Prva pomoč: začetna in bolnišnična obravnava utopljencev
Sindrom utopitve ali utopitve se v medicini nanaša na obliko akutne asfiksije zaradi zunanjega mehanskega vzroka, ki jo povzroči zasedba pljučnega alveolarnega prostora z vodo ali drugo tekočino, ki se vnese skozi zgornje dihalne poti, ki so popolnoma potopljene v takšno tekočino.
Če se asfiksija podaljšuje dlje časa, običajno nekaj minut, nastopi 'smrt zaradi utopitve', torej smrt zaradi zadušitve s potapljanjem, ki je praviloma povezana z akutno hipoksijo in akutno odpovedjo desnega srčnega prekata.
V nekaterih primerih brez smrtnega izida je utopitev mogoče uspešno zdraviti s posebnimi manevri oživljanja
POMEMBNO: Če je bila ljubljena oseba žrtev utopitve in ne veste, kaj storiti, se najprej nemudoma obrnite na reševalno službo, tako da pokličete enotno številko za klic v sili.
Začetna obravnava žrtev utopitve
Vaditi je treba manevre v sili in čim prej aktivirati pomoč s klicem na številko za klic v sili.
Medtem mora reševalec skrbno očistiti dihalne poti preiskovanca in v odsotnosti spontane dihalne aktivnosti začeti z oživljanjem usta na usta, dokler bolnik ne pridobi samostojno dihanje.
Iskanje srčnega utripa je treba opraviti potem, ko je bolnik vrnjen na obalo ali dvignjen na dovolj velik plovec, da sprejme tako žrtev kot reševalca.
Manevri stiskanja prsnega koša v vodi niso dovolj učinkoviti za obnovitev pretoka.
Če se je nesreča zgodila v hladni vodi, je priporočljivo porabiti nekaj dodatnih sekund za iskanje perifernih utripov, da bi izključili prisotnost izrazite bradikardije ali posebno šibke srčne aktivnosti.
Hitro izvedena masaža srca lahko povzroči ventrikularno fibrilacijo in dejansko poslabša možgansko perfuzijo.
Heimlichovega manevra se ne sme izvesti, razen če obstaja sočasna obstrukcija dihalnih poti, ki jo povzroči kakšen predmet: žrtve utopitve lahko pogoltnejo znatne količine vode in Heimlichov manever lahko povzroči, da bruhanje, s kasnejšo aspiracijo, ki lahko poslabša situacijo.
Glava in vratu se ne sme mobilizirati, zlasti če se je oseba utopila po potapljanju v plitvi vodi.
Če pride do poškodbe Hrbtenica če obstaja sum, je treba bolnika imobilizirati pred transportom, da bi se izognili morebitnim nadaljnjim poškodbam, v nekaterih primerih nepopravljivim in onemogočajočim, na primer tisti, ki vodijo v paralizo.
Čim prej je treba bolnika prepeljati v bolnišnico.
Bolnišnično zdravljenje utopljencev
Bolnišnično osebje mora pripraviti potrebno oprema za intubacijo (laringoskop, razni skalpeli, kanile različnih kalibrov, fleksibilne ščetke, klešče Magill, brizge za preverjanje prehodnosti rokavov in za njihovo napihovanje, aspirator, mavec za pritrditev endotrahealne kanile, ustrezen ventilator 'balonskega ventila- maska').
Za zagotovitev potrebnih higienskih ukrepov morata biti na voljo komplet za arterijsko hemogasanalizo in ustrezna oblačila.
Zdravljenje utopljencev temelji na hitrem začetnem kliničnem pregledu in kasnejši klasifikaciji resnosti bolnikovega stanja.
Utopitev se naslednja shema nanaša na nevrološko klasifikacijo Modella in Conna po utopitvi:
A) Kategorija A. Prebudite se
- Buden, zavesten in usmerjen bolnik
B) Kategorija B. Zatemnitev
- Otopelost zavesti, bolnik je letargičen, vendar ga je mogoče zbuditi, namenski odziv na boleče dražljaje
- Pacienta ni mogoče prebuditi, ker se nenormalno odziva na boleče dražljaje
C) Kategorija C. Komatoza
- C1 Upogibanje tipa Decerebrate do bolečih dražljajev
- C2 Razširitev tipa Decerebrate na boleče dražljaje
- C3 Ohlapen ali odsoten odziv na boleče dražljaje
Utopitev, poglejmo si zdaj različne kategorije posebej
Kategorija A (Budite se)
Ti bolniki so v stanju pripravljenosti in imajo a Glasgow Coma Scale (GCS) 14, kar kaže na minimalno hipoksično poškodbo.
Čeprav so žrtve v tej kategoriji v osnovi zdrave, jih je treba še vedno hospitalizirati in dati pod neprekinjeno opazovanje 12-24 ur, da se omogoči zgodnja intervencija v primeru nenadnega poslabšanja pljučne ali nevrološke funkcije, poslabšanja, ki ga je treba vedno pričakovati tudi v primer navidez popolnoma zdravega subjekta.
Izpiti morajo vključevati:
- popolna krvna slika,
- določanje serumskih elektrolitov in glukoze v krvi,
- rentgensko slikanje prsnega koša,
- plinska analiza arterijske krvi,
- testi kulture sputuma,
- določanje časa koagulacije.
Morda bo potreben tudi toksikološki pregled za zdravila.
V primeru suma na poškodbo vratu je treba opraviti rentgensko slikanje in/ali CT hrbtenice.
V primeru poškodbe glave ali zlomov mora slikanje očitno raziskati tudi lobanjo in zlome.
Zdravljenje bolnikov, ki spadajo v to kategorijo, je v osnovi simptomatsko.
Kisik se lahko daje preko kanile ali maske, da se PaO2 vzdržuje nad 60 mmHg.
Spirometrija je lahko koristna.
Morebitno aspiracijo tujkov lahko potrdimo z rentgenskim posnetkom prsnega koša ali endoskopijo.
Bronhospazem lahko zdravimo z β2-adrenergičnimi zdravili z aerosolom.
Nazadnje je pomembno zagotoviti venski dostop, ki omogoča nadzor hidro-elektrolitnega ravnovesja in hitro posredovanje v primeru poslabšanja kliničnega stanja.
Poslabšanje nevrološkega stanja je lahko odvisno od številnih dejavnikov, kot so:
- hipoksemija, ki je posledica poslabšanja pljučne funkcije;
- zvišan intrakranialni tlak (ICP), ki je posledica hipoksije;
- jemanje zdravil ali drog pred nesrečo;
- predhodne presnovne, respiratorne, koagulacijske in/ali kardiološke bolezni.
Če klinično stanje ostane stabilno in v 12-24 urah ne pride do poslabšanja nevrološkega ali pljučnega delovanja, je bolnika praviloma mogoče odpustiti, razen v redkih primerih.
Zelo priporočljiv je zdravniški pregled v 2-3 dneh.
Kategorija B (zaspanost)
Ti bolniki so v stanju otopelosti ali polzavesti, vendar jih je mogoče prebuditi.
Ocena GCS je običajno med 10 in 13, kar kaže na hujšo in daljšo epizodo asfiksije.
Na boleče dražljaje se odzovejo z namenskimi gibi, dihalna aktivnost in zečnični refleksi so normalni.
Lahko so razdražljivi in agresivni.
Po oživljanju in prvi oceni v urgentnem oddelku je treba te bolnike sprejeti v enoto intenzivne nege (ICU), pri čemer skrbno spremljati pojav kakršnih koli sprememb v nevrološki, pljučni in/ali srčno-žilni funkciji.
Njihovo bivanje v bolnišnici je praviloma daljše kot pri bolnikih kategorije A.
Opraviti je treba vse diagnostične teste in vse terapije obravnavati zgoraj v poglavju o bolnikih kategorije A.
Opraviti je treba vsakodnevno kulturo krvi, sputuma in, če je mogoče, urina.
Dajanje vitamina K lahko izboljša čas strjevanja krvi.
Zdravljenje z antibiotiki se sme izvajati le ob prisotnosti pozitivnih testov kulture na patogeno bakterijsko floro.
Tudi bolnikovo nevrološko stanje se lahko hitro spremeni, pri čemer je treba upoštevati običajno rutino bolnikov s poškodbami glave.
Pojav pljučnega edema ali neozdravljive metabolne acidoze in potreba po podaljšanju manevrov oživljanja (razen pri bolnikih, izvlečenih iz zelo mrzle vode) običajno kažeta na hudo hipoksijo.
Hipoksemija lahko postane odporna na povečanje koncentracije kisika v vdihanem zraku.
Za vzdrževanje PaO2 nad 60 mmHg je morda potrebna neprekinjena ventilacija s pozitivnim tlakom (CPAP) z uporabo maske ali mehanske opreme.
Včasih je treba zmanjšati vnos tekočine, vendar osmolalnost plazme ne sme presegati 320 mOsm/liter.
Kategorija C (koma)
Nevrološko stanje teh izjemno kritičnih bolnikov je tako, da jih ni mogoče prebuditi.
Ocena GCS je manjša od 7.
Zdravljenje mora biti v osnovi usmerjeno v vzdrževanje normalne oksigenacije, ventilacije, perfuzije, krvnega tlaka, glikemije in serumskih elektrolitov.
Študije na majhnih živalih o možganski reanimaciji so vzbujale nova upanja za okrevanje bolnikov v komi, ki so utrpeli hudo anoksično žalitev.
Cilj manevrov možganskega oživljanja je preprečiti zvišanje ICP in ohraniti vitalne, a nefunkcionalne nevrone.
Zdravljenje lahko vključuje hipotermijo, hiperventilacijo, zaviralce kalcijevih kanalčkov, barbiturate, mišično relaksacijo ali paralizo, etomidat, infuzijo fluoroogljikovodikov.
Žal so rezultati možganskih oživljanja neenaki, in še vedno je sporno, katera terapija je prednostna.
Resen etični problem se nanaša na dvom, da možgansko oživljanje ne izboljša kakovosti življenja bolnikov, temveč le odloži njihovo smrt s povečanjem števila ljudi v vztrajnem vegetativnem stanju.
Naslednji odstavki temeljijo na Connovih priporočilih o oživljanju možganov.
V tem kontekstu se predpona 'HYPER' uporablja nenaključno, saj so bolniki s hudimi poškodbami možganov pogosto
- hiperhidrirano,
- hiperpiretik,
- hiperrazdražljiv,
- hipertrdo,
- hiperventilirani.
Hiperhidracija
Hiperhidracija lahko prispeva k povečanju ICP in nastanku pljučnega edema.
Da bi to preprečili, se običajno dajejo diuretiki.
Za preprečitev prekomerne omejitve tekočine, ki bi lahko povzročila odpoved ledvic, se izvaja hemodinamski nadzor.
Majhni odmerki dopamina (manj kot 5 μg/kg/min) stimulirajo ledvične dopaminske receptorje, povečajo ledvično perfuzijo in tako lahko spodbudijo tvorbo urina.
Vendar pa se diureza ne sme prisiliti, dokler osmolarnost seruma ne preseže 320 mOsm/liter.
Izvajanje invazivnega hemodinamskega spremljanja zahteva vstavitev katetra pljučne arterije, ki omogoča beleženje centralnega venskega tlaka, tlaka v pljučni arteriji in tlaka v pljučnem klinu.
Če je arterijski tlak nestabilen ali če se izvajajo številne ABG, bo morda potrebna tudi vstavitev arterijskega katetra.
V osemdesetih letih prejšnjega stoletja se je ICP široko uporabljal, da bi preprečili ali nadzorovali nastanek intrakranialne hipertenzije.
Trenutno se ta postopek najpogosteje uporablja pri bolnikih, ki spadajo v kategorijo A in B in kažejo znake duševne in nevrološke poslabšanja.
Upamo, da lahko hiperventilacija in uporaba osmotskih diuretikov in tiopentala regresira možganski edem, ki je posledica ishemije.
Žal tudi učinkovit nadzor nad ICP ne zagotavlja preživetja brez posledic.
hiperventilacija
Bolnike, ki potrebujejo mehansko ventilacijo, je treba hiperventilirati, vzdrževati paC02 med 25 in 30 mmHg.
Cerebralni žilni upor je pod nadzorom arteriolnega tonusa, ki se spreminja s spremembami pH.
Ker na pH vplivajo vrednosti PaCO2, hiperventilacija povzroči vazokonstrikcijo in zmanjša vrednosti ICP.
Dihalni volumen lahko nastavite od 10 do 15 ml/kg pri hitrosti ventilacije, ki je potrebna za induciranje želenega zmanjšanja PaCO2.
Oksigenacija tkiv je pomemben cilj pri zdravljenju bolnikov s hujšo okvaro pljuč.
Optimalno bi bilo, vendar ne vedno mogoče, ohraniti nasičenost arterij s kisikom (SaO2) okoli 96 % (PaO2 100 mmHg).
Uporaba pozitivnega tlaka ob koncu izdiha (PEEP) je koristen način za zagotavljanje ustrezne oksigenacije (PaO2 nad 60 mmHg).
Pri odraslih in starejših otrocih je treba vrednosti PEEP povečati za 5 cm H2O naenkrat, dokler ni dosežena ustrezna oksigenacija.
Pri mlajših bolnikih naj bodo kasnejša povečanja manjša.
Hiperpireksija
Indukcija hipotermije (telesna temperatura 30±1°C ali nižja) je bila predlagana za bolnike s poškodbami možganov in komatoznimi bolniki, ker lahko zmanjša presnovne zahteve možganov in ICP.
Znano je, da hipotermija, ki je nastala pred cerebralno ishemijo, deluje zaščitno na možgane.
Kljub temu ta postopek ni izboljšal nevrološkega stanja bolnikov, ki so že imeli možgansko hipoksijo, in lahko, nasprotno, povzroči zaplete, kot so supresija normalnega imunskega odziva, premik krivulje disociacije hemoglobina v levo in srčne aritmije. .
Če je telesna temperatura visoka, je treba vzpostaviti normotermijo z dajanjem antipiretikov in uporabo hladilnih vzmetnic, saj povišana telesna temperatura povzroči povečano porabo kisika.
Hiperrazdražljivost
Verjame se, da barbiturati zmanjšajo ICP z induciranjem vazokonstrikcije, zatiranjem konvulzivne aktivnosti in upočasnitvijo možganske presnove.
Tiopental je verjetno edini barbiturat, ki lahko odstrani proste radikale kisika.
Ni dokazano, da bi indukcija farmakološke kome z barbiturati izboljšala preživetje ali razvoj nevroloških stanj pri utopitvah s hudo okvaro možganov in bi lahko, nasprotno, poudarila srčno-žilno nestabilnost.
Zaradi teh razlogov dajanje barbituratov ni več del priporočenega zdravljenja; namesto tega se ta zdravila uporabljajo za nadzor konvulzivnih napadov.
Dajanje steroidov je bilo predlagano v primerih neuspešnega utopitve v upanju na zmanjšanje ICP, vendar so kasnejše študije pokazale, da so neučinkoviti.
Poleg tega lahko ta zdravila ovirajo imunski odziv na bakterijske okužbe, kar vodi v večjo incidenco sepse.
Hiperrigidnost
Decerebrirana in dekortikirana posturalna togost je znak intrakranialne hipertenzije.
Povečan ICP je lahko posledica možganskega edema zaradi hipoksije, mehanske ventilacije in PEEP, kašlja, Trendelemburgovega položaja.
Aspiracijski manevri lahko povzročijo zvišanje ICP za največ 30 minut.
ICP se lahko zmanjša pri bolnikih, ki potrebujejo mehansko ventilacijo, z dajanjem pomirjeval in paralizatorjev.
Preberite tudi:
Oživljanje utopitev za deskarje
ERC 2018 – Nefeli rešuje življenja v Grčiji
Prva pomoč pri utapljanju otrok, predlog nove intervencije
Reševalni psi na vodi: kako so usposobljeni?
Preprečevanje utopitev in reševanje v vodi: Rip Current
RLSS UK uvaja inovativne tehnologije in uporabo dronov za podporo reševanju iz vode / VIDEO