Behandling av högt blodtryck

By Cristiano Antonino On November 6, 2022

I kampen mot hjärt- och kärlsjukdomar är kontrollen av högt blodtryck den som ger bäst resultat när det gäller kostnadseffektivitet

Stora farmakologiska interventionsstudier har faktiskt visat att en minskning av blodtrycket med bara 10 % ledde till en 40 % minskning av dödligheten från cerebrovaskulära olyckor och en 16-20 % minskning av dödligheten i kranskärlsolyckor.

Detta resultat, som av många anses vara blygsamt, är dock bra jämfört med den 40-procentiga minskningen av koronar dödlighet som uppnås med statiner, men med mer än dubbelt så stor minskning av kolesterolemi.

Farmakologisk forskning har gjort ett stort antal läkemedel tillgängliga för läkaren med de grundläggande kraven för tillfredsställande användning vid behandling av högt blodtryck.

De kännetecknas av olika egenskaper: verkningsmekanism, biverkningar, sidoegenskaper...

De sistnämnda är i synnerhet de farmakodynamiska egenskaper som är specifika för vissa kategorier av blodtryckssänkande läkemedel och inte för andra, och som, separerade från deras verkan på blodtrycket, gör dem särskilt användbara vid behandling av hypertoni i samband med andra sjukdomar eller med organskada sekundärt till hypertoni.

antiarytmisk aktivitet
antianginal aktivitet
regression av vänster ventrikulär hypertrofi
regression eller bromsning av åderförkalkningens naturliga historia
hypolipidemisk aktivitet
antihemorragisk aktivitet
förebyggande av nefropati
effekt vid prostatism

Läkarens huvuduppgifter med avseende på hypertonipatienten är att dokumentera förekomsten av hypertoni och definiera dess svårighetsgrad, att söka efter relaterade organskador och att identifiera associerade patologier som kräver terapeutiska åtgärder som kan störa antihypertensiva läkemedel eller villkora valet. av antihypertensiva.

Med undantag för kemoterapeutika är antihypertensiva numera kanske den rikaste kategorin av läkemedel som finns tillgänglig för läkare

Detta är en otvivelaktig fördel jämfört med den begränsade tillgängligheten i det förflutna, även i det senaste, men det kan leda till risken för total desorientering när man gör ett val.

Det är därför det är lämpligt att lägga till några förslag angående de kriterier som ska följas för att skapa en rationell och lämplig behandling för att få tillbaka blodtrycksvärdena till det normala eller så nära det normala som möjligt.

Det första kriteriet måste baseras på graden av hypertoni, vare sig den är mild, måttlig eller svår, som, även om den har ett rent indikativt värde, är mycket användbar ur klinisk-terapeutisk synvinkel.

Hos patienten med mild hypertoni är en tillräckligt lång period av kontrollerad klinisk observation, upp till 4-5 månader, faktiskt tillrådlig innan behandlingen påbörjas, eftersom blodtrycket kan återgå till normala värden spontant eller med enkla hygieniska-dietiska åtgärder.

Vid mild hypertoni är det dessutom tillrådligt att börja med "lätt" läkemedelsbehandling, som monoterapi, eftersom blodtryckskontroll ofta är lätt och risken för komplikationer projiceras långt in i framtiden och i alla fall är låg.

Vid måttlig eller svår hypertoni råder det å andra sidan inte längre någon tvekan om lämpligheten av omedelbar farmakologisk behandling.

I detta fall kommer patienten att påbörjas med terapi, som måste utföras gradvis och kontinuerligt.

Detta utförs oftast i steg ('step up'): börjar med ett läkemedel, för att associeras, i händelse av ett otillfredsställande terapeutiskt svar, med ett andra läkemedel och sedan ett tredje och så vidare tills högt blodtryck är under kontroll.

Ibland om man inte kan förutse det mest effektiva och bäst tolererade läkemedlet, kan man redan börja med en kombination av två blodtryckssänkande medel, för att försöka avbryta en av dem efter normalisering av spänningsvärdena, för att identifiera den som är ansvarig för det goda svaret (' avgå'). Slutligen kan man prova en typ av blodtryckssänkande medel, för att modifieras, vid otillfredsställande svar, av en annan med andra farmakodynamiska egenskaper ('sidestepping').

Det första sättet att bedriva terapi ('step up') är det som rekommenderades för många år sedan av American Joint National Committee och följs fortfarande i stor utsträckning.

Det andra ('step down') används när det är nödvändigt att snabbt få bra tryckkontroll, men då vill lätta på behandlingsschemat.

Den tredje ('sidestepping') kräver en lång observationsperiod och bör endast följas när det inte finns någon brådska att normalisera blodtrycksvärdena, eftersom för många antihypertensiva det maximala terapeutiska svaret inte uppträder förrän några veckor senare.

Ett annat användbart kriterium för det terapeutiska tillvägagångssättet är det som är baserat på närvaron eller frånvaron av organskada, det vill säga på konsekvenserna av hypertoni

Det är uppenbart att behandling av hypertoni som redan har lett till hjärtsvikt, cerebrovaskulära olyckor eller njursvikt medför mycket svårare problem än hypertoni utan uppenbara komplikationer och kräver avsevärd ansträngning från läkarens sida.

Ett tredje kriterium är den möjliga förekomsten av samtidiga patologier där vissa antihypertensiva läkemedel kan störa negativt eller vars behandling kan interagera negativt med hypertoni.

Detta är fallet med migränhypertoni där användningen av icke-kardioselektiva betablockerare kan kontrollera hypertoni och huvudvärk, hypertoni med prostatahypertrofi, där användning av en a1-blockerare rekommenderas för att kontrollera tryck och pollakiuri.

Lyckligtvis representeras de allra flesta fall av högt blodtryck, som redan nämnts, av den milda och okomplicerade formen, så problemet med hur man ställer in terapin är inte så avgörande och identifierar sig i princip med problemet med att välja drogen eller drogerna mer lämplig.

Valet av det antihypertensiva läkemedlet är i själva verket fortfarande idag väsentligen empiriskt.

Faktum är att vi inte har kriterier som tillåter oss att göra rationella terapeutiska val, det vill säga baserat på de patofysiologiska egenskaperna hos det hypertensiva tillståndet.

Som mest kan vi lita på vissa kliniska data, som har viss relevans för patofysiologi, men som inte är strikt patofysiologiska.

Initialt val av antihypertensiv terapi beroende på komplikationerna av hypertoni

Vänsterkammarhypertrofi: ACE-hämmare, Ang II AT1-receptorblockerare, kalciumkanalblockerare, centrala antiadrenerga medel
Akut hjärtinfarkt: betablockerare, ACE-hämmare
Angina pectoris: betablockerare, kalciumkanalblockerare
Hypertensiv nefropati och mild njurinsufficiens: ACE-hämmare, kalciumkanalblockerare, centrala antiadrenerga medel, alfa1-blockerare, loopdiuretika
Avancerad njursvikt: kalciumkanalblockerare, centrala antiadrenerga medel, alfablockerare, loopdiuretika
Hjärtsvikt: ACE-hämmare, Ang II AT1-receptorblockerare, diuretika
Claudikation: kalciumkanalblockerare, alfa1-blockerare, ACE-hämmare, Ang II AT1-receptorblockerare
Det första av kriterierna som ska vägleda läkaren i valet av läkemedel som ska användas representeras av god tolerabilitet.

Det senare är bra även med undantag för de biverkningar som anges ovan för de enskilda kategorierna

Det är dock vanligt att patienten i början av behandlingen känner den där lätta känslan av fysisk, psykologisk och sexuell asteni, som så ofta åtföljer själva blodtrycksfallet hos patienter som är vana vid högspänningsregimer: det är i själva verket ett övergående fenomen. , som inte kan befria läkaren från att fullfölja sitt primära mål som är att få blodtrycket tillbaka till normala värden eller så nära normen som möjligt.

Vid valet av det antihypertensiva läkemedlet är ett annat kriterium det fysiopatologiskt-kliniska:

Initialt val av antihypertensiv terapi i enlighet med patientens kliniska-demografiska egenskaper
Dyslipidemi, multimetaboliskt syndrom: alfa1-blockerare, ACE-hämmare
Hyperurikemi: losartan
Hyperkinetiskt syndrom: betablockerare
Graviditet: alfametyldopa, atenolol
Diabetiker: ACE-hämmare, kalciumkanalblockerare
Svart ras: diuretika, kalciumkanalblockerare

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Valet görs på grundval av några kliniska egenskaper hos den undersökta patienten, egenskaper som är en återspegling av hans fysiopatologiska tillstånd.

Inför en ung och takykardisk hypertensiv person, som därför säkerligen har hyperkinetisk cirkulation och troligen hög hjärtminutvolym, är valet lätt orienterat mot användningen av en betablockerare.

Å andra sidan, när läkaren står inför en bradykardpatient och hos vilken det finns en utbredd ökning av diastoliskt tryck, har läkaren behörighet att anta att hjärtminutvolymen är normal och att det perifera motståndet ökar, så han kommer att orientera sitt val mot ett läkemedel med vasodilaterande aktivitet. .

Slutligen, om ökningen av det systoliska trycket råder och differentialtrycket är högt, är det mycket troligt att det, förutom ökningen av arteriellt motstånd, också finns en lägre följsamhet hos de stora elastiska kärlen, därför är det möjligt att använda aktiva droger både på de små. artärkärl än på stora elastiska kärl, dvs kalciumantagonister eller ACE-hämmare.

Andra kriterier för orientering i valet av blodtryckssänkande läkemedel kan komma från laboratorietester.

Upptäckten av hypokalemi utanför någon tidigare diuretikabehandling kommer att leda till kontroll av plasmareninaktiviteten.

Om denna är hög (efter att ha uteslutit korrigerbar sekundär renovaskulär hypertoni), kommer det att vara logiskt att rikta sin initiala preferens mot hämmare av omvandlingsenzymet och blockerare av AT1-receptorn av ANG II; om den är låg kommer det att vara mer logiskt att tänka på hypervolemisk hypertoni och gå mot diuretika, som naturligt associerar spironolaktoner med tiazider, på grund av hypokalemi och eventuell hyperaldosteronism, om än latent.

Detekteringen av hyperurikemi eller hyperglykemi kommer också att göra användningen av diuretika försiktig, med hänsyn till de biokemiska biverkningarna av denna grupp av läkemedel.

Andra faktorer som ska beaktas är de som härrör från en övergripande klinisk utvärdering av patienten, med särskild hänsyn till förekomsten av eventuella associerade patologier och, i fallet med allvarlig hypertoni, komplikationer av själva hypertoni.

Det är bara nödvändigt att komma ihåg den försiktighet med vilken betablockerare måste användas hos diabetespatienter, och de kontraindikationer som utgörs av närvaron av kronisk obstruktiv lungsjukdom eller astma, av block, en vänsterkammardekompensation.

Betablockerare är också kontraindicerade hos de hypertoni som har claudicatio intermittens på grund av åderförkalkning av artärerna i extremiteterna: i sådana fall kommer läkemedel med vasodilaterande verkan (ACE-hämmare, kalciumantagonister, a1-blockerare) uppenbarligen att bli förstahandsläkemedel .

Hos hypertonipatienter med kranskärlssjukdom av anginatyp, kommer betablockerare och kalciumkanalblockerare att vara de mest föredragna läkemedlen, åtminstone i första hand. Vid en tidigare hjärtinfarkt är användningen av betablockerare och ACE-hämmare absolut nödvändig, såvida det inte finns andra kontraindikationer, eftersom olika studier har visat deras effektivitet för att förhindra återinfarkt och plötslig död.

Hos hypertensiva patienter med uppenbar njurinsufficiens är användningen av diuretika rationell, eftersom de oftast är hypervolemiska patienter; valet av diuretikum måste dock vara försiktigt, med tanke på att hos patienter med särskilt lågt kreatininclearance är de enda effektiva och väl tolererade diuretika loopdiuretika som används i högre doser än vanligt.

Fallserien skulle kunna förlängas, men det räcker här med att ha citerat några exempel för att komma ihåg att hos varje hypertonipatient måste den kliniska utvärderingen vara grundlig och komplett om det terapeutiska tillvägagångssättet ska ha en viss rationalitet eller ens inte vara skadligt.