Kapnografija v ventilatorski praksi: zakaj potrebujemo kapnograf?

By Cristiano Antonino On Marec 24, 2023

Prezračevanje mora biti izvedeno pravilno, potreben je zadosten nadzor: kapnograf ima pri tem natančno vlogo.

Kapnograf pri mehanskem prezračevanju pacienta

Po potrebi mora biti mehansko prezračevanje v predbolnišnični fazi izvedeno pravilno in ob celovitem nadzoru.

Pomembno je, da bolnika ne le odpeljemo v bolnišnico, temveč tudi zagotovimo visoko možnost ozdravitve ali vsaj ne poslabšamo resnosti bolnikovega stanja med prevozom in oskrbo.

Časi enostavnejših ventilatorjev z minimalnimi nastavitvami (frekvenca-volumen) so preteklost.

Večina bolnikov, ki potrebujejo mehansko ventilacijo, ima delno ohranjeno spontano dihanje (bradipneja in hipoventilacija), ki leži v sredini 'razpona' med popolno apnejo in spontanim dihanjem, kjer zadostuje vdihavanje kisika.

ALV (Adaptive lung ventilation) bi morala biti na splošno normoventilacija: tako hipoventilacija kot hiperventilacija sta škodljivi.

Posebej škodljiv je učinek neustrezne ventilacije na bolnike z akutno možgansko patologijo (možganska kap, poškodba glave itd.).

Skriti sovražnik: hipokapnija in hiperkapnija

Znano je, da je dihanje (ali mehansko prezračevanje) potrebno za oskrbo telesa s kisikom O2 in odstranjevanje ogljikovega dioksida CO2.

Škoda zaradi pomanjkanja kisika je očitna: hipoksija in poškodbe možganov.

Presežek O2 lahko poškoduje epitelij dihalnih poti in pljučne alveole, vendar pri uporabi koncentracije kisika (FiO2) 50 % ali manj ne bo pomembnejše škode zaradi "hiperoksigenacije": neasimilirani kisik bo preprosto odstranjen z izdihom.

Izločanje CO2 ni odvisno od sestave dovedene mešanice in je določeno z minutno ventilacijsko vrednostjo MV (frekvenca, fx dihalni volumen, Vt); gostejši ali globlji kot je vdih, več CO2 se izloči.

Ob pomanjkanju ventilacije ('hipoventilacija') – bradipneja/površinsko dihanje pri bolniku samem ali mehanska ventilacija 'pomanjka' v telesu napreduje hiperkapnija (presežek CO2), pri kateri pride do patološkega širjenja možganskega ožilja, povečanja intrakranialnega pritisk, možganski edem in njegova sekundarna poškodba.

Toda ob prekomernem prezračevanju (tahipneja pri bolniku ali previsoki parametri prezračevanja) v telesu opazimo hipokapnijo, pri kateri pride do patološkega zožitve možganskega ožilja z ishemijo njegovih odsekov in s tem do sekundarne poškodbe možganov, poslabša pa se tudi respiratorna alkaloza. resnost bolnikovega stanja. Zato mehansko prezračevanje ne sme biti samo "antihipoksično", ampak tudi "normokapnično".

Obstajajo metode za teoretični izračun parametrov mehanske ventilacije, kot je Darbinyanova formula (ali druge ustrezne), vendar so okvirne in morda ne upoštevajo dejanskega stanja bolnika, na primer.

Zakaj pulzni oksimeter ne zadostuje

Seveda je pulzna oksimetrija pomembna in predstavlja osnovo spremljanja ventilacije, vendar spremljanje SpO2 ne zadošča, obstaja vrsta skritih težav, omejitev ali nevarnosti, in sicer: V opisanih situacijah uporaba pulznega oksimetra pogosto postane nemogoča. .

– Pri uporabi koncentracij kisika nad 30 % (običajno se pri prezračevanju uporablja FiO2 = 50 % ali 100 %) so lahko zmanjšani parametri prezračevanja (hitrost in volumen) zadostni za vzdrževanje »normoksije«, saj se količina dovedenega O2 na dihalni akt poveča. Zato pulzni oksimeter ne bo pokazal prikrite hipoventilacije s hiperkapnijo.

– Pulzni oksimeter nikakor ne kaže škodljive hiperventilacije, konstantne vrednosti SpO2 99-100 % lažno pomirjajo zdravnika.

– Pulzni oksimeter in indikatorji saturacije so zelo inertni zaradi dovajanja O2 v obtočni krvi in fiziološkem mrtvem prostoru pljuč ter zaradi povprečenja odčitkov v časovnem intervalu na pulznem oksimetru zaščitenem transportnega utripa, v primeru nujnega dogodka (odklop tokokroga, pomanjkanje ventilacijskih parametrov ipd.) n.) se saturacija ne zniža takoj, zahteva pa hitrejši odziv zdravnika.

– Pulzni oksimeter daje nepravilne odčitke SpO2 v primeru zastrupitve z ogljikovim monoksidom (CO), ker je absorpcija svetlobe oksihemoglobina HbO2 in karboksihemoglobina HbCO podobna, spremljanje v tem primeru je omejeno.

Uporaba kapnografa: kapnometrija in kapnografija

Dodatne možnosti spremljanja, ki rešijo pacientovo življenje.

Dragocen in pomemben dodatek k kontroli ustreznosti mehanske ventilacije je stalno merjenje koncentracije CO2 (EtCO2) v izdihanem zraku (kapnometrija) in grafični prikaz cikličnosti izločanja CO2 (kapnografija).

Prednosti kapnometrije so:

– Jasni kazalniki v vsakem hemodinamičnem stanju, tudi med oživljanjem (pri kritično nizkem krvnem tlaku spremljanje poteka preko dveh kanalov: EKG in EtCO2)

– Takojšnja sprememba indikatorjev za vse dogodke in odstopanja, npr. ko je dihalni krog odklopljen

– Ocena začetnega respiratornega statusa pri intubiranem bolniku

– Vizualizacija hipo- in hiperventilacije v realnem času

Nadaljnje značilnosti kapnografije so obsežne: prikazana je obstrukcija dihalnih poti, pacientov poskus spontanega dihanja s potrebo po poglobitvi anestezije, srčna nihanja na karti s tahiaritmijo, možen dvig telesne temperature s povečanjem EtCO2 in še veliko več.

Glavni cilji uporabe kapnografa v predbolnišnični fazi

Spremljanje uspešnosti intubacije sapnika, zlasti v situacijah hrupa in težav pri avskultaciji: običajni program cikličnega izločanja CO2 z dobro amplitudo ne bo nikoli deloval, če je cevka vstavljena v požiralnik (vendar je avskultacija potrebna za nadzor prezračevanja obeh pljuča)

Spremljanje ponovne vzpostavitve spontanega krvnega obtoka med oživljanjem: metabolizem in produkcija CO2 se v 'oživljenem' organizmu močno povečata, pojavi se 'skok' na kapnogramu in vizualizacija se ne poslabša ob srčnih utesih (za razliko od EKG signala)

Splošni nadzor mehanske ventilacije, zlasti pri bolnikih z možganskimi poškodbami (možganska kap, poškodba glave, konvulzije itd.)

Merjenje "v glavnem toku" (MAINSTREAM) in "v stranskem toku" (SIDESTREAM).

Kapnografi so dveh tehničnih vrst, pri merjenju EtCO2 'v glavnem toku' se med endotrahealni tubus in tokokrog namesti kratek adapter s stranskimi luknjami, nanj se namesti senzor v obliki črke U, skenira prehajajoči plin in določi Izmeri se EtCO2.

Pri meritvah 'v bočnem toku' majhen delež plina skozi posebno luknjo v tokokrogu odvzame sesalni kompresor in ga po tanki cevki dovaja v telo kapnografa, kjer se meri EtCO2.

Na natančnost meritve vpliva več dejavnikov, kot so koncentracija O2 in vlage v zmesi ter temperatura merjenja. Senzor mora biti predhodno ogret in kalibriran.

V tem smislu se zdi, da je merjenje stranskega toka natančnejše, saj zmanjša vpliv teh izkrivljajočih dejavnikov v praksi.

Prenosljivost, 4 različice kapnografa:

kot del posteljnega monitorja
kot del večnamenskega Defibrilator
mini šoba na tokokrogu ('naprava je v senzorju, ni žice')
prenosna žepna naprava ('telo + senzor na žici').

Običajno se pri sklicevanju na kapnografijo kanal za spremljanje EtCO2 razume kot del večnamenskega monitorja ob postelji; na oddelku za intenzivno nego je trajno fiksiran na oprema polica.

Čeprav je stojalo monitorja odstranljivo in kapnografski monitor napaja vgrajena baterija, ga je zaradi teže in velikosti še vedno težko uporabljati pri premikanju v stanovanje ali med reševalnim vozilom in enoto za intenzivno nego. kovček za monitor in nezmožnost pritrditve le-tega na pacienta ali na nepremočljiva nosila, na katerih se je pretežno izvajal transport iz stanovanja.

Potreben je veliko bolj prenosljiv instrument.

Podobne težave se pojavljajo pri uporabi kapnografa kot dela profesionalnega večnamenskega defibrilatorja: na žalost imajo skoraj vsi še vedno veliko velikost in težo ter v resnici ne omogočajo, da bi na primer takšno napravo udobno namestili na nepremočljivo nosila ob pacientu pri spustu po stopnicah iz visokega nadstropja; tudi med delovanjem pogosto pride do zmede z velikim številom žic v napravi.