Patientidentifiering: Hur kan vi undvika misstag?
I sin senaste analys av patientsäkerhetsfel släpper ECRI Institute PSO en djup granskning av rapporterade händelser med patientidentifiering 2016. I år 2020 har en ny granskning utfärdats.
Risken för att inte koppla rätten Patienten med en åtgärd som kallas felidentifiering, är signifikant och kan drivas genom att öka Patienten volym, frekventa handoffs bland leverantörer, och ökad driftskompatibilitet och datadeling bland IT-system. En viktig take-away från ECRI-institutets forskning är att de flesta, om inte alla, felaktiga fel är förebyggbara.
Patientidentifiering: konsekvenser inom sjukvården
De flesta misstag relaterade till patienter fångas innan vård ges, men händelserna i denna rapport illustrerar att andra når Patienten, ibland med potentiellt dödliga konsekvenser. Om 9% av händelserna ledde till tillfällig eller permanent skada eller till och med döden.
"Även om många hälso-och sjukvård arbetare tvivlar på att de faktiskt kommer att göra ett misstag vid identifieringen av deras patienter, ECRI-institutet PSO och vår partner PSOs har samlat tusentals rapporter som visar att detta inte är fallet, säger William M. Marella, MBA, MMI, ECRI-institutet verkställande direktör för PSO Operationer och Analytics. "Vi har sett att någon på Patienten's hälso-och sjukvård Team kan göra ett identifieringsfel, inklusive physicians, sjuksköterskor, lab tekniker, farmaceuter, och transportörer. "
Analys av de rapporterade händelserna illustrerar att:
- Felaktig Patienten identifiering kan inträffa under flera förfaranden och processer, inklusive men inte begränsat till patientregistrering, elektronisk datainmatning och överföring, medicinering, medicinska och kirurgiska ingrepp, blodtransfusioner, diagnostisk testning, Patienten övervakning och akutvård.
- Patientidentifikation misstag kan inträffa i alla hälso-och sjukvård inställning, från sjukhus och vårdhem till läkare kontor och apotek.
- Ingen på Patienten's hälso-och sjukvård laget är immun från att göra en felaktigt fel.
- Många patientidentifiering Fel påverkar minst två personer. Till exempel när en patient får en medicin avsedd för en annan Patienten, både patienterDen som fick fel medicin och den som har medicin utelämnades - kan skadas.
ECRI-institutgranskning av fel patientidentifiering
ECRI-institutet PSO granskade mer än 7,600 felaktiga händelser som inträffar under en 32-månadperiod som lämnades in av 181 hälso-och sjukvård organisationer. Händelserna lämnas in frivilligt och kan endast representera en liten andel av alla felaktiga händelser som förekommer hos organisationerna.
Om en patient är korrekt identifierad är det grundläggande för säker vård, den gemensamma kommissionen har gjort korrekta patientidentifiering en av dess Nationella patientens säkerhetsmål sedan 2003 när den första uppsättningen mål trädde i kraft. Den gemensamma kommissionen är inte ensam för att förespråka säkra metoder för att säkerställa korrekt patientidentifiering. National Quality Forum listar felaktiga misstag som allvarliga rapporterbara händelser och anser också patientidentifiering som ett högt prioriterat område för mätning hälsoinformationsteknik (DET) säkerhet.
Mainstream media har också uppmärksammat problemet. Trots den uppmärksamhet som ges för att korrigera patientidentifiering fortsätter misstag. ECRI-institutet PSOI sin nya rapport framhävs lösningar som har fungerat för andra vårdorganisationer.
Titta på videon nedan för att få mer information om studien och riktlinjerna för att undvika felidentifiering: