Artikel av Murthy T. och Hooda B. från Indian Journal of Anesthesia

Riktlinjerna för hjärt-lungräddning (HLR) har funnits i årtionden; men trots deras internationella räckvidd och periodiska uppdateringar har det skett liten förbättring av överlevnadsfrekvensen vid hjärtstillestånd utanför sjukhuset för patienter som inte fick tidigt defibrillering. Inrättandet av det nya hjärt-hjärnräddningsprotokollet för att hantera prehospitalt hjärtstillestånd förbättrade överlevnaden för vuxna patienter med bevittnat hjärtstopp och en initialt chockbar rytm.

Beskrivning
Hjärtstopp markerar en av de kritiska interaktionerna mellan hjärta och hjärna, och det är fortfarande en ledande dödsorsak. Konceptet hjärtsjukdom i hjärt-hjärtan som ett alternativ till traditionell kardiopulmonell respiration (CPR) för hjärtstopp vid sjukhus är snabbt utvecklad till en verklighet. Eftersom hjärtsjukdomar i hjärnan resulterar i förbättrad överlevnad och hjärnfunktion hos patienter med bevittnat hjärtstillestånd med en chockerbar rytm, bör den ersätta HLR för hjärtsänkning utanför sjukhuset och HLR bör reserveras för andningsstopp. 1

Behovet av ersättning: CCR i stället för HLR
Trots utvecklingen och periodisk uppdatering av riktlinjer för HLR och akut hjärt- och kärlsjukvård från American Heart Association (AHA) är överlevnadsfrekvensen för offer för hjärtsjukdom utanför sjukhuset dyster och har varit i huvudsak oförändrad under det senaste förflutna.

Den traditionella HLR-metoden har tre stora nackdelar:

De flesta deltagare till en person som oväntat kollapsar är villiga att aktivera akutmedicinska tjänster (EMS) men är inte villiga att inleda räddningsinsatser eftersom de inte vill utföra mun-till-mun-assisterad ventilation. Beväpnarna är mer villiga att utföra bröstkompression-bara återupplivning för en person som oväntat kollapsar ett tillvägagångssätt som alla är överens är dramatiskt bättre än att inte göra någonting.
Att avbryta bröstkompressioner för ventilation vid hjärtstopp minskar överlevnaden.
Positiv tryckventilation under HLR för hjärtstillestånd ökar intrathoraciskt tryck, vilket minskar venös återgång till bröstkorgen och efterföljande perfusion av hjärtat och hjärnan.

Kardiokerebral återupplivning eliminerar ventilation
I motsats till HLR eliminerar hjärthjälp i hjärtsjukdomar mun-till-mun-ventilation för uppmuntrande återupplivningsinsatser, dramatiskt minskar rollen av positiv tryckventilation av EMS-respondenter och betonar bröstkompressioner före och omedelbart efter en enda chock för hjärtstopp som inte bevittnas av EMS personal.

Bevisbasen
I en mänsklig studie visade utredare från Japan att de vittnade offren för hjärtsvikt utanför sjukhuset, som hade en chockerbar rytm vid ankomsten av EMS-personal, resulterade i enbart återupplivning i bröstkompression, vilket resulterade i bättre överlevnad än bröstkompressioner plus munnen- till munnen ventilation.

Vad allmänheten bör läras om återupplivning
Meddelandet som måste promulgeras är dubbelt men ändå enkelt: Första hjärt-hjärtsjukdom är för hjärtstillestånd, och för det andra rekommenderas HLR med ventilation för andningsstopp. Läcka allmänheten bör undervisas om att en oväntad kollaps hos en vuxen är sannolikt en hjärtstillestånd, som skiljer sig från uppenbar andningsstopp, såsom kvävning eller drunkning, där assistansventiler kan vara lämpliga.

Koronär perfusionstryck är avgörande under långvarig hjärtstörning
I frånvaro av tidig defibrillering är överlevnad utöver de första 5-protokollen av ventrikelflimmering (VF) arrestering huvudsakligen beroende av adekvat koronärt och cerebralt perfusionstryck, vilka båda alstras av bröstkompressioner. Det är välkänt att överlevnad är sällsynt i avsaknad av tidig defibrillering eller motståndsinitierad återupplivningsinsats.

Den decennier gamla rekommendationen av två ventiler före varje 15-bröstkompressioner har nyligen erkänts inte vara optimal, eftersom detta förhållande ändrades från 2: 15 till 2: 30 i 2005 AHA-riktlinjerna för att öka det rekommenderade antalet bröstkompressioner. Denna förändring tog dock inte upp det stora problemet, vilket är medståndarnas motvilja att inleda återupplivning om ventilation är inblandad, oberoende av förhållandet mellan ventilation och kompression. Den största hindringen för initieringen av överlevande återupplivning är allmänhetens aversion mot och / eller den komplicerade karaktären att utföra mun-till-mun-återupplivning.

Rollen av gasping eller agonal andning:
När en person kollapsar med VF, eller om VF induceras i en djurmodell, är gasning närvarande i ett betydande antal individer och djur. Denna onormala andning, som varierar i varaktighet, kan vara antingen lyckligt eller olyckligt. När bröstkompressionerna påbörjas omedelbart är gasning lycklig eftersom patienten sannolikt fortsätter att gasa och ge självventilation (negativt intrathoraciskt tryck).

Det kan dock vara olyckligt att gasping också är olyckligt, eftersom de flesta laypersons tolkar det som en indikation på att ämnet fortfarande andas och får dem att inte initiera resande omgivning eller ringa till EMS-personal så snart de borde. Utbildning är avgörande för att säkerställa omedelbar initiering av motståndare bröstkompressioner hos patienter som hyser med hjärtstopp samt att bröstkompressioner inte stoppas på grund av fortsatt höjning.

Genomförande av kardiokerebral återupplivning i EMS-protokoll
I nödläkarundersökningsprotokoll ska lekpersoner läras att "vara en livräddare". De ska instrueras att ringa nödläge så snart som möjligt och sedan börja bröstkompressioner ensamma. Om en automatiserad extern defibrillator (AED) är tillgänglig ska de få den och följa anvisningarna. Räddningsandning rekommenderas inte. Tekniken för bröstkompressioner undervisas idealiskt med tonvikt på en metronomstyrd hastighet på 100 per minut. Dessutom är fullständigt bröstrekryp efter varje kompression särskilt betonad.

Vägledning från de tre faser av hjärtstillestånd
Antagande av hjärtelösningstekniken för hjärt-hjärtan kommer att leda till några förändringar i EMS-protokoll; Dessa är bäst förstådda i samband med de tre faserna av hjärtstopp på grund av VF. Den trefas tidsberoende uppfattningen av hjärtstopp på grund av VF formulerades av Weisfeldt och Becker.

Den elektriska fasen är den första fasen, som varar omkring 5 minuter. Den viktigaste insatsen under denna fas är defibrillering. Därför har tillgången till AED och program för att uppmuntra deras användning sparat liv i en mängd olika inställningar, inklusive flygplatser, kasinon och community12.

Cirkulationsfasen är nästa. Det varierar varaktigt men körs ungefär från minut 5 till minut 15 av VF-arrestering. Under denna tid är generering av adekvat cerebralt och koronärt perfusionstryck före och efter defibrillering avgörande för neurologiskt normal överlevnad. Ironiskt nog, om anAED är det första ingreppet som tillämpas under denna fas, är ämnet mycket mindre sannolikt att överleva. Om det inte finns preshock-bröstkompressioner, ger defibrillering under cirkulationsfasen nästan alltid en pulslös rytm, asystol eller pulslös elektrisk aktivitet. Det tidigare staplade chockprotokollet för användning av AEDs resulterade i långvarigt avbrott av väsentliga bröstkompressioner, inte bara för rytmanalys före chocker utan även för rytmanalys efter chocker under denna cirkulationsfas av hjärtstillestånd.

Framgångsrik återupplivning från dessa pulslösa rytmer kräver inte bara preshock-bröstkompressioner utan också snabb, effektiv efterstötning av bröstkompressioner.

Den metaboliska fasen uppträder sent (någon gång efter15 minuter) vid hjärtstopp på grund av VF. Det är då resuscitativa ansträngningar är minst framgångsrika och den fas som nya innovativa koncept behövs för.

Förändringar i hjärtans livsupportprotokoll
En orsak till att överlevnad av hjärtstopp över sjukhus har varit så dålig är att paramedicinskare, som nästan alltid anländer efter den elektriska fasen av hjärtstopp på grund av VF, spenderar bara hälften av sin tid på att göra bröstkompressioner. 13 Avbrott är vanliga eftersom EMS personal har följt befintliga riktlinjer. En av de mer olyckliga rekommendationerna i de gamla riktlinjerna är betoningen på staplad defibrillering, vilket resulterar i brist på bröstkompressioner under långvarig och upprepad analys av AEDs under cirkulationsfasen av hjärtstopp på grund av VF-förseningar som har visat sig vara dödliga . På liknande sätt orsakar endotracheal intubation av EMS-redningsmedel fördröjning och störning av bröstkompressionerna. Det orsakar också negativa effekter relaterade till positiv tryckventilation och frekvent hyperventilering. I motsats härtill motverkar hjärnans återupplivning av endotracheal intubation under de elektriska och cirkulationsfaserna av hjärtstopp på grund av VF.

Defibrillator-elektroder appliceras och patienten ges 200-bröstkompressioner och sedan en enda defibrillationschock som omedelbart följs av 200 mer bröstkompressioner innan rytmen och puls analyseras. Dessa ytterligare 200-bröstkompressioner applicerade efter chocken men före rytm och pulsanalys representerar en annan viktig aspekt av hjärtsjukdomar i hjärnan. Därför initierades bröstkompressioner omedelbart tills ett artärtryck etablerades.

Ett nytt tillvägagångssätt för oxygenering
Det har dokumenterats att ventilationen med positivt tryck under VF-arresteringen är skadlig och drar slutsatsen att ”det finns ett omvänt proportionellt förhållande mellan genomsnittligt intratorasiskt tryck, koronar perfusionstryck och överlevnad från hjärtstopp. Negativa effekter av ventilation med positivt tryck inkluderar en ökning av intratorakstrycket samt oförmågan att utveckla ett negativt intratorakstryck under frigöringsfasen av bröstkomprimering. Ventilation med positiv tryck hämmar venös återgång till bröstkorgen och höger hjärta, vilket resulterar i minskat kranskärl och cerebralt tryck. Dessutom har hyperventilation och ökat intratorakiskt tryck negativa effekter på intrakraniellt tryck och cerebral perfusionstryck. Dessa effekter förvärras av att ventilationshastigheter av läkare och para räddare är ofta mycket snabbare än den hastighet som rekommenderas i riktlinjerna, även efter omfattande omskolning.

Vid hjärtstopp höjer snabbare ventilationshastigheter det genomsnittliga intrathoraciska trycket och förhindrar vidare blodflödet. 1 Följaktligen rekommenderar hjärtsjukdomar i hjärtat att öppna luftvägarna med en orofaryngeal enhet, placering av en nonrebreather mask och administration av högflöde (omkring 10 L / min) oxygen.15

Oavbruten perfusion av hjärta och hjärna före defibrillering under långvarigt hjärtstillestånd är avgörande för neurologiskt normal överlevnad. Det är vår övertygelse att den utbredda implementeringen av hjärt-hjärnräddning för hjärtstopp dramatiskt kommer att förbättra överlevnaden. Detta kan kräva ett paradigmskifte bort från avancerad hjärtlivsstöd och grundläggande livsstöd, som betonar standardisering av innehåll och format snarare än institutions- eller byråspecifika protokoll och utbildning.

Läs mer