri drugih načinih prezračevanja, ter preprečuje poškodbe pljuč, ki jih povzroča ventilator.
V tem obdobju (visok T) lahko pacient spontano diha (zaradi česar je udobno), vendar bo vlekel nizke dihalne volumne, ker je izdih proti takšnemu pritisku težji. Potem, ko je dosežen T high, tlak v ventilatorju pade na P low (običajno nič).
Zrak se nato izloči iz dihalnih poti, kar omogoča pasivni izdih, dokler ni dosežen nizek T in ventilator ponovno izvede vdih.
Da preprečimo kolaps dihalnih poti v tem obdobju, na kratko nastavimo nizko T, običajno okoli 0.4-0.8 sekunde.
V tem primeru, ko je tlak v ventilatorju nastavljen na nič, elastični udarec pljuč potisne zrak navzven, vendar čas ni dovolj dolg, da bi ves zrak izstopil iz pljuč, zato tlak v alveolah in dihalnih poteh ne doseže nič. in ne pride do kolapsa dihalnih poti.
Ta čas je običajno nastavljen tako, da se nizka T konča, ko pretok pri izdihu pade na 50 % začetnega pretoka.
Ventilacija na minuto bo torej odvisna od T low in bolnikovega dihalnega volumna med T high
Indikacije za uporabo APRV:
- ARDS je težko oksigenirati z AC
- Akutna poškodba pljuč
- Postoperativna atelektaza.
Prednosti APRV:
APRV je dober način za varovalno prezračevanje pljuč.
Možnost nastavitve visokega P pomeni, da ima operater nadzor nad tlakom platoja, kar lahko znatno zmanjša pojavnost barotravme.
Ko pacient začne z dihanjem, pride do boljše porazdelitve plinov zaradi boljšega ujemanja V/Q.
Konstantno visok pritisk pomeni povečano rekrutacijo (strategija odprtih pljuč).
APRV lahko izboljša oksigenacijo pri bolnikih z ARDS, ki jih je težko oksigenirati z AC.
APRV lahko zmanjša potrebo po sedaciji in živčnomišičnih blokatorjih, saj je bolniku lahko bolj udobno v primerjavi z drugimi načini.
Slabosti in kontraindikacije:
Ker je spontano dihanje pomemben vidik APRV, ni idealno za bolnike, ki so močno sedirani.
Ni podatkov o uporabi APRV pri nevromuskularnih obolenjih ali obstruktivni pljučni bolezni, zato se je treba njegovi uporabi pri teh populacijah bolnikov izogibati.
Teoretično bi lahko konstanten visok intratorakalni tlak povzročil povišan tlak v pljučni arteriji in poslabšal intrakardialne šante pri bolnikih z Eisenmengerjevo fiziologijo.
Pri izbiri APRV kot načina prezračevanja v primerjavi z bolj običajnimi načini, kot je AC, je potrebna močna klinična utemeljitev.
Dodatne informacije o podrobnostih različnih načinov prezračevanja in njihove nastavitve najdete v člankih o posameznem načinu prezračevanja.
Uporaba ventilatorja
Začetna nastavitev ventilatorja se lahko zelo razlikuje glede na vzrok intubacije in namen tega pregleda.
Vendar pa obstaja nekaj osnovnih nastavitev za večino primerov.
Najpogostejši način ventilatorja, ki se uporablja pri na novo intubiranem bolniku, je način AC.
Način AC zagotavlja dobro udobje in enostaven nadzor nekaterih najpomembnejših fizioloških parametrov.
Začne se s 2 % FiO100 in se znižuje glede na pulzno oksimetrijo ali ABG, kot je primerno.
Dokazano je, da prezračevanje z nizkim dihalnim volumnom ščiti pljuča ne le pri ARDS, temveč tudi pri drugih vrstah bolezni.
Začetek bolnika z nizkim dihalnim volumnom (6 do 8 ml/kg idealne telesne teže) zmanjša incidenco z ventilatorjem povzročene poškodbe pljuč (VILI).
Vedno uporabljajte strategijo zaščite pljuč, saj imajo višji dihalni volumni malo koristi in povečajo strižno napetost v alveolih ter lahko povzročijo poškodbo pljuč.
Začetni RR mora biti udoben za bolnika: zadostuje 10-12 utripov na minuto.
Zelo pomembno opozorilo zadeva bolnike s hudo presnovno acidozo.
Pri teh bolnikih mora prezračevanje na minuto ustrezati vsaj prezračevanju pred intubacijo, saj se drugače acidoza poslabša in lahko povzroči zaplete, kot je srčni zastoj.
Pretok je treba začeti pri ali nad 60 L/min, da se izognete samodejnemu PEEP
Začnite z nizkim PEEP 5 cm H2O in ga povečujte glede na bolnikovo toleranco za cilj oksigenacije.
Bodite pozorni na krvni tlak in udobje bolnika.
ABG je treba pridobiti 30 minut po intubaciji in prilagoditi nastavitve ventilatorja glede na rezultate ABG.
Najvišje in platojske tlake je treba preveriti na ventilatorju, da se prepričate, da ni težav z uporom v dihalnih poteh ali alveolarnim tlakom, da preprečite poškodbe pljuč zaradi ventilatorja.
Pozorni morate biti na krivulje volumna na zaslonu ventilatorja, saj odčitek, ki kaže, da se krivulja ob izdihu ne vrne na nič, kaže na nepopoln izdih in razvoj samodejnega PEEP; zato je treba ventilator nemudoma popraviti.[7][8]
Odpravljanje težav z ventilatorjem
Z dobrim razumevanjem obravnavanih konceptov bi moralo obvladovanje zapletov z ventilatorjem in odpravljanje težav postati druga narava.
Najpogostejši popravki ventilacije vključujejo hipoksemijo in hiperkapnijo ali hiperventilacijo:
Hipoksija: oksigenacija je odvisna od FiO2 in PEEP (visok T in visok P za APRV).
Za odpravo hipoksije bi moralo povečanje enega od teh parametrov povečati oksigenacijo.
Posebno pozornost je treba nameniti možnim neželenim učinkom zvišanja PEEP, ki lahko povzročijo barotravmo in hipotenzijo.
Povečanje FiO2 ni brez skrbi, saj lahko povišan FiO2 povzroči oksidativno škodo v alveolih.
Drug pomemben vidik upravljanja vsebnosti kisika je določitev cilja oksigenacije.
Na splošno je malo koristno vzdrževati nasičenost s kisikom nad 92-94 %, razen na primer v primerih zastrupitve z ogljikovim monoksidom.
Nenaden padec nasičenosti s kisikom bi moral zbuditi sum na napačno lego cevi, pljučno embolijo, pnevmotoraks, pljučni edem, atelektazo ali razvoj sluznih čepov.
Hiperkapnija: Za spremembo vsebnosti CO2 v krvi je treba spremeniti alveolarno ventilacijo.
To lahko storite s spremembo dihalne prostornine ali frekvence dihanja (nizka T in nizka P v APRV).
Povečanje hitrosti ali dihalne prostornine, kot tudi povečanje T low, poveča prezračevanje in zmanjša CO2.
Bodite previdni pri vse večji pogostnosti, saj bo povečala tudi količino mrtvega prostora in morda ne bo tako učinkovita kot dihalni volumen.
Pri povečanju volumna ali frekvence je treba posebno pozornost nameniti zanki pretok-volumen, da preprečimo razvoj samodejnega PEEP.
Visoki pritiski: V sistemu sta pomembna dva tlaka: vršni tlak in tlak platoja.
Najvišji tlak je merilo upora in kompliance dihalnih poti in vključuje cev in bronhialno drevo.
Tlak na platoju odraža alveolarni tlak in s tem komplianco pljuč.
Če pride do povečanja najvišjega tlaka, je prvi korak premor pri vdihu in preverjanje platoja.
Visok najvišji tlak in normalni platojski tlak: velik upor v dihalnih poteh in normalna komplianca
Možni vzroki: (1) Zvita ET cev - Rešitev je, da odvijete cev; uporabite zaklep za ugriz, če pacient pregrizne cevko, (2) sluzni čep - rešitev je aspiracija bolnika, (3) bronhospazem - rešitev je dajanje bronhodilatatorjev.
Visok vrh in visoka planota: težave s skladnostjo
Možni vzroki so:
- Intubacija glavnega debla - Rešitev je umik ET cevi. Za diagnozo boste našli bolnika z enostranskim dihanjem in kontralateralno izključeno pljučno krilo (atelektatska pljuča).
- Pnevmotoraks: Diagnoza bo postavljena z enostranskim poslušanjem dihalnih zvokov in iskanjem kontralateralnih hiperresonančnih pljuč. Pri intubiranih bolnikih je namestitev prsnega tubusa nujna, saj bo pozitiven pritisk samo poslabšal pnevmotoraks.
- Atelektaza: Začetno zdravljenje je sestavljeno iz tolkal prsnega koša in manevrov rekrutiranja. V odpornih primerih se lahko uporabi bronhoskopija.
- Pljučni edem: diureza, inotropi, povišan PEEP.
- ARDS: Uporabite prezračevanje z nizkim dihalnim volumnom in visokim PEEP.
- Dinamična hiperinflacija ali samodejni PEEP: je proces, pri katerem del vdihanega zraka ni v celoti izdihnjen na koncu dihalnega cikla.
- Kopičenje ujetega zraka poveča pritisk v pljučih in povzroči barotravmo in hipotenzijo.
- Bolnika bo težko prezračiti.
- Da bi preprečili in odpravili samo-PEEP, je treba pustiti dovolj časa, da zrak med izdihom zapusti pljuča.
Cilj upravljanja je zmanjšati razmerje med vdihom in izdihom; to je mogoče doseči z zmanjšanjem frekvence dihanja, zmanjšanjem dihalne prostornine (večji volumen bo zahteval daljši čas, da zapusti pljuča) in povečanjem pretoka pri vdihu (če je zrak doveden hitro, je čas vdihavanja krajši, čas izdiha pa bo dlje pri kateri koli frekvenci dihanja).
Enak učinek je mogoče doseči z uporabo kvadratne valovne oblike za pretok pri vdihu; to pomeni, da lahko ventilator nastavimo tako, da zagotavlja celoten pretok od začetka do konca vdiha.
Druge tehnike, ki jih je mogoče uvesti, so zagotavljanje ustrezne sedacije za preprečevanje hiperventilacije bolnika ter uporaba bronhodilatatorjev in steroidov za zmanjšanje obstrukcije dihalnih poti.
Če je samodejni PEEP hud in povzroča hipotenzijo, je odklop bolnika od ventilatorja in omogočanje, da izdihne ves zrak, lahko rešil življenje.
Za popoln opis obvladovanja samodejnega PEEP glejte članek z naslovom »Pozitivni tlak ob koncu izdiha (PEEP)«.
Druga pogosta težava, s katero se srečujejo bolniki, ki so podvrženi mehanskemu prezračevanju, je dissinhronija med bolnikom in ventilatorjem, ki se običajno imenuje "borba ventilatorja".
Pomembni vzroki vključujejo hipoksijo, samo-PEEP, nezmožnost izpolnjevanja bolnikovih potreb po oksigenaciji ali ventilaciji, bolečino in nelagodje.
Po izključitvi pomembnih vzrokov, kot sta pnevmotoraks ali atelektaza, upoštevajte bolnikovo udobje in zagotovite ustrezno sedacijo in analgezijo.
Razmislite o spremembi načina ventilacije, saj se lahko nekateri bolniki bolje odzovejo na različne načine ventilacije.
Posebno pozornost je treba posvetiti nastavitvam prezračevanja v naslednjih okoliščinah:
- KOPB je poseben primer, saj imajo pljuča s čisto KOPB visoko komplianco, kar povzroča veliko nagnjenost k dinamični obstrukciji zračnega toka zaradi kolapsa dihalne poti in ujetja zraka, zaradi česar so bolniki s KOPB zelo nagnjeni k razvoju avto-PEEP. Uporaba strategije preventivnega prezračevanja z visokim pretokom in nizko frekvenco dihanja lahko pomaga preprečiti samo-PEEP. Drug pomemben vidik, ki ga je treba upoštevati pri kronični hiperkapnični respiratorni odpovedi (zaradi KOPB ali drugega razloga), je, da ni treba korigirati CO2, da bi ga vrnili v normalno stanje, saj imajo ti bolniki običajno presnovno kompenzacijo za svoje težave z dihanjem. Če bolnika ventiliramo na normalne ravni CO2, se njegov bikarbonat zmanjša in po ekstubaciji hitro preide v respiratorno acidozo, ker se ledvice ne morejo odzvati tako hitro kot pljuča in se CO2 vrne na izhodiščno vrednost, kar povzroči odpoved dihanja in ponovno intubacijo. Da bi se temu izognili, je treba cilje CO2 določiti na podlagi pH in predhodno znane ali izračunane osnovne vrednosti.
- Astma: Tako kot pri KOPB so bolniki z astmo zelo nagnjeni k zadrževanju zraka, čeprav je razlog patofiziološko drugačen. Pri astmi je ujetost zraka posledica vnetja, bronhospazma in sluznih čepov, ne kolapsa dihalnih poti. Strategija za preprečevanje samo-PEEP je podobna tisti, ki se uporablja pri KOPB.
- Kardiogeni pljučni edem: povišan PEEP lahko zmanjša venski povratek in pomaga odpraviti pljučni edem ter spodbuja minutni volumen srca. Pred ekstubacijo je treba zagotoviti, da ima bolnik ustrezen diuretik, saj lahko odstranitev pozitivnega tlaka sproži nov pljučni edem.
- ARDS je vrsta nekardiogenega pljučnega edema. Pokazalo se je, da strategija odprtih pljuč z visokim PEEP in nizkim dihalnim volumnom izboljša umrljivost.
- Pljučna embolija je težko stanje. Ti bolniki so zelo odvisni od predobremenitve zaradi akutnega zvišanja tlaka v desnem atriju. Intubacija teh bolnikov bo zvišala tlak v RA in dodatno zmanjšala venski povratek, s tveganjem precipitacijskega šoka. Če se intubaciji ni mogoče izogniti, je treba paziti na krvni tlak in nemudoma začeti z dajanjem vazopresorja.
- Huda čista presnovna acidoza je problem. Pri intubaciji teh bolnikov je treba posebno pozornost posvetiti njihovemu minutnemu prezračevanju pred intubacijo. Če ta ventilacija ni zagotovljena, ko se začne mehanska podpora, bo pH še padel, kar lahko povzroči srčni zastoj.
Bibliografske reference
- Metersky ML, Kalil AC. Zdravljenje pljučnice, povezane z ventilatorjem: Smernice. Clin Chest Med. 2018 dec;39(4):797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pljučnica, povezana z ventilatorjem, in dogodki v pediatrični intenzivni negi: študija enega centra. Pediatr Crit Care Med. 2018 dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. Obvladovanje pljučnice, povezane z ventilatorjem: Potreba po osebnem pristopu. Strokovnjak Rev Anti Infect Ther. 2018 avgust;16(8):641-653. [PubMed]
- Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Poznavanje medicinskih sester v intenzivni negi, njihovo upoštevanje in ovire proti kompletu ventilatorjev, specifičnih za ustanovo. Am J Infect Control. 2018 sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Akutna smrtno nevarna hipoksemija med mehanskim prezračevanjem. Curr Opin Crit Care. 2017 dec;23(6):541-548. [PubMed]
- Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Otok zakladov (FL): 28. april 2022. Kontrola pomoči pri prezračevanju. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Priporočila iz Smernic za zdravljenje odraslih s pljučnico, pridobljeno v bolnišnici ali z ventilatorjem, iz leta 2016. P T. 2017 dec;42(12):767-772. [PMC brez članka] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mehansko prezračevanje pri odraslih s sindromom akutne dihalne stiske. Povzetek eksperimentalnih dokazov za smernice za klinično prakso. Ann Am Thorac Soc. 2017 okt;14(Dodatek_4):S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidisciplinarni posegi in nenehno izboljševanje kakovosti za zmanjšanje nenačrtovane ekstubacije v enotah intenzivne nege odraslih: 15-letna izkušnja. Medicina (Baltimore). 2017 jul;96(27):e6877. [PMC brez članka] [PubMed]
- Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testiranje mehanskih ventilatorjev in inkubatorjev za dojenčke v zdravstvenih ustanovah. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]
Preberite tudi
Tri vsakodnevne prakse za varnost vaših pacientov na ventilatorju
Reševalno vozilo: kaj je aspirator za nujne primere in kdaj ga je treba uporabiti?
Namen sesanja pacientov med sedacijo
Dodatni kisik: jeklenke in prezračevalne podpore v ZDA
Osnovna ocena dihalnih poti: pregled
Respiratorna stiska: kakšni so znaki dihalne stiske pri novorojenčkih?
Sesalna enota za nujno pomoč, rešitev na kratko: Spencer JET
Upravljanje dihalnih poti po prometni nesreči: pregled
Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta
Kaj je prehodna tahipneja novorojenčka ali neonatalni sindrom mokrih pljuč?
Travmatski pnevmotoraks: simptomi, diagnoza in zdravljenje
Diagnoza napetostnega pnevmotoraksa na polju: sesanje ali pihanje?
Pnevmotoraks in pnevmomediastinum: reševanje pacienta s pljučno barotravmo
Pravila ABC, ABCD in ABCDE v urgentni medicini: kaj mora storiti reševalec
Večkratni zlomi reber, prsni koš (reber Volet) in pnevmotoraks: pregled
Notranja krvavitev: definicija, vzroki, simptomi, diagnoza, resnost, zdravljenje
Razlika med balonom AMBU in žogico za dihanje v sili: prednosti in slabosti dveh bistvenih naprav
Ocena prezračevanja, dihanja in oksigenacije (dihanje)
Terapija s kisikom in ozonom: za katere patologije je indicirana?
Razlika med mehansko ventilacijo in kisikovo terapijo
Hiperbarični kisik v procesu celjenja ran
Venska tromboza: od simptomov do novih zdravil
Kaj je intravenska kanulacija (IV)? 15 korakov postopka
Nosna kanila za kisikovo terapijo: kaj je, kako je narejena, kdaj jo uporabiti
Nosna sonda za terapijo s kisikom: kaj je, kako je narejena, kdaj jo uporabiti
Reduktor kisika: princip delovanja, uporaba
Kako izbrati medicinsko sesalno napravo?
Holter monitor: kako deluje in kdaj je potreben?
Kaj je obvladovanje bolnikovega pritiska? Pregled
Head Up Tilt Test, kako deluje test, ki raziskuje vzroke vagalne sinkope
Srčna sinkopa: kaj je, kako se diagnosticira in na koga vpliva
Holter srca, značilnosti 24-urnega elektrokardiograma