Črevesni infarkt: preživetje, preiskave, zdravljenje, oskrba

By Cristiano Antonino On September 23, 2022

Medicinski izraz 'črevesni infarkt' se nanaša na nekrozo (smrt) dela črevesnega tkiva, ki ga povzroči dolgotrajna 'črevesna ishemija', ki jo povzroči nezadostna prekrvavitev krvi (npr. zaradi okluzije krvne žile).

Črevesni infarkt, ki se ne zdravi pravočasno, lahko povzroči smrt bolnika.

Razlikujemo lahko dve glavni vrsti črevesnega infarkta:

Intestinalni infarkt tankega črevesa (mezenterični infarkt): nekroza prizadene samo en segment tankega črevesa ali več celo prekinjenih segmentov ali celotno tanko črevo ali del črevesa in del ascendentnega kolona. Na splošno hujši;
intestinalni infarkt debelega črevesa (količni infarkt): nekroza prizadene enega ali več segmentov debelega črevesa (prečni, padajoči, sigma, rektum). Na splošno manj huda.

Za popolno razumevanje mehanizmov, ki vodijo do črevesnega infarkta, je pomembno natančno razumeti, kaj je črevesna ishemija in kaj jo povzroča.

Z "črevesno ishemijo" v medicini označujemo spremembo krvnega obtoka v tkivih črevesja, ki jo povzročijo različni vzroki, kot je okluzija arterije, ki v črevo dovaja s kisikom kri, pa tudi sprememba črevesnih ven. tok.

Zato ločimo vensko ali arterijsko intestinalno ishemijo, pa tudi akutno ali kronično intestinalno ishemijo ter okluzivno in neokluzivno črevesno ishemijo. Zaradi spremenjenega krvnega obtoka je črevesna sluznica zmanjšana oskrba s hranili in kisikom, posledično – če se prekrvavitev ne vzpostavi hitro – črevesna sluznica »nekrozira« (tj. odmre), kar ima za posledico slika črevesnega infarkta.

Ne pozabite, da ima črevesna sluznica veliko potrebo po pretoku krvi (prejme skoraj četrtino celotnega minutnega volumna srca), zaradi česar je zelo občutljiva na učinke zmanjšane perfuzije.

Črevesna ishemija torej nastopi precej hitro in lahko povzroči niz zaporednih, celo smrtnih dogodkov:

nekroza sluznice
perforacija sluznice;
sproščanje bakterij, toksinov in vazoaktivnih mediatorjev;
miokardna depresija;
sindrom sistemskega vnetnega odziva (sepsa in septični šok);
odpoved več organov;
smrt bolnika.

Nekroza se lahko pojavi že 10 ur po pojavu simptomov.

Mezenterična ishemija se razlikuje od ishemičnega kolitisa:

mezenterična ishemija: pretok krvi je spremenjen v tankem črevesu. Manj pogosto;
ishemični kolitis: spremenjen je pretok krvi v debelem črevesu. Pogosteje.

Vzroki črevesnega infarkta so enaki kot pri črevesni ishemiji, ki je začetno stanje, ki vodi do nekroze črevesja.

Črevesna ishemija se lahko pojavi zaradi obstrukcije ali razpoke žil v treh glavnih žilah, ki vaskularizirajo trebušne organe:

celiakija: namaka požiralnik, želodec, proksimalni del dvanajstnika, jetra, žolčnik, trebušno slinavko in vranico;
zgornja mezenterična arterija: namaka distalni dvanajsternik, jejunum, ileum in kolon do vranične fleksure;
spodnja mezenterična arterija: namaka descendentno debelo črevo, sigmo in rektum.

Mezenterični pretok krvi se lahko spremeni na ravni teh arterij, pa tudi na ravni venskih žil, ki zbirajo neoksigenirano kri iz črevesja.

Vzroki akutne in kronične ishemije, okluzivne in neokluzivne

Mezenterična ishemija je lahko akutna ali kronična:

akutna mezenterična ishemija: prekinitev oskrbe s krvjo je nenadna in huda (zelo malo krvi doseže tkivo). Na splošno je hujša;
kronična mezenterična ishemija: pretok krvi v črevesje se postopoma in progresivno zmanjšuje. Na splošno je manj resna kot akutna ishemija, čeprav to ni resno stanje v absolutnem smislu.

Akutna mezenterična ishemija ima tri glavne vzroke, ki se pojavijo v zgornji mezenterični arteriji

okluzija arterije zaradi krvnega strdka (embolus), ki izvira iz srca, npr. v primerih dolgotrajne atrijske fibrilacije (pogosto);
zamašitev arterije s trombom, ki ga povzroči lezija ateroma (holesterolna usedlina, ki zožuje arterijske žile, ki trpijo zaradi ateroskleroze), npr. v primeru skokovitega krvnega tlaka
zmanjšanje pretoka v arteriji zaradi nenadne arterijske hipotenzije, ki jo lahko povzročijo šok, srčno popuščanje, notranja krvavitev, odpoved ledvic, zloraba določenih zdravil ali drog.

Prvi dve situaciji imenujemo "akutna okluzivna mezenterična ishemija", medtem ko se tretja situacija imenuje "akutna neokluzivna mezenterična ishemija".

Po drugi strani pa je kronična mezenterična ishemija skoraj vedno posledica okluzije mezenterične arterije, ki jo povzroči aterom, ki se postopoma širi. V tem primeru je ateroskleroza torej vzrok za kronično ishemijo: kronična mezenterična ishemija je torej vedno 'neokluzivnega' tipa.

Črevesna ishemija zaradi venskih vzrokov

Črevesno ishemijo lahko povzročijo ne le arterijski, ampak tudi venski vzroki: ko zapora onemogoča pravilen odtok venske krvi iz črevesja, sproži kopičenje in posledično refluks, tj. kri 'teče nazaj'.

Osnova venske zapore je skoraj vedno krvni strdek (embolus), ki blokira mezenterično veno ali njene veje.

Takšno embolijo na splošno povzročijo ali olajšajo:

akutni ali kronični pankreatitis
trebušna okužba;
trebušni tumor;
ulcerozni kolitis;
Crohnova bolezen;
divertikulitis;
trebušna travma;
hiperkoagulacija;
nepravilna antikoagulantna terapija (neustrezen INR);
srčne aritmije;
nedavna operacija, npr. po zlomu stegnenice.

Črevesno ishemijo zaradi venskih vzrokov imenujemo tudi mezenterična venska tromboza.

Vendar pa je ishemija zaradi venskih vzrokov manj pogosta kot arterijska ishemija in teoretično manj huda.

Bolniki, pri katerih obstaja največje tveganje za mezenterično ishemijo in s tem za črevesni infarkt, so tisti z naslednjimi značilnostmi in patologijami

moški;
starost > 50 let;
prekomerna teža in debelost;
črevesna obstrukcija iz različnih vzrokov;
kronično črevesno zaprtje;
fekalom;
tumorji debelega črevesa;
veliki trebušni tumorji;
megakolon;
dolichocolon;
nenadna huda arterijska hipotenzija ('zelo nizek krvni tlak');
arterijska embolija;
koronarna bolezen;
odpoved srca;
bolezni srčnih zaklopk;
arterijska hipertenzija;
atrijska fibrilacija;
črevesni volvulus;
črevesna striktura;
predhodna operacija;
pozitivna anamneza predhodne arterijske embolije;
arterijska tromboza (30%);
generalizirana ateroskleroza;
venska tromboza (15%);
hiperkoagulabilnost;
pankreatitis;
divertikulitis;
kronično vnetje;
kajenje cigaret;
prehrana z visoko vsebnostjo maščob;
travma, zlasti trebušna travma (npr. zaradi prometnih nesreč);
odpoved srca;
ledvična insuficienca;
portalna hipertenzija;
dekompresijska bolezen;
odpoved srca;
šok;
kardiopulmonalni obvod;
splanhnična vazokonstrikcija;
črevesne adhezije;
uporaba kokaina, amfetamina in metamfetamina;
vaskulitis črevesne arterije;
sistemski eritematozni lupus (SLE);
anemija srpastih celic;
uporaba: zdravil z vazokonstriktornim učinkom, zdravil za zdravljenje bolezni srca, zdravil za zdravljenje migrene, hormonskih zdravil (kot je estrogen);
pretiran fizični napor, zlasti dolgotrajen fizični napor.

Zgodnji in pozni simptomi in znaki

Prvi značilni 'napovedni' znak mezenterične ishemije je huda bolečina, ki jo spremljajo minimalni fizični izvidi.

Trebuh ostane mehak, z malo ali brez občutljivosti.

Prisotna je lahko blaga tahikardija. Kasneje, ko se razvije nekroza in nato dejanski črevesni infarkt, se pojavijo znaki peritonitisa z izrazito občutljivostjo trebuha, obrambno reakcijo, togostjo in odsotnostjo črevesnih zvokov.

V blatu so lahko vidni sledovi krvi (čedalje bolj verjetno, ko ishemija napreduje), drugačne barve, odvisno od prizadetega črevesja: temneje rjava, če je prizadeto tanko črevo, postopoma postane svetlejša rdeča, če lezija prizadene predele bližje anusu ( npr. padajoče debelo črevo in sigma).

Pojavijo se značilni znaki šoka, ki jim pogosto sledi smrt.

Simptomi lahko zdravniku pomagajo pri diagnozi: nenaden pojav bolečine kaže na arterijsko embolijo (vendar ne omogoča zanesljive diagnoze), medtem ko je bolj postopen pojav značilen za vensko trombozo. Bolniki z anamnezo postprandialnih abdominalnih težav (kar kaže na intestinalno angino pektoris) imajo lahko arterijsko trombozo.

Simptome in znake je mogoče razlikovati glede na tri glavne dejavnike

arterijska ali venska črevesna ishemija;
ishemični kolitis ali mezenterična ishemija;
akutna ali kronična ishemija.

Simptomi ishemičnega kolitisa

Kadar ishemija prizadene padajoče debelo črevo (levo debelo črevo), obstajajo:

nenadna bolečina v trebuhu v levem spodnjem kvadrantu;
prisotnost svetlo rdeče (če je prizadet spodnji del) ali rjave (če je prizadet zgornji del) krvi v blatu.

Kadar ishemija prizadene ascendentno debelo črevo (desno debelo črevo), so:

nenadna bolečina v desnem spodnjem kvadrantu trebuha;
odsotnost krvi v blatu ali minimalna prisotnost rjave ali črne krvi v blatu.

Simptomi akutne mezenterične ishemije zaradi arterijskih vzrokov

Kadar ishemija akutno prizadene tanko črevo, obstajajo:

nenadna in zelo intenzivna bolečina v trebuhu, zlasti če je vzrok okluzivni (npr. embolus)
splošno slabo počutje
napihnjenost trebuha;
bolečine v trebuhu;
slabost;
bruhanje;
nenormalno gibanje črevesja;
nujna potreba po defekaciji.

Simptomi kronične mezenterične ishemije zaradi arterijskih vzrokov

Kadar ishemija kronično prizadene tanko črevo, obstajajo:

postprandialna bolečina v trebuhu (10-30 minut po obroku, doseže vrhunec po približno 2 urah in nato postopoma upada). Ta bolečina sčasoma postane močnejša;
trebušni krči;
padec telesne teže (pacient poje manj zaradi strahu pred bolečino).

Simptomi mezenterične ishemije zaradi venskih vzrokov

Kadar ishemija prizadene tanko črevo zaradi venskih vzrokov, obstajajo:

bolečine v trebuhu (manj intenzivne kot pri ishemiji zaradi arterijskih vzrokov);
splošno slabo počutje;
slabost;
bruhanje;
driska;
kri v blatu (ne vedno).

Diagnoza in diferencialna diagnoza črevesnega infarkta

Zgodnja diagnoza je še posebej pomembna, saj se umrljivost po pojavu črevesnega infarkta znatno poveča: zgodnja diagnoza običajno reši bolnikovo življenje.

Na mezenterično ishemijo je treba pomisliti pri vseh bolnikih, starejših od 50 let, z znanimi dejavniki tveganja ali predispozicijskimi stanji, ki se pojavijo z nenadno in hudo bolečino v trebuhu.

Bolnike z jasnimi peritonealnimi znaki je treba poslati neposredno v operacijsko sobo za diagnozo in zdravljenje.

V drugih je diagnostični postopek izbire selektivna mezenterična angiografija ali CT angiografija.

Druge slikovne študije in serumski markerji so lahko spremenjeni, vendar niso občutljivi in specifični v zgodnjih fazah bolezni, ko je najpomembnejše postaviti diagnozo.

Direktno rentgensko slikanje trebuha je koristno pri diferencialni diagnozi za izključitev drugih vzrokov bolečine (perforirano črevo), čeprav je v napredovalih stadijih bolezni mogoče opaziti prisotnost plinskih mehurčkov v portalni veni ali intestinalno pnevmatozo.

Te ugotovitve so vidne tudi pri CT-preiskavah, ki lahko tudi neposredno natančneje prikažejo vaskularno okluzijo na venski strani.

Z ehodoplerjem lahko včasih ugotovimo arterijsko okluzijo, vendar je občutljivost nizka. MRI je zelo natančen pri proksimalni vaskularni okluziji, manj pa pri distalni vaskularni okluziji.

Hematokemične preiskave

Serumski označevalci (kreatin fosfokinaza in laktat) se povečajo z nekrozo, vendar so nespecifični in pozni izvidi. Nevtrofilna levkocitoza in okultna kri v blatu sta druga pomembna parametra za diagnozo.

Podobni Posts

Poraba za zdravstvo v Italiji: naraščajoče breme gospodinjstev

April 11, 2024

Aviary Alert: Med razvojem virusa in človeškimi tveganji

April 4, 2024

Dan v rumenem proti endometriozi

Marec 28, 2024

Upanje in inovacije v boju proti raku trebušne slinavke

Marec 27, 2024

Resne beljakovine, ki vežejo maščobne kisline v črevesju, se lahko v prihodnosti morda izkažejo za koristne kot zgodnji marker.

Uvod v zdravljenje

Pri intestinalnem infarktu tankega črevesa je treba diagnozo postaviti čim prej.

Če je določena z mezenterično vaskularno okluzijo, je možno učinkovito antikoagulantno in trombolitično zdravljenje, če pa je določena z nezadostno žilno oskrbo, je treba nemudoma ponovno vzpostaviti ustrezen volumen krvi in pritisk.

Če je diagnoza poznejša, po 6-8 urah, je potrebna operacija.

Pri odprtju peritonealne votline kirurg išče prizadete zanke; ti so glede na čas, ki je pretekel od žilnega insulta, spremenili barvo iz običajne rožnate v škrlatno ali črnkasto (kar kaže na nekrozo), sosednja prosta tekočina pa je lahko serozna ali hematična.

Kirurg obnovi prehodnost mezenteričnih žil in oceni obseg prizadetega črevesnega trakta, ki ga je treba resekirati.

Pri intestinalnem infarktu debelega črevesa je zaradi prisotnosti veljavnih kolateralnih žilnih krogov kirurško zdravljenje redko potrebno.

Pogosteje namreč akutna epizoda preide v subakutno in kronično fazo, v kateri ostane skromna zadebelitev prizadetega trakta.

Specifične terapije glede na vzrok in vrsto ishemije

Specifična terapija črevesnega infarkta se razlikuje glede na vzrok, resnost in vrsto ishemije.

Vsem terapijam so skupni trije cilji

obnoviti normalen pretok krvi v črevesju;
zmanjšati bolnikove boleče simptome;
kirurško odstranite črevesni trakt, ki ni več sposoben preživeti (nekrotičen).

Specifične terapije za ishemični kolitis

Če je vzrok ateroskleroza, terapija vključuje farmakološko zdravljenje:

antikoagulant;
vazodilatator.

V hujših primerih bo morda potrebno

operacija angioplastike stenta (okluzijo odstranimo z nekakšnim balonom)
operacijo obvoda, da se ustvari "alternativna pot", ki omogoča, da kri še vedno doseže ishemični trakt.

V drugih primerih (ne pri emboliji) se, če je mogoče, poseže na specifičen vzrok: črevesni volvulus, rak debelega črevesa, srčno popuščanje, vaskulitis, zloraba drog ... to so vse situacije, pri katerih se posega, da se prekine ishemija.

Če je poškodba črevesja nepopravljiva, se izvede operacija za odstranitev nekrotičnega črevesnega trakta.

Specifične terapije za akutno mezenterično ishemijo zaradi arterijskih vzrokov

Če je vzrok embolija, terapija vključuje:

antikoagulantna terapija;
vazodilatacijsko zdravljenje;
embolektomija (če embolus ni odstranjen s farmakološkimi zdravili).

Če je vzrok tromb, zdravljenje vključuje angioplastiko s stentom.

V drugih primerih (ne embolus ali tromb) se, če je mogoče, obravnava specifični vzrok: srčno popuščanje, ledvična odpoved, okluzivni tumor, zloraba zdravil … vse to so situacije, v katerih posredujemo, da prekinemo ishemijo.

Če je poškodba črevesja nepopravljiva, se izvede operacija za odstranitev nekrotičnega črevesnega trakta.

Specifične terapije za kronično mezenterično ishemijo zaradi arterijskih vzrokov

Terapija vključuje:

operacija angioplastike stenta (okluzijo odstranimo z nekakšnim balonom)
bypass operacijo, da se ustvari "alternativna pot", ki omogoča, da kri še vedno doseže ishemični trakt.

Pomembno je zmanjšati tveganje za aterosklerotiko (npr. z dieto in statini).

Specifične terapije za mezenterično ishemijo zaradi venskih vzrokov

Terapija vključuje jemanje antikoagulantov 3-6 mesecev (v nekaterih primerih je zdravljenje doživljenjsko).

V primeru ireverzibilne poškodbe črevesja se poleg antikoagulantne terapije izvaja operacija za odstranitev nekrotičnega črevesnega trakta.

Postoperativni potek

Pooperativni potek je v bistvu odvisen od bolnikovega stanja, vrste uporabljene terapije in dela črevesa, ki je nekroziral.

V primeru odstranitve velikih delov črevesa se lahko bivanje v bolnišnici podaljša.

Bolniki se na splošno vrnejo k normalnim dejavnostim v 3-4 tednih, med katerimi se morajo izogibati naporom in upoštevati dieto, ki jo priporoča zdravnik.

Črevesni infarkt, ne glede na to, ali prizadene debelo črevo ali črevesje, ne glede na to, ali je posledica okluzivnih ali neokluzivnih vzrokov, je potencialno smrten dogodek, zlasti če je akuten in zlasti če diagnoza in zdravljenje nista hitra

Če ni pravočasnega zdravljenja ali če je zelo huda, lahko ishemija povzroči različne zaplete.

nekroza vključenega črevesnega trakta (infarkt črevesja)
vključena perforacija črevesnega trakta
črevesna krvavitev;
uhajanje črevesne vsebine (prebavljena hrana ali blato, odvisno od perforiranega trakta);
peritonitis (okužba peritoneja);
brazgotinjenje v prizadetem črevesnem traktu z zožitvijo lumna črevesnega trakta, ki spodbuja prihodnje črevesne zapore;
miokardna depresija;
sindrom sistemskega vnetnega odziva (sepsa in septični šok);
odpoved več organov;
bolnikova smrt zaradi krvavitve in/ali šoka in/ali sepse in/ali drugih povezanih vzrokov.

Preživetje

Preživetje do akutne mezenterične ishemije je zelo spremenljivo in nanj močno vpliva pravočasnost intervencije: če se diagnoza in zdravljenje izvedeta, preden ishemija povzroči črevesni infarkt, je prognoza veliko boljša z nizko smrtnostjo.

Če sta diagnoza in zdravljenje opravljena po infarktu črevesja, je umrljivost na splošno zelo visoka, doseže 70-90 %, z variabilnostjo zaradi številnih dejavnikov, kot so starost bolnika in morebitne druge patologije, kot so sladkorna bolezen ali koagulopatije: starejši bolniki s takšnimi patologijami imajo višje povprečno tveganje.

Zgodnja diagnoza in zgodnje zdravljenje, kot in bolj kot pri drugih boleznih, tudi v tem primeru pomenita resnično razliko med življenjem in smrtjo.

Tveganje za ishemijo in črevesni infarkt ter ponovitev je mogoče zmanjšati z nekaj preprostimi spremembami življenjskega sloga, ki pomagajo preprečiti aterosklerozo in druge dejavnike tveganja.

Bistvenega pomena je prehrana, bogata s sadjem, zelenjavo in polnozrnatimi žiti ter zmanjšanje količine dodanega sladkorja, ogljikovih hidratov, holesterola in maščob.

Vlaknin ne sme biti niti preveč niti premalo.

Priporočljivo je tudi: