Pankreas: preprečevanje in zdravljenje raka trebušne slinavke
Obstaja več drugih vrst raka trebušne slinavke, vendar je adenokarcinom najpogostejša neoplazma trebušne slinavke.
Gre za bolezen, ki izvira iz kanalov, ki prenašajo prebavne encime, ki jih proizvaja trebušna slinavka, vzroki pa še niso znani.
Nastane kot posledica kopičenja celic trebušne slinavke, ki so bile podvržene genetski spremembi, zaradi katere se nenadzorovano razmnožujejo, ne da bi kdaj odmrle, ter hitro rastejo in se širijo.
Zato je neoplazmo težko diagnosticirati v zgodnji fazi.
Vrste eksokrinih tumorjev trebušne slinavke
Približno 80 % eksokrinih tumorjev trebušne slinavke je adenokarcinomov duktalnega epitelija in le 2 % je benignih.
Obstaja nekaj zelo redkih eksokrinih tumorjev, kot so gigantocelični karcinom, adenoskvamozni karcinom, mikroglandularni adenokarcinom, mucinozni karcinom, cistadenokarcinom, papilarni cistični karcinom, cistadenokarcinom in acinarnocelični cistadenokarcinom ter končno primarni limfom trebušne slinavke (tumor, ki se začne v vezivnem tkivu).
Cistični tumorji predstavljajo manj kot 5 % vseh tumorjev trebušne slinavke (zgodnji mucinozni cistadenom in cistadenokarcinom), medtem ko se intraduktalni in mucinozni tumorji (tako benigni kot maligni) običajno pojavijo kot cistična dilatacija duktalnega sistema trebušne slinavke.
Endokrini tumorji, ki jih sprožijo celice kanala trebušne slinavke, so lahko funkcionalno neaktivni, delujejo benigno ali maligno in vključujejo insulinome, glukagonome in gastrinome.
Približno 40 % endokrinih tumorjev trebušne slinavke je nefunkcionalnih, od tega jih je do 90 % malignih.
Obstaja več sindromov, ki vključujejo neoplazme, povezane s tumorji trebušne slinavke.
Med njimi je najbolj znana multipla endokrina neoplazija (MEN) tipa 1 (hiperplazija obščitnice, endokrini tumorji trebušne slinavke in tumorji hipofize), tu pa so najpogosteje zastopani gastrinomi in insulinomi.
Te razlike v delovanju tumorja vplivajo na diagnozo in strategije zdravljenja.
Klinična strategija in zdravljenje raka trebušne slinavke
Ob postavitvi diagnoze rak trebušne slinavke je treba oceniti, ali je primeren za radikalno kirurško resekcijo.
Tumor trebušne slinavke je na splošno opredeljen kot resektabilen, če ga je mogoče odstraniti, ne da bi zapustili neoplastične ostanke (R0), neoperabilen, ko ga ni mogoče popolnoma resekirati (R1-2) ali mejni, ko je predoperativno radikalnost dvomljiva in se je treba zanašati na neoadjuvantne terapije. ali neposredno na kirurški oceni med operacijo.
Na žalost je le približno 20% bolnikov z rakom trebušne slinavke v času diagnoze radikalno resektabilnih.
Zato je ključnega pomena čim natančnejša opredelitev stadija tumorja po sistemu TNM (AJCC), da se izognemo nepotrebnim posegom.
Stopnja raka trebušne slinavke po AJCC je naslednja:
Tumor (T)
TX – Primarnega tumorja ni mogoče oceniti
T0 – Ni znakov primarnega tumorja
Tis – Karcinom in situ
T1 – Tumor, omejen na trebušno slinavko, največja velikost 2 cm ali manj
T2 – Tumor, omejen na trebušno slinavko, večji od 2 cm v največji dimenziji
T3 – tumor sega čez trebušno slinavko (npr. dvanajsternik, žolčni kanal, portalna ali zgornja mezenterična vena), vendar ne vključuje osi celiakije ali zgornje mezenterične arterije
T4 – Tumor vključuje os celiakije ali zgornje mezenterične arterije
Regionalne bezgavke (N)
NX – Regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti
N0 – brez metastaz v regionalnih bezgavkah
N1 – metastaze v regionalnih bezgavkah
Oddaljene metastaze (M)
MX – Oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti
M0 – Brez oddaljenih metastaz
M1 - oddaljene metastaze
Razvrstitev stopenj raka trebušne slinavke je naslednja:
Stopnja 0 – Tis, N0, M0
Stopnja IA – T1, N0, M0
Stopnja IB – T2, N0, M0
Stopnja IIA - T3, N0, M0
Stopnja IIB - T1-3, N1, M0
Stopnja III – T4, katerikoli N, M0
Faza IV – kateri koli T, kateri koli N, M1
Ob začetni predstavitvi ima le 20 % bolnikov bolezen v stadiju I, 40 % jih ima lokalno napredovalo bolezen in 40 % ima metastatsko bolezen v bezgavkah ali oddaljenih mestih.
Na splošno sta stopnji T1 in T2 omejeni na parenhim trebušne slinavke, medtem ko lezije T3 napadejo lokalne strukture, kot so dvanajstnik, žolčni kanal in/ali velike peripankreatske vene, lezije T4 pa napadejo okoliške organe (npr. želodec, debelo črevo, jetra) ali glavne arterije. kot so zgornje mezenterične ali celiakalne arterije.
Predoperativna stopenjska laparoskopija
Nekateri centri zagovarjajo izvedbo uprizoritvene laparoskopije, preden nadaljujejo z laparatomijo.
Namen laparoskopskega določanja stopnje je preprečiti, da bi bolnike z jetrnimi ali peritonealnimi metastazami, ki niso vidne z običajnimi radiološkimi metodami, podvrgli nepotrebnemu kirurškemu posegu.
Vendar pa je takšna preiskava primerna v naslednjih primerih:
- Raven CA 19-9 > 150 e./ml
- Nizek volumen ascita
- Tumorji v telesu trebušne slinavke
- Mejni resektabilni tumorji
- Velikost tumorja> 3 cm
- Limfadenopatija skupnega žolčnega kanala
- Terapija in zdravljenje raka trebušne slinavke v operabilnih oblikah
V literaturi obstaja razumno soglasje, da je operacija, če je to radikalno možna, glavni način zdravljenja raka trebušne slinavke.
Vendar pa ima kemoterapija in/ali radioterapija pomembno vlogo v adjuvantnem ali neoadjuvantnem okolju in pri zdravljenju bolnikov z neoperabilno boleznijo.
Na splošno ekstrapankreasna bolezen izključuje kurativno resekcijo in kirurško zdravljenje je lahko v najboljšem primeru paliativno.
Na splošno velja, da je vaskularna infiltracija kontraindikacija za resekcijo trebušne slinavke, čeprav dandanes invazija mezenterične ali zgornje portalne vene ni več absolutna kontraindikacija, slednjo je pravzaprav mogoče odstraniti in rekonstruirati (še več, v mnogih primerih je vena le stisnjena in brez infiltracije) z uporabo notranje jugularne vene, velike vene safene ali vranične vene.
Ocena infiltracije zgornjih mezenteričnih, celiakalnih in jetrnih arterij pa je drugačna, saj nedvomno predstavljajo absolutno kontraindikacijo za radikalno resekcijo.
V tem kontekstu je treba kirurški pristop prilagoditi mestu tumorja, zato bodo razmislili o duodenocefalopankreazektomiji (DCP), z varčevanjem pilorusa ali brez njega, popolni pankreazektomiji (PT) in distalni pankreazektomiji (PD).
Ti postopki, ki zahtevajo izvajanje kirurgov z izkušnjami v tej vrsti operacij, imajo pogosto zaplete in predoperativna tveganja, ki jih je treba poznati in se o njih pogovoriti s pacientom, preden nadaljujete z operacijo.
Smernice Evropskega združenja za medicinsko onkologijo (ESMO) glede raka trebušne slinavke kažejo, da je popolna kirurška resekcija edino možno zdravljenje, ki je na voljo; vendar je 5-letno skupno preživetje le 10-20 %, dolgoročno preživetje pri bolnikih z boleznijo širjenja bezgavk pa je izjemno slabo.
Priporočila ESMO vključujejo naslednje
Optimalno simptomatsko zdravljenje igra ključno vlogo pri obvladovanju metastatske bolezni; bolniki lahko potrebujejo operacijo drenaže ali obvoda zaradi obstruktivne zlatenice ali obstrukcije želodca.
Vloga kemoterapije je omejena. Gemcitabin je bil povezan z majhno koristjo preživetja v primerjavi z bolusom 5-fluorouracila.
Pri bolnikih z lokalno napredovalim neresektabilnim rakom trebušne slinavke je bila lokalna ablacija raziskana kot terapevtska možnost. Sistematični pregled je pokazal, da so naslednje strategije izvedljive in varne:
- Radiofrekvenčna ablacija (RFA)
- Ireverzibilna elektroporacija
- Stereotaktična radioterapija telesa (SBRT)
- Visoko intenzivni fokusirani ultrazvok (HIFU)
- jod-125
- Kriokirurgija z jodom-125
- Fotodinamična terapija
- Mikrovalovna ablacija
- Dokazano je, da mnoge od teh ablativnih tehnik lajšajo bolečino in izboljšajo preživetje.
Poročali so na primer o srednjem preživetju do 25.6 meseca pri RFA in 24.0 meseca pri SBRT. Za SBRT so poročali o obetavnih rezultatih glede kakovosti življenja.
Drugi postopki so v nekaterih ustanovah pokazali obetavne rezultate, vendar se še vedno slabo uporabljajo.
Kemoterapija za raka trebušne slinavke
Trenutno ni protokolov zdravljenja, ki bi zagotavljali uspeh na tem področju.
Menijo, da lahko pri bolnikih z metastatsko boleznijo kombinacija gemcitabina in erlotiniba zagotovi znatno višjo mediano preživetja in 1-letno preživetje kot uporaba samega gemcitabina.
Nekatere študije kažejo, da je kombinacija gemcitabina in kapecitabina ena od standardnih možnosti prve izbire pri lokalno napredovalem in metastatskem raku trebušne slinavke, druge študije pa so pokazale, da kombinacija FOLFIRINOX (levkovorin plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] plus oksaliplatin plus irinotekan ) lahko spodbuja mediano preživetje 11.1 meseca v primerjavi s 6.8 meseca v skupini, ki je prejemala samo gemcitabin.
Trenutno ni enotno sprejetih in dogovorjenih protokolov.
Pomožna terapija
Več študij je pokazalo možnost, da lahko kemoterapija, z ali brez radioterapije, bistveno izboljša mediano preživetje po kirurški resekciji operabilne bolezni.
Te študije niso dokončne in niso splošno sprejete za utemeljitev kemo-radioterapije kot adjuvantne terapije.
Neoadjuvantna terapija
Tudi uporaba kemoterapije in/ali radioterapije v neoadjuvantnem okolju je še vedno vir polemik.
Utemeljitev za uporabo neoadjuvantne terapije vključuje trditve, da:
- rak trebušne slinavke je sistemska bolezen in jo je treba zdraviti načrtno že od samega začetka;
- bolniki lahko lažje prenašajo toksične učinke kemoterapije, preden jim sledi večja resekcija trebušne slinavke;
- tumor se lahko z neoadjuvantno terapijo zmanjša, resekcija pa je lahko manj zapletena, kar vodi do boljšega celotnega preživetja.
Težava je v tem, da še vedno ni dokončnega dogovora o tem, katere protokole zdravljenja uporabiti v tem kliničnem okolju.
Duodenocefalopankreasektomija (Whipplov DCP-postopek)
To operacijo izvajamo pri bolnikih z neoplazmo glave trebušne slinavke, Vaterjeve papile ali terminalnega holedoha ali dvanajstnika.
Operacija tradicionalno vključuje odstranitev glave trebušne slinavke, dvanajstnika, žolčnika in antruma želodca s kirurško drenažo distalnega trebušnega voda in žolčnega sistema, običajno z anastomozo z digiunalno zanko (žolčno-digestivna anastomoza).
Dokazano je, da ima DCP skupno stopnjo umrljivosti 6.6 % in stopnjo obolevnosti 25 %.
Najresnejši zapleti so anastomozne fistule, zakasnjen izhod iz želodca in prebavne krvavitve.
Pri bolnikih z zlatenico mnogi avtorji predlagajo uporabo predoperativne žolčne drenaže (endoskopske ali transhepatične).
Da bi bila žolčna drenaža učinkovita, je treba vzdrževati dovolj časa, da se normalizira ali skoraj normalizira raven bilirubina (približno 20 dni).
Vendar pa ta rešitev poleg zavlačevanja operacije povzroča tveganje za okužbo žolčevodov, kar je povezano s povečanim tveganjem za pooperativne infekcijske zaplete in okužbo rane, in zaradi teh razlogov ne najde prepričanih zagovornikov večina avtorjev.
Whipplovo standardno operacijo je mogoče spremeniti tako, da se izognemo resekciji želodčnega antruma z ohranitvijo pilorusa.
Ta sprememba je bila predlagana za izboljšanje prehranskega statusa bolnika (rezervoarsko delovanje želodca), vendar je lahko obremenjena s povečanim tveganjem za upočasnjeno praznjenje želodca (odstranitev inervacije dvanajsternika in želodca).
Z onkološkega vidika med obema posegoma ni razlik.
Rak trebušne slinavke, smernice Evropskega združenja za medicinsko onkologijo dajejo naslednja priporočila
- kirurška resekcija z radikalnim namenom je edino možno kurativno zdravljenje. Vendar pa je 5-letno skupno preživetje le 10-20 %; dolgoročno preživetje pri tumorjih s pozitivnimi bezgavkami je izjemno slabo.
- Optimalno simptomatsko zdravljenje igra ključno vlogo pri obvladovanju metastatske bolezni; ti bolniki lahko potrebujejo drenažo ali operacijo obvoda zaradi obstruktivne zlatenice ali obstrukcije izhodne odprtine želodca.
- Vloga kemoterapije je omejena; Gemcitabin sam ali v kombinaciji z drugimi zdravili je bil povezan z majhno koristjo preživetja.
Distalna pankreatektomija (PD)
Ta postopek ima nižjo stopnjo umrljivosti kot Whipplov standardni postopek, in sicer 3.5 %, vendar njegova uporaba pri kurativni resekciji ostaja omejena.
PD je učinkovit in tehnično manj zapleten kot DCP pri distalno lociranih tumorjih.
Na žalost so tumorji, ki se nahajajo na tem področju, diagnosticirani veliko pozneje in so zato običajno zlahka neoperabilni zaradi žilne tromboze ali želodčne ali črevesne infiltracije.
Poseg vključuje izolacijo distalnega dela trebušne slinavke, ki vsebuje tumor, čemur sledi resekcija tega segmenta z vranico ali brez nje, s šivanjem distalnega kanala trebušne slinavke.
Glavni zapleti pri PB so fistula trebušne slinavke, krvavitev in absces.
Bistvenega pomena je namestitev ustreznih drenaž na področju kirurškega posega.
Totalna trebušna slinavka (PT)
Čeprav se ta postopek najredkeje izvaja, je lahko še vedno dragoceno orodje pri kirurškem zdravljenju raka trebušne slinavke, zlasti v primerih, ko tumor vključuje vratu trebušne slinavke ali obstaja sum, da je tumor metastaziral vzdolž Wirsungovega voda.
Stopnja umrljivosti je okoli 8 % in obolevnost je nižja (pravzaprav ni tveganja za fistule trebušne slinavke ali dehiscenco anastomoze), vendar ima za posledico dokončno pooperativno totalno sladkorno bolezen, ki je ni vedno enostavno zdraviti.
Paliativno zdravljenje raka trebušne slinavke
bolečina
Pri bolnikih, ki niso primerni za kirurško resekcijo, je treba ponuditi terapijo za preprečevanje in zdravljenje najpomembnejših in onesposobljujočih simptomov bolezni.
Lajšanje bolečin je v tem kontekstu ključnega pomena.
Uporabo narkotičnih analgetikov je treba predlagati zgodaj in v ustreznih odmerkih v kombinaciji s tricikličnimi antidepresivi ali antiemetiki, da se okrepi njihov analgetični učinek.
Pri bolnikih, pri katerih narkotiki ne zadoščajo, je treba razmisliti o drugih pristopih, kot je celiakija ganglijske nevrolize, ki lahko zagotovi znatno dolgoročno lajšanje bolečine.
To lahko izvedemo transtorakalno ali transabdominalno z uporabo interventne radiologije ali anesteziologije, transgastrično z injekcijo s tanko iglo pod ultrazvočnim ali CT nadzorom.
Ali intraoperativno med oceno bolnikovega resekcijskega potenciala.
Radioterapija raka trebušne slinavke lahko ublaži bolečino, vendar ne vpliva na preživetje bolnikov.
Nekateri bolniki lahko občutijo bolečino zaradi obstrukcije trebušne slinavke ali žolčevodov, še posebej, če se bolečina močno poslabša po jedi.
Tem bolnikom lahko koristi endoskopska dekompresija z drenažo trebušne slinavke, nameščeno endoskopsko retrogradno.
Zlatenica
Obstruktivna zlatenica je resen zaplet za bolnika z rakom trebušne slinavke na glavi, saj ima za posledico nepremagljivo srbenje, ki povzroča hude praskajoče lezije.
Rešitev tega simptoma lahko dosežemo z namestitvijo notranjega (transtumorskega) žolčnega drena, uvedenega endoskopsko retrogradno, notranjega zunanjega (z zunanjo in notranjo transtumorsko vejo) ali zunanjega (kadar tumor ni prehoden) s transkutano radiološki poseg.
Kovinske ekspanzijske proteze so dražje in trajne, imajo daljšo prehodnost in so zaželene pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo več kot 3 mesece.
Plastični so veliko cenejši in jih je običajno treba zamenjati vsake 3-4 mesece in se prednostno uporabljajo pri bolnikih s krajšo pričakovano življenjsko dobo.
Pri bolnikih v dobrem splošnem stanju lahko te postopke izvedemo tudi kirurško, in sicer z bilio-digestivno anastomozo (za obvod neoplazme glave trebušne slinavke), gastro-digiunalno anastomozo za odpravo duodenalne obstrukcije in zagotovitev prehranske kontinuitete ter celiakijo nevrolizo za preprečiti bolečine v trebušni slinavki.
Dieta za bolnike z rakom trebušne slinavke
Tako kot večina bolnikov z napredovalim rakom so tudi bolniki z rakom trebušne slinavke pogosto anoreksični.
Farmakološko spodbujanje apetita je običajno neuspešno, vendar se lahko poskusi.
Pri bolnikih se lahko pojavi določena stopnja malabsorpcije, ki je posledica eksokrine insuficience trebušne slinavke, ki jo povzroči rak, ki ovira kanal trebušne slinavke.
Bolnikom z malabsorpcijsko drisko in izgubo teže lahko koristi dodatek encima trebušne slinavke.
Njihovo drisko je mogoče izboljšati tudi z izogibanjem dieti z visoko vsebnostjo maščob ali beljakovin.
Preprečevanje raka trebušne slinavke
Epidemiološki podatki kažejo, da je kajenje vzrok za približno 30 % tumorjev trebušne slinavke.
Specifični rakotvorni dejavniki tobaka so metilnitrozamini, nitrosonornikotini, policiklični aromatski ogljikovodiki in aromatski amini.
Različne študije so pokazale, da kadilci cigaret zbolijo za rakom trebušne slinavke 3.3 do 9.5 let prej kot nekadilci.
Kadilci cigaret imajo 70 % večje tveganje za neoplazme trebušne slinavke kot nekadilci.
Cigarete s filtrom za dim ne zmanjšajo tveganja za raka.
Nekajenje ali dokončna opustitev kajenja je treba obravnavati kot pomemben dejavnik preprečevanja raka.
Bolniki z alkoholnim kroničnim pankreatitisom, če so hkrati dolgoletni kadilci, imajo tudi povečano tveganje za raka trebušne slinavke in požiralnika.
Kirurška odstranitev raka trebušne slinavke ima lahko tudi preventivni vidik pri bolnikih s kroničnim alkoholnim pankreatitisom.
Ker se približno 10 % vseh tumorjev trebušne slinavke razvije na podlagi kroničnega dednega pankreatitisa in družinske genetske predispozicije, se za te rizične skupine od 40. leta dalje razpravlja o rednih presejalnih pregledih (EUZ, CT, MRI) vsaki dve do štiri leta. .
Dokazov o učinkovitosti presejalnih pregledov še ni.
Vendar so izkušnje z uporabo profilaktične resekcije pri visokorizičnem raku trebušne slinavke zaenkrat na voljo le za majhno število bolnikov.
Pri bolnikih s cističnimi novotvorbami trebušne slinavke se dolgoročno pogosto pojavi rak trebušne slinavke.
Pri tumorjih IPMN (intraduktalne papilarne mucinozne neoplazme trebušne slinavke) opazimo maligno transformacijo v duktalni rak trebušne slinavke pri približno 60 % -70 % bolnikov.
Pri neoplaziji IPMN se karcinom pretežno nahaja v glavi trebušne slinavke.
Mucinozne cistične neoplazme kažejo maligno transformacijo v približno 20% primerov.
Čeprav povečano znanje o zaporednih genetskih mutacijah pri cistični neoplazmi trebušne slinavke še ne omogoča zanesljive napovedi tveganja, so izkušnje pokazale, da je kirurška odstranitev indicirana pri cističnih novotvorbah, večjih od 2 ali 3 cm, zlasti če je diagnoza znana (IPMN, MCN in serozni cistični adenom).
Pri mnogih od teh bolezni je popolna odstranitev cističnih neoplazem strategija preprečevanja raka in se zdaj izvaja brez kirurške smrtnosti v specializiranih centrih.
Popolna odstranitev cističnega tumorja (IPMN, MCN) nudi bolnikom ozdravitev cistične neoplazme in jih razbremeni strahu pred razvojem raka trebušne slinavke.
Preberite tudi:
Gestacijski diabetes, kaj je to in kako se z njim spopasti
Rak trebušne slinavke, nov farmakološki pristop za zmanjšanje njegovega napredovanja
Kaj je pankreatitis in kakšni so simptomi?
Ledvični kamni: kaj so, kako jih zdraviti
Akutni pankreatitis: vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje