JAMA Internal Medicine publicerade en intressant studie i december 2016 om skillnader mellan kliniska resultat associerade med vård av manliga och kvinnliga läkare, vilket skapade ett tydligt urskiljbart surr i den medicinska världen.

Författarna utgick från en provocerande förutsättning - att ”karriäravbrott för barnuppfödning, högre andel deltidsanställning och större skillnader mellan hem och arbete Ansvaret kan äventyra kvaliteten på vård som tillhandahålls av kvinnliga läkare. "

 

Kvinnliga läkare: äventyrar de verkligen kvaliteten på vården?

Således var det uttalade målet med studien att undersöka om det fanns datadrivna bevis för att kvinnliga läkare tillhandahöll vård av lägre kvalitet. Undersökningen av en nationellt representativ databas över sjukhusvänliga Medicare-avgifts-för-tjänstemottagare fann författarna att de som vårdades främst av kvinnliga sjukhusvårdare hade lägre 30-dagars dödlighet och färre 30-dagars återinläggningar jämfört med de som vårdades av manliga sjukhusvårdare.

Hur mycket har en buzz skapat den här artikeln? Efter det här skrivandet har det lästs nästan 200,000 gånger och laddat ner mer än 15,400 gånger, och kommer sannolikt att vara en av de mest lästa artiklarna i JAMAs och dess spinoff-tidskrifter. Bedömning av det uppvärmda online svaret kan det också komma ihåg som en av de mest ondskritiskt kritiserade studierna som någonsin publicerats.

 

Varför är denna studie faktiskt ganska cool?

Argumenten mot JAMA Internal Medicine-studien är standardkritik som skulle gälla nästan varje observationsstudie, och författarna har redan behandlat många av dem med mycket tålamod, vältalighet och god humor. Jag kommer dock att lyfta fram några problem här.

Först, medan studien är observatorisk, avfärdar den helt av dessa skäl är en liten pat. Under de senaste 20-åren har vi kommit långt med vår uppskattning om värdet av väl utformade observationsstudier. Faktum är att det mesta av den forskning som vår praxis bygger på är observation. Bland observationsstudier är den ideala situationen en kvasi-experimentell design, eller "naturligt experiment", där en del omständigheter väsentligen randomiserar människor till ett tillstånd eller det andra.

Och faktiskt är detta utformningen av den aktuella studien. Jag har aldrig företrädesvis tilldelat patienter till en läkare av ett visst kön; På samma sätt kommer patienter inte heller in på sjukhuset och väljer inte sin egen sjukhusvistelse, eftersom detta inte är möjligt. I allmänhet tas de in till den som råkar vara sjukvårdspersonalen. Eftersom denna inställning är så typisk, valde författarna att bara titta på patienter som lagts in på sjukhus för att dra nytta av det faktum att patienterna är praktiskt taget randomiserade, även om detta inte är en randomiserad kontrollerad studie.

Trots denna snygga design - som i sig skulle kontrollera för många variabler relaterade till dödlighetens och studsningsresultatets resultat - gjorde författarna också ett antal andra saker för att försöka redogöra för universum av potentiella confounders. Först justerade de för en mängd olika Patienten, Läkarenoch sjukhusnivå egenskaper, inklusive fasta effekter för eventuella förvirrare på sjukhusnivå som inte fångades in i data.

Med andra ord använde de statistiska metoder för att kontrollera potentiella förklarande faktorer som de inte kunde mäta, och vissa kunde de inte ens identifiera. De genomförde också ett antal känslighetsanalyser, inklusive en för att specifikt undvika fördomar mot manliga läkare, som bara tittar på sjukhus utan medicinsk ICU och resonerar att manliga läkare är mer benägna att arbeta som intensivister, och därmed ådra sig en större risk att ta patienter hög risk för dödlighet.

Känslighetsanalyser är ett sätt att testa din hypotes mot olika antaganden. Antalet och detaljerna i dessa känslighetsanalyser berättar för mig antingen att författarna var ovanligt noggranna eller att JAMA: s interna medicingranskare var ovanligt hårda mot dem.

 

Data berättar en konsekvent historia om kvinnliga läkare

IDet är lätt att hitta falska föreningar i stora data, som många har påpekat. Som en hälsovårdsforskare som har spenderat mycket tid framför min dator för att se mina hypoteser motbevisas kommer jag dock att säga att det också är ganska svårt att få stora data för att berätta en konsekvent historia.

De äldre patienterna i kvinnliga läkare hade lägre dödlighet och återtagande i nästan alla undersökta medicinska tillstånd. Och oavsett hur de skivade data, genom alla de olika modellerna och noggranna känslighetsanalyserna, var upptäckten mycket konsekvent och nästan helt i en riktning, till förmån för de kvinnliga sjukhusvistelserna.

Många uppgav att storleken på skillnaden i resultat var kliniskt obetydlig och skulle behöva vara större för att vara trovärdig och relevant. Den upptäckta riskskillnaden var verkligen liten: bara 0.43% för mortalitet, till exempel. Men jag förväntar mig inte att hitta en stor skillnad.

Människor är komplexa varelser, och även om jag gör det genusbaserad forskning, och se könsskillnader runt varje hörn, om jag förväntade mig att kön skulle vara hela historien eller till och med den dominerande delen av berättelsen i någon klinisk situation skulle jag bli besviken ofta och mycket.

Även om det förmodligen är den mest framträdande egenskapen hos en individ, är kön bara en av många faktorer som avgör hur någon beter sig. Andra inkluderar allt från ras, etnicitet, ålder och träningsbakgrund till det grannskap du växte upp i, råd som farbror Morty gav när du först funderade på att gå in i medicin och den saken som hände på lekplatsen i fjärde klass som alltid har varit snäll stannade hos dig. En större skillnad skulle faktiskt ha gett mig mycket allvarligare metodologiska bekymmer om denna studie än en liten, subtil skillnad.

Vidare, i befolkningsbaserade folkhälsostudier, är små förändringar ofta triumfer. Det enda skälet till att vi någonsin använder stora databaser - som 1.5 miljoner observationer i denna studie - är att mäta en effekt som inte skulle slå dig i ansiktet när du går ner på gatan, och ändå kan vara meningsfull när den skalas över en befolkning.

Och denna mängd skillnad mellan grupper har hyllats som en framgång för andra typer av hälsorelaterade influenser, från rökinterventioner till minskningen av all mortalitet bland Medicare-förmånstagare som författarna nämner i sin diskussion. Författarna drog upp denna punkt genom att beräkna "antalet som behövs för att behandla", komma med en NNT för att ha kvinnliga läkare som sträcker sig från 149 till 223, beroende på den individuella analysmodellen. Denna beräkning var naturligtvis lite tunga, eftersom läkare inte ordineras till patienter lika lätt som ett aspirin.

 

Det verkliga hemma-meddelandet

Som det ser ut är kön inte en behandling. Det finns ingen kommande RCT som involverar dubbelblinda läkarmottagningsoperationer. Således är det osannolikt att konversationen om dess kliniska implikationer inramad som en könsfördelad kamp av klinisk överlägsenhet är till hjälp eller tillfredsställande, samtidigt som den är maximalt splittrande.

Genom att kamma igenom hundratals kommentarer om studien slog jag mig hur en persons omedelbara knäreaktion verkade vara oupplösligt kopplad till hans eller hennes bredare attityd om jämställdhet i medicin: hur de själva betraktade kvinnor i medicin, deras interaktion med män och kvinnliga kollegor, och huruvida de trodde att könsförskjutning bland läkare är ett verkligt fenomen.

Det är knappast förvånande att studieförfattarna genom att lyfta fram könsbaserade skillnader i prestationer mellan läkare, mest motsatta från läkarmiljön själv. Den inflammatoriska potentialen för kön här kan inte överdrivas. Observera att forskning från Yale som tyder på att tunga läkare kan vara mindre effektiva än normalviktiga läkare inte möttes med liknande gift.

Men även om en observation om könsförskjutning kan ha varit drivkraften för studien, och även om övertygelser om könsfördomar tycks forma den dominerande diskussionen om studien, ställer jag mig positiv till att det vetenskapliga värdet av papperet ligger i en annan riktning: som en utredning på vilka könsskillnader kan vi berätta om hur vi kan förbättra vår kliniska praxis.

 

Bana väg för ökad personalisering

Kön och biologiskt kön erkänns alltmer som viktiga faktorer för hälsan. Köns- och könsbalanserad forskning är NIH-standarden och vissa tidskrifter, inklusive de inom vår specialitet, har policy som kräver att resultaten ska rapporteras separat efter kön eller kön, med tanke på det nästan universella inflytande som dessa faktorer har på hälso- och kliniska resultat.

Vi ifrågasätter inte längre att köns- eller könsspecifika skillnader finns i allt från manifestationen av sjukdomen (t.ex. hjärtinfarktpresentationer hos män vs kvinnor) till svar på behandling (t.ex. kvinnors större risk för QT-förlängande läkemedel).

I stället för att anta en strategi som passar alla, förväntas läkare alltmer skräddarsy sin vård baserat på relevanta egenskaper hos varje patient. Att gå framåt kommer patientspecifika tillvägagångssätt sannolikt att expandera i omfattning och sofistikering, med kategorisering efter kön, ras och ålder som ger plats för genomisk profilering.

Detta är en naturlig och intuitiv utveckling. Om vi ​​vet mer om våra patienter och hur de interagerar med världen, hur kan det inte översättas till bättre vård?

Det är en kort kognitiv hopp från patientspecifika faktorer till påverkan av hela den terapeutiska miljön, inklusive läkarnas egenskaper. Medan vi bara börjar skilja på de komplexa sätten som kön och kön påverkar hur en individ interagerar med världen och de konsekvenser detta kan ha för hälsan, verkar det omedelbart troligt att faktorer i vissa miljöer och för vissa befolkningar är korrelerade med hälso- och sjukvården leverantörens kön kan översättas till meningsfulla kliniska skillnader.

JAMA Internal Medicine-studien öppnar för många frågor om hur vissa läkareegenskaper kan vara styrkor under vissa omständigheter. Betyder detta att vi företrädesvis kommer att rekrytera eller välja kvinnor till medicin eller driva läkare till specifika områden på grund av kön? Självklart inte. Men det kan betyda att vi vidare undersöker egenskaperna hos vården som återspeglar ”kvinnliga” och ”manliga” tendenser i studier som den här och börjar förstå vad de betyder för patienter.

Tidigare forskning har visat könsbaserade skillnader i klinisk praxis, inklusive kvinnliga läkares större tendens att följa evidensbaserade kliniska riktlinjer och att diskutera hälsoförebyggande aktiviteter. Kanske kommer den här studien att leda oss till att kvinnor i allmänhet är mer kunniga om vad som utgör en adekvat hemmiljö för äldre patienter vid urladdning.

Kanske tillbringar kvinnor mer tid eller kommunicerar mer i genomsnitt med ärendehanterare och familjer och identifierar när det finns en avvikelse mellan vad patienten tycker om att de följer dagliga läkemedel och vad som faktiskt händer. Kanske kommer vi att gräva djupare och ta reda på inte bara vad kvinnor och män gör annorlunda, men varför - vilken kombination av erfarenheter och biologiska ledningar leder till den skillnaden.

Ingen tror att läkarens rena kvinnlighet tar magiskt damm in i rummet som avvärjer döden. Ingen tror att män aldrig gör det som kvinnor ibland hyllas för att ha lagt till bordet.

Men det kan finnas viktiga lärdomar här att en dag kan överföras till nya vårdaspekter som kan tillämpas på alla vårdteam. Jag skulle säga exakt samma sak och tillämpa samma kliniska nyfikenhet om studien visade att bättre resultat var associerade med män.

"Kvinnor kan ... helt enkelt vara bättre övergripande läkare”, Säger en artikel i onlinetidningen Quartz.com.

Det här meddelandet skiljer sig helt från vad jag tog bort från den här studien. Tack och lov verkade få människor, oavsett var de stod på själva studien, köpa den här linjen. Men tanken att kvinnor kan träna annorlunda, att dessa skillnader kan bäras av deras könsupplevelser, och att dessa upplevelser därför kanske inte bara är ett kors att bära, utan snarare en tillgång i klinisk medicin, är fascinerande och upplyftande. I professionella miljöer utanför medicin har könsdiversitet observerats för att stärka teamens effektivitet och produktivitet.

Att definiera ”framgång” i termer av hårda kliniska resultat ökar brådskan att packa upp elementen i mångfald Det spelar ingen roll och ger en potentiell omprövning av de utmaningar som många kvinnor står inför när de utvecklas genom sin karriär inom medicin.

En sista anmärkning: den här studien genomfördes av ett helt manligt team. När den sociala medias skitstorm utvecklades kunde jag inte låta bli att undra: skulle en kvinna ha kommunicerat studieresultaten till media lite annorlunda? Kan en kvinna ha presenterat den med lite mer nyans, med tanke på det sociala sammanhanget och känslorna hos dem som får studien? Skulle en kvinna i laget ha gjort tidningen mer acceptabel för en bred publik?

Kanske på metanivå är lärdomarna från denna bit att alla lag och alla resultat gynnas av balanserad könsrepresentation, på sätt som vi bara har börjat förstå.