มะเร็งช่องทวารหนัก: แนวทางการรักษา

By คริสเตียโน อันโตนิโน On Mar 4, 2023

มะเร็งลำไส้ใหญ่คิดเป็นประมาณ 30% ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่รายใหม่ทั้งหมด (23% ในผู้หญิงและ 32% ในผู้ชาย)

ในอิตาลี มะเร็ง (มะเร็ง) ของลำไส้ใหญ่อยู่ในกลุ่มที่พบบ่อยที่สุด (13% ของมะเร็งชนิดใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัยต่อปีในทั้งสองเพศ); โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พวกเขาอยู่ในอันดับที่สามในผู้ชาย (รองจากมะเร็งต่อมลูกหมากและมะเร็งปอด) และอันดับที่สองในผู้หญิง (รองจากมะเร็งเต้านม)

คาดว่ามีผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่รายใหม่มากกว่า 40,000 รายต่อปี

การรอดชีวิตที่ 5 ปีหลังจากการวินิจฉัยในอิตาลีอยู่ที่ประมาณ 65% ในผู้ชายและ 66% ในผู้หญิง

น่าเสียดายที่ทุกวันนี้มะเร็งลำไส้ใหญ่โดยรวมยังเป็นสาเหตุการตายอันดับสองจากมะเร็งในทั้งสองเพศ

กายวิภาคและสรีรวิทยาของเนื้องอกในทวารหนัก

เนื้องอกของไส้ตรงแตกต่างจากเนื้องอกของลำไส้ตรงที่ตำแหน่งทางกายวิภาค (ส่วนสุดท้ายของทางเดินอาหารเหนือคลองทวารหนัก) ภายในกระดูกเชิงกราน โดยเนื้องอกจะอยู่ในไขมันบริเวณ mesorectal ใต้ภาพสะท้อนทางช่องท้องและสัมผัสกับโครงสร้างของ กระดูกเชิงกราน (ซึ่งได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ มดลูก และช่องคลอดในผู้หญิง กระเพาะปัสสาวะ ต่อมลูกหมาก และถุงน้ำเชื้อในผู้ชาย)

ไส้ตรงแบ่งออกเป็นสามส่วน: ไส้ตรงส่วนล่างขยายจาก 0 ถึง 5 ซม. ไส้ตรงตรงกลางจาก 5 ถึง 10 ซม. และไส้ตรงส่วนบนจาก 10 ถึง 15 ซม. จากขอบทวารหนักภายนอกที่วัดด้วยกล้องตรวจเส้นตรงแบบแข็ง

การสร้างหลอดเลือดมีลักษณะเฉพาะเนื่องจากริดสีดวงทวารริดสีดวงทวารทำหน้าที่เป็นตัวเชื่อมระหว่าง mesenteric-portal venous circle และ systemic venous circle ทำให้การแพร่กระจายใดๆ ที่แพร่กระจายผ่านกระแสเลือดสามารถข้ามตัวกรองตับและไปถึงปอดได้โดยตรง นี่คือเหตุผลว่าทำไมในทวารหนัก เนื้องอก ไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะระบุการแพร่กระจายของปอดแม้ว่าจะไม่มีการแปลเป็นภาษาอื่นก็ตาม

ไส้ตรงมีหน้าที่ทางกายวิภาคและสรีรวิทยาที่สำคัญมากในฐานะที่เก็บอุจจาระ และทำให้อุจจาระคงอยู่ได้อย่างต่อเนื่องโดยใช้สายสลิงรัดทวารหนัก ซึ่งเป็นโครงสร้างทางกายวิภาคที่ซับซ้อนซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อยกของทวารหนักและกล้ามเนื้อของกระดูกเชิงกราน ซึ่งช่วยให้ปล่อยออกโดยสมัครใจ ของอุจจาระ เนื้องอกจะเปลี่ยนแปลงการทำงานทางสรีรวิทยาเหล่านี้

มะเร็งลำไส้ ปัจจัยเสี่ยง

มีความคล้ายคลึงกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และแสดงโดย:

– การบริโภคเนื้อแดงและไส้กรอก แป้งขัดสีและน้ำตาลมากเกินไป

- น้ำหนักเกินและการออกกำลังกายลดลง

- การสูบบุหรี่และการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป

- โรคโครห์นและไส้ตรงอักเสบเป็นแผล

ในทางกลับกัน ปัจจัยป้องกันแสดงโดย:

– การบริโภคผักและผลไม้และคาร์โบไฮเดรตที่ไม่ขัดสี

– วิตามินดีและแคลเซียม

มีความอ่อนแอทางพันธุกรรมที่เกิดจากกลุ่มอาการที่มีการระบุการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม ซึ่งได้แก่:

polyposis adenomatous ในครอบครัว (FAP)
ลินช์ซินโดรม,

อาการของโรคมะเร็งทวารหนักมักมาช้าและเกี่ยวข้องกับการเติบโตของก้อนเนื้องอกและการขัดขวางการทำงานของการถ่ายอุจจาระ

อาการเหล่านี้อาจเป็น:

- เลือดออกทางทวารหนัก

- อุจจาระเป็นเลือด (haematochezia)

– อุจจาระคล้ายริบบิ้น/อพยพลำบาก

– tenesmus (กล้ามเนื้อกระตุกเจ็บปวดในบริเวณทวารหนัก/ขณะอพยพ)

– ความรู้สึกของการอพยพที่ไม่สมบูรณ์

- มูกในอุจจาระ (mucorrhoea)

– ในกรณีที่หายากและรุนแรง ลำไส้ส่วนล่างอุดตัน

การวินิจฉัยมะเร็งทวารหนัก

การวินิจฉัยมะเร็งทวารหนักมักทำหลังจากเริ่มมีอาการด้วยการตรวจทางทวารหนักแบบดิจิทัล (ประมาณ 50% สังเกตได้จากการตรวจทางทวารหนักเพียงอย่างเดียว) การส่องกล้องตรวจชิ้นเนื้อและการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อตรวจชิ้นเนื้อ การทดสอบนี้ต้องทำตามด้วยการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อตรวจหามะเร็งลำไส้เพิ่มเติม

การจัดระยะเนื้องอกวิทยามาตรฐานเกี่ยวข้องกับการส่องกล้องตรวจทางทวารหนัก การสแกน CT ของทรวงอกและช่องท้องด้วยสื่อคอนทราสต์ (เพื่อไม่รวมการแพร่กระจายที่ห่างไกล) และ MRI ของกระดูกเชิงกรานด้วยสื่อคอนทราสต์เพื่อกำหนดความสัมพันธ์ทางกายวิภาค (ขอบเขตของเนื้องอกในกระดูกเชิงกราน) และการมีส่วนร่วมของต่อมน้ำเหลือง

การรักษามะเร็งทวารหนักระยะลุกลามเฉพาะที่

สำหรับเนื้องอกเฉพาะที่ (ไม่แพร่กระจาย) การรักษาทางเลือกคือการผ่าตัด (การตัดส่วนหน้าของไส้ตรงโดยตัดส่วนของเมโสเรกตัมออกทั้งหมด) ซึ่งต้องเกิดขึ้นหลังการรักษาด้วยการรักษามะเร็งทางการแพทย์และรังสีรักษา

การรักษาเหล่านี้ (การผ่าตัดและการฉายแสง) อาจทำให้เกิดผลที่ตามมาของการทำงานบางอย่างที่อาจคงอยู่แม้หลังจากการรักษา

ในบางกรณี แนวทางสมัยใหม่ (รวมถึงการทดลองทางคลินิกด้วย) พยายามหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยการผ่าตัดทำลายเนื้อร้ายโดยการส่งเสริมเคมีบำบัดและรังสีรักษาเพื่อให้เนื้องอกหายไปทางคลินิกโดยสมบูรณ์ (กลยุทธ์ TNT, Total Neoadjuvant Treatment ตามด้วยการติดตามทางคลินิกอย่างใกล้ชิดและใช้เครื่องมือ การผ่าตัดที่เรียกว่า Non Operative Management หรือ NOM)

ยิ่งไปกว่านั้น ในกรณีที่มีลักษณะทางโมเลกุลของความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์ที่เรียกว่า MSI-H หรือ dMMR การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (แทนการรักษาด้วยเคมีบำบัดด้วยรังสี) ในปัจจุบันเป็นไปได้และได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้ในเกือบทุกกรณี

ในเนื้องอกระยะแพร่กระจาย (ระยะที่ IV) วิธีการรักษาจะเป็นไปตามวิธีรวมสำหรับเนื้องอกในลำไส้ใหญ่โดยทั่วไป: สำหรับการเลือกลักษณะเฉพาะของการรักษาในระดับโมเลกุลของตัวอย่างการผ่าตัดหรือการตรวจชิ้นเนื้อเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อประเมินสถานะการกลายพันธุ์ของ RAS (KRAS, NRAS) BRAF, MMR (เพื่อระบุเนื้องอกที่มีความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลท์, dMRR หรือ MSI-H) และ HER2

กระทู้ที่เกี่ยวข้อง

การใช้จ่ายด้านสุขภาพในอิตาลี: ภาระครัวเรือนที่เพิ่มมากขึ้น

เมษายน 11, 2024

การแจ้งเตือนกรงนก: ระหว่างวิวัฒนาการของไวรัสกับความเสี่ยงของมนุษย์

เมษายน 4, 2024

วันในสีเหลืองกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

Mar 28, 2024

ความหวังและนวัตกรรมในการต่อสู้กับมะเร็งตับอ่อน

Mar 27, 2024

ยาประเภทต่างๆ ที่ถูกบริหารให้ทางปากและ/หรือทางหลอดเลือดดำ ถูกเลือกโดยพิจารณาจากผลลัพธ์ของโปรไฟล์ระดับโมเลกุล และยังคำนึงถึงสภาวะทั่วไปและพยาธิสภาพทางพยาธิวิทยาด้วย

การรักษาเนื้องอกจะดำเนินการในการตั้งค่าผู้ป่วยในทั่วไปหรือผ่านการเข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาลรายวัน/MAC เป็นระยะ เพื่อติดตามความเป็นพิษที่เกี่ยวข้องกับการรักษาอย่างเพียงพอ

การศึกษาและการทดลองทางคลินิกสำหรับมะเร็งทวารหนัก

ที่ศูนย์มะเร็ง Niguarda มีการศึกษาเชิงทดลองสำหรับการรักษามะเร็งต่อมทวารหนักแบบไม่แพร่กระจายด้วยวิธี TNT (Total Neoadjuvant Treatment) / NOM (Non Operative Management) โดยไม่ต้องผ่าตัด ภายในโปรแกรม NO-CUT สำหรับเนื้องอกที่เป็นตัวเลือก การรักษาด้วยเคมีบำบัดด้วยรังสีและโปรแกรม iNOCUT พร้อมการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันสำหรับเนื้องอกที่มี dMRR

ในโรคระยะแพร่กระจาย มีการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการค้นหาเป้าหมายเฉพาะของเนื้องอกเพื่อให้เกิดการถดถอย/ความคงตัวของการแพร่กระจายที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด \1

แนวทางใหม่และมีแนวโน้มดีขึ้น ได้แก่ โปรแกรมการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดและยาภูมิคุ้มกันบำบัดรุ่นต่อไป ตลอดจนสารยับยั้งโปรตีนหรือยีนของเนื้องอกที่เฉพาะเจาะจง (HER2, NTRK, BRAF, KRAS G12C, TP53 Y220C, PIK3CA)

โปรไฟล์ระดับโมเลกุลของการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมที่สังเกตพบในมะเร็งทวารหนักแตกต่างจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่เหลืออยู่โดยอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของเป้าหมายระดับโมเลกุล เช่น Her2 และอุบัติการณ์ที่ต่ำกว่าของการเปลี่ยนแปลงการดื้อยาต้าน EGFR เช่น การกลายพันธุ์ของ BRAF

ข้อมูลล่าสุดในเอกสารรายงานอุบัติการณ์ต่ำของมะเร็งทวารหนัก dMRR นั่นคือ 5-10% ของผู้ป่วย แต่การค้นหาการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมนี้มีความสำคัญมากขึ้นในแง่ของตัวเลือกการรักษาใหม่ที่มีศักยภาพด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด ดังนั้นสิ่งเหล่านี้ ควรหาการแก้ไขในทุกกรณี