Tarmischemi: överlevnad, tester, behandling, eftervård

By Cristiano Antonino On September 22, 2022

Inom medicin hänvisar "tarmischemi" till en förändring av blodcirkulationen i tarmens vävnader, orsakad av olika orsaker, såsom tilltäppning av en artär som för syresatt blod till tarmen, men också förändringen av det intestinala venflödet.

Typer av intestinal ischemi:

Man skiljer därför på venös eller arteriell intestinal ischemi, samt akut eller kronisk tarmischemi och även ocklusiv och icke-ocklusiv tarmischemi.

Som ett resultat av den förändrade cirkulationen får tarmslemhinnan en minskad tillförsel av näringsämnen och syre, med resultatet att – om blodflödet inte snabbt återställs – tarmslemhinnan går in i "nekros" (dvs. dör), vilket leder till bild av en "tarminfarkt", en komplikation som kan vara dödlig.

Man bör komma ihåg att tarmslemhinnan har ett stort behov av blodflöde (den får nästan en fjärdedel av hela hjärtminutvolymen), vilket gör den mycket känslig för effekterna av minskad perfusion: tarmischemi sätter därför in ganska snabbt och kan leda till till en serie händelser i följd, även dödliga:

nekros av slemhinnan
perforering av slemhinnan;
frisättning av bakterier, toxiner och vasoaktiva mediatorer;
myokarddepression;
systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (sepsis och septisk chock);
multiorgansvikt;
patientens död.

Nekros kan inträffa så lite som 10 timmar efter symtomdebut.

Mesenterisk ischemi skiljer sig från ischemisk kolit:

mesenterisk ischemi: blodflödet förändras i tunntarmen. Mindre frekvent;
ischemisk kolit: blodflödet förändras i tjocktarmen (tjocktarmen). Mer frekvent.

Intestinal ischemi kan uppstå på grund av en obstruktion eller vaskulär ruptur i nivå med de tre stora kärlen som vaskulariserar bukorganen:

celiaki bålen: spolar matstrupen, magen, proximala tolvfingertarmen, levern, gallblåsan, bukspottkörteln och mjälten;
mesenterial artär superior: spolar distala duodenum, jejunum, ileum och kolon upp till mjältböjningen;
nedre mesenterialartären: spolar nedåtgående kolon, sigma och ändtarmen.

Mesenteriskt blodflöde kan försämras i nivå med dessa artärer, men också i nivå med de venösa kärlen som samlar upp blod som inte längre är syresatt, från tarmen.

Orsaker till akut och kronisk tarmischemi, ocklusiv och icke-ocklusiv

Mesenterisk ischemi kan vara akut eller kronisk:

akut mesenterisk ischemi: avbrottet i blodtillförseln är plötsligt och allvarligt (mycket lite blod når vävnaden). Det är i allmänhet allvarligare;
kronisk mesenterisk ischemi: blodflödet till tarmen minskar gradvis och progressivt. Det är i allmänhet mindre allvarligt än akut ischemi, även om det inte är ett allvarligt tillstånd i absolut mening.

Akut mesenterisk ischemi har tre huvudorsaker som uppstår i den övre mesenteriska artären

ocklusion av artären av en blodpropp (emboli) med ursprung i hjärtat, t.ex. vid långvarigt förmaksflimmer (ofta);
ocklusion av artären av en blodpropp orsakad av lesionen av ett aterom (kolesterolavlagring som förtränger artärkärl som lider av åderförkalkning), t.ex. i fallet med en ökning av blodtrycket
minskning av flödet i artären genom abrupt arteriell hypotension, som kan induceras av chock, hjärtsvikt, inre blödningar, njursvikt, missbruk av vissa mediciner eller droger.

De två första situationerna kallas 'akut ocklusiv mesenterisk ischemi', medan den tredje situationen kallas 'akut icke-ocklusiv mesenterisk ischemi'.

Kronisk mesenterisk ischemi, å andra sidan, orsakas nästan alltid av en ocklusion av mesenterialartären orsakad av ett aterom som gradvis expanderar.

I detta fall är åderförkalkning därför orsaken till kronisk ischemi: kronisk mesenterisk ischemi är därför alltid av typen "icke-ocklusiv".

Intestinal ischemi av venösa orsaker

Intestinal ischemi kan orsakas inte bara av arteriella orsaker, utan också av venösa orsaker: när en obstruktion hindrar venöst blod från att lämna tarmen på rätt sätt, utlöser det en ansamling och därefter ett reflux, dvs blodet "strömmar tillbaka".

Grunden för venös obstruktion är nästan alltid en blodpropp (emboli) som blockerar mesenterialvenen eller dess grenar.

Sådan emboli orsakas eller underlättas vanligtvis av:

akut eller kronisk pankreatit;
bukinfektion;
buktumör;
ulcerös kolit
Crohns sjukdom;
divertikulit;
buktrauma;
hyperkoagulation;
felaktig antikoagulantbehandling (otillräcklig INR);
hjärtarytmier;
nyligen genomförd operation, t.ex. efter lårbensfraktur.

Intestinal ischemi från venösa orsaker kallas också "mesenterisk venös trombos"

Ischemi av venösa orsaker är dock mindre frekvent än arteriell ischemi och i teorin mindre allvarlig.

De patienter som löper störst risk för mesenterisk ischemi är de med följande egenskaper och patologier:

män;
ålder > 50 år;
övervikt och fetma;
tarmobstruktion av olika orsaker;
kronisk tarmförstoppning;
fekalom;
tjocktarmstumörer;
stora tumörer i buken;
megakolon;
dolichocolon;
plötslig allvarlig arteriell hypotoni ('mycket lågt blodtryck');
arteriell emboli;
kranskärlssjukdom;
hjärtsvikt;
hjärtklaffsjukdom;
arteriell hypertoni;
förmaksflimmer;
intestinal volvulus;
tarmförträngning;
tidigare operation;
positiv historia av tidigare arteriell emboli;
arteriell trombos (30%);
generaliserad ateroskleros;
venös trombos (15%);
hyperkoagulerbarhet;
pankreatit;
divertikulit;
kronisk inflammation;
cigarettrökning;
kost med hög fetthalt;
trauma, särskilt buktrauma (t.ex. från trafikolyckor);
hjärtsvikt;
njurinsufficiens;
portal hypertoni;
dykarsjuka;
hjärtsvikt;
chock;
kardiopulmonell bypass;
splanchnisk vasokonstriktion;
intestinala vidhäftningar;
användning av kokain, amfetamin och metamfetamin;
intestinal artär vaskulit;
systemisk lupus erythematosus (SLE);
sicklecellanemi;
användning av: läkemedel med vasokonstriktor effekt, läkemedel för behandling av hjärtsjukdomar, läkemedel för behandling av migrän, hormonella läkemedel (såsom östrogen);
överdriven fysisk ansträngning, särskilt långvarig fysisk ansträngning.

Symtom och tecken

Det första karaktäristiska tecknet på mesenterisk ischemi är svår smärta åtföljd av minimala fysiska fynd.

Buken förblir mjuk, med liten eller ingen smärta.

Mild takykardi kan förekomma.

Senare, när nekros utvecklas, uppträder tecken på peritonit, med markant ömhet i buken, försvarsreaktion, stelhet och frånvaro av tarmljud.

Avföringen kan visa spår av blod (allt mer sannolikt allteftersom ischemin fortskrider), av en annan färg beroende på vilken tarmkanal som påverkas: mörkare brun om tunntarmen är påverkad, gradvis mer ljusröd om lesionen påverkar områden närmare anus ( t.ex. fallande kolon och sigma).

Typiska tecken på chock utvecklas, som ofta följs av döden.

Den plötsliga uppkomsten av smärta tyder på en arteriell emboli men tillåter inte dess diagnos, medan en mer gradvis uppkomst är typiskt för venös trombos.

Patienter med en historia av postprandiella bukbesvär (som tyder på intestinal angina) kan ha arteriell trombos.

Symtom och tecken kan särskiljas efter tre huvudfaktorer

arteriell eller venös intestinal ischemi;
ischemisk kolit eller mesenterisk ischemi;
akut eller kronisk ischemi.

Symtom på ischemisk kolit

När ischemi påverkar den nedåtgående tjocktarmen (vänster tjocktarmen), finns det:

plötslig buksmärta i den nedre vänstra kvadranten;
förekomst av ljusrött (om den nedre delen är påverkad) eller brunt (om den övre delen är påverkad) blod i avföringen.

När ischemi påverkar kolon ascendens (höger kolon) finns det:

plötslig höger nedre kvadrant buksmärta;
frånvaro av blod i avföringen eller minimal närvaro av brunt eller svart blod i avföringen.

Symtom på akut mesenterisk ischemi av arteriella orsaker

När ischemi drabbar tunntarmen akut, finns det:

plötslig och mycket intensiv buksmärta, särskilt om orsaken är ocklusiv (t.ex. embolus);
allmän sjukdomskänsla
utspänd buk;
buksmärta;
illamående;
kräkningar;
onormala tarmrörelser;
akut behov av avföring.

Symtom på kronisk mesenterisk ischemi av arteriella orsaker

När ischemi påverkar tunntarmen kroniskt finns det:

postprandial buksmärta (10-30 minuter efter måltid, toppar efter ca 2 timmar och avtar sedan gradvis). Denna smärta tenderar att bli mer intensiv med tiden;
magkrämpor;
minskad kroppsvikt (patienten äter mindre av rädsla för att känna smärta).

Symtom på mesenterisk ischemi från venösa orsaker

När ischemi påverkar tunntarmen av venösa orsaker finns det:

buksmärtor (mindre intensiv än med ischemi av arteriell orsak)
allmän sjukdomskänsla;
illamående;
kräkningar;
diarre;
blod i avföringen (inte alltid).

Diagnos och differentialdiagnos av intestinal ischemi

Tidig diagnos är särskilt viktig eftersom dödligheten ökar avsevärt när en tarminfarkt har inträffat: tidig diagnos räddar i allmänhet patientens liv.

Mesenterisk ischemi bör övervägas hos alla patienter > 50 år, med kända riskfaktorer eller predisponerande tillstånd, som presenterar plötslig och svår buksmärta.

Patienter med tydliga peritoneala tecken ska skickas direkt till operationssalen för både diagnos och behandling.

I andra är selektiv mesenterisk angiografi eller CT-angiografi det diagnostiska förfarandet som valts.

Andra avbildningsstudier och serummarkörer kan vara förändrade men är inte känsliga och specifika i de tidiga stadierna av sjukdomen, då det är viktigast att ställa diagnosen.

Direkt röntgen av buken är användbar i differentialdiagnosen för att utesluta andra orsaker till smärta (perforerad tarm), även om i avancerade stadier av sjukdomen närvaron av gasbubblor i portvenen eller intestinal pneumatos kan observeras.

Dessa fynd är också synliga i datortomografi, som också direkt kan visualisera den vaskulära ocklusionen mer exakt på den venösa sidan.

Echodoppler kan ibland identifiera en arteriell ocklusion, men känsligheten är låg. MRT är mycket exakt vid proximal vaskulär ocklusion, men mindre vid distal vaskulär ocklusion.

Hematokemiska undersökningar

Serummarkörer (kreatinfosfokinas och laktat) ökar med nekros, men är ospecifika och sena fynd.

Neutrofil leukocytos och ockult blod i avföringen är andra viktiga parametrar för diagnos. Allvarligt fettsyrabindande protein i tarmen kan kanske visa sig användbart som en tidig markör i framtiden.

Introduktion till behandling

Om diagnosen ställs vid explorativ laparotomi är alternativen kirurgisk embolektomi, revaskularisering eller resektion.

En laparotomisk "andra titt" kan vara nödvändig för att omvärdera livsdugligheten hos misstänkta områden i tarmen.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Om diagnosen ställs genom angiografi kan infusion av vasodilatatorn papaverin genom den angiografiska katetern förbättra överlevnaden vid både ocklusiv och icke-ocklusiv ischemi.

Papaverin är också användbart när operation är planerad och administreras ibland även under och efter operationen.

Dessutom kan trombolys eller kirurgisk embolektomi utföras vid arteriell ocklusion.

Uppkomsten av peritoneala tecken när som helst under utvärderingen tyder på behovet av omedelbar kirurgisk intervention.

Mesenterisk ventrombos utan tecken på peritonit kan behandlas med papaverin följt av antikoagulantia som heparin och sedan warfarin.

Patienter med arteriell emboli eller venös trombos kräver långvarig antikoagulantiabehandling med warfarin.

Patienter med icke-ocklusiv ischemi kan behandlas med blodplättsdämpande behandling.

Specifika terapier beroende på orsak och typ av tarmischemi

Den specifika behandlingen av intestinal ischemi varierar beroende på orsak, svårighetsgrad och typ av ischemi.

Gemensamt för alla terapier är tre mål

för att återställa normalt blodflöde till tarmen
för att minska patientens smärtsamma symtom;
kirurgiskt ta bort tarmkanaler som kanske inte längre är livskraftiga (nekrotiska).

Specifika terapier för ischemisk kolit

Om orsaken är ateroskleros, involverar terapi farmakologisk behandling:

antikoagulant;
kärlvidgande medel.

I svårare fall kan det bli nödvändigt

stentangioplastik (ocklusionen tas bort med en slags ballong)
en bypass-operation, för att skapa en "alternativ väg" som gör att blod fortfarande kan nå den ischemiska kanalen.

I andra fall (inte en emboli) ingrips den specifika orsaken om möjligt: tarmvolvulus, tjocktarmscancer, hjärtsvikt, vaskulit, drogmissbruk... dessa är alla situationer som ingrips på för att avbryta ischemin.

Om skadorna på tarmen är irreversibla opereras det nekrotiska tarmkanalen bort.

Specifika terapier för akut mesenterisk ischemi av arteriell orsak

Om orsaken är en embolus, inkluderar terapi:

antikoagulerande terapi;
vasodilatorterapi;
embolektomi (om embolus inte avlägsnas med farmakologiska medel).

Om orsaken är en tromb, involverar terapin angioplastik med en stent.

I andra fall (inte en blodpropp eller en blodpropp) åtgärdas den specifika orsaken om möjligt: hjärtsvikt, njursvikt, tilltäppande tumör, drogmissbruk... dessa är alla situationer där vi ingriper för att avbryta ischemin.

Om skadorna på tarmen är irreversibla opereras det nekrotiska tarmkanalen bort.

Specifika terapier för kronisk mesenterisk ischemi av arteriell orsak

Terapi inkluderar:

stentangioplastik (ocklusionen tas bort med en slags ballong)
bypass-operation, för att skapa en "alternativ väg" som gör att blod fortfarande kan nå det ischemiska området.

Det är viktigt att minska risken för åderförkalkning (t.ex. med diet och statiner).

Specifika terapier för mesenterisk ischemi av venösa orsaker

Terapi innebär att man tar antikoagulantia i 3-6 månader (i vissa fall är terapin livslängd). I närvaro av irreversibla skador på tarmen, förutom antikoagulantbehandling, utförs kirurgi för att avlägsna den nekrotiska tarmkanalen.

Postoperativ kurs

Det postoperativa förloppet beror i grunden på patientens tillstånd, vilken typ av terapi som tillämpas och den del av tarmen som har gått i nekros. Vid avlägsnande av stora delar av tarmen kan sjukhusvistelsen bli förlängd.

Patienter återgår i allmänhet till normala aktiviteter inom 3-4 veckor, under vilka de bör undvika ansträngning och följa den diet som rekommenderas av sin läkare.

Komplikationer av intestinal ischemi

Intestinal ischemi, oavsett om den påverkar tjocktarmen eller tarmen, vare sig den är av ocklusiva eller icke-ocklusiva orsaker, är en potentiellt dödlig händelse, särskilt om den är akut och särskilt om diagnos och behandling inte är snabb, vilket leder till tarminfarkt.

I avsaknad av snabb behandling eller om det är mycket allvarligt, kan ischemi leda till olika komplikationer:

nekros av det inblandade tarmsystemet (tarminfarkt)
perforering av den involverade tarmkanalen;
tarmblödning;
läckage av tarminnehåll (smält mat eller avföring beroende på det perforerade området);
peritonit (infektion i bukhinnan);
ärrbildning i den drabbade tarmkanalen, med förträngning av lumen i tarmkanalen som gynnar framtida tarmocklusioner;
myokarddepression;
systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (sepsis och septisk chock);
multiorgansvikt;
patientens död på grund av blödning och/eller chock och/eller sepsis och/eller andra relaterade orsaker.

Överlevnad

Överlevnad till akut mesenterisk ischemi är mycket varierande och starkt påverkad av tidpunkten för intervention: om diagnos och behandling sker innan ischemin leder till tarminfarkt är prognosen mycket bättre, med låg dödlighet.

Om diagnos och behandling sker efter tarminfarkten är dödligheten i allmänhet mycket hög och når 70-90 %, med variation beroende på många faktorer, såsom patientens ålder och andra patologier såsom diabetes eller koagulopati: äldre patienter med sådana patologier har en högre genomsnittlig risk.

Tidig diagnos och tidig behandling, som och mer än vid andra sjukdomar, gör den verkliga skillnaden mellan liv och död i detta fall.

tips

Du kan minska risken för intestinal ischemi och återfall genom att göra några enkla förändringar i din livsstil, som hjälper till att förebygga åderförkalkning och andra riskfaktorer.

En kost rik på frukt, grönsaker och fullkorn och minska mängden tillsatt socker, kolhydrater, kolesterol och fett är väsentligt.

Fiber ska varken vara för mycket eller för lite.

Det rekommenderas också att: