Basınç Kontrollü Ventilasyon: PCV'nin hastanın klinik seyrinin erken dönemlerinde kullanılması sonuçları iyileştirebilir

By Cristiano Antonino On Aralık 8, 2022

Pozitif basınçlı ventilasyon (negatif basınçlı ventilasyonun aksine), 1950'lerin sonlarından beri mekanik ventilasyona temel yaklaşım olmuştur.

En eski pozitif basınçlı vantilatörler, operatörün belirli bir basınç ayarlamasını gerektiriyordu; makine, bu basınca ulaşılana kadar akış sağladı.

Bu noktada ventilatör ekspirasyon döngüsüne girdi ve iletilen tidal hacmi önceden ayarlanmış basınca ne kadar çabuk ulaşıldığına bağlı hale getirdi.

Kompliyansta (hasta pozisyonu gibi) veya dirençte (bronkospazm gibi) bölgesel değişikliklere neden olan herhangi bir şey, makinenin ekspirasyona erken dönüşü nedeniyle iletilen tidal hacimlerde (ve ardından hipoventilasyonda) istenmeyen ve genellikle fark edilmeyen bir düşüşle sonuçlandı. evre.

SEDYELER, AKCİĞER VANTİLATÖRLERİ, TAHLİYE KOLTUKLARI: ACİL DURUM FUARI'NDA ÇİFT KARDEŞTE SPENCER ÜRÜNLERİ

Hacim döngülü (VC) ventilasyon 1960'ların sonlarında tanıtıldı

Bu tip ventilasyon, tutarlı, öngörülen bir tidal hacmi garanti eder ve 1970'lerden beri tercih edilen yöntem olmuştur.

Hacim döngülü ventilasyonda tidal hacim üniform olsa da komplians veya dirençteki değişiklikler akciğerlerde oluşan basınçta artışa neden olur.

Bu, barotravma ve volutravmaya neden olabilir. Bir anlamda hipoventilasyon probleminin çözümü aşırı basınç/hacim problemini yaratmıştır.

HAVALANDIRMA VE BASINÇ KONTROLÜ

Çoğu yeni nesil ventilatör, basınç kontrollü ventilasyon (PCV) moduyla birlikte sunulur.

PCV'de, basınç kontrollü parametredir ve zaman, bu parametreler tarafından belirlenen iletilen tidal hacim ile inspirasyonu sonlandıran sinyaldir.

En yüksek akış inspirasyonun başlangıcında sağlanır, inspirasyon döngüsünün başlarında üst hava yollarını doldurur ve basınçların dengelenmesi için daha fazla zaman sağlar.

Akış, artan basıncın bir fonksiyonu olarak üssel olarak yavaşlar ve önceden ayarlanmış inspirasyon basıncı, operatör tarafından ayarlanan inspirasyon süresi boyunca korunur.

KARDİYOKORUMA VE KARDİOPULMONER RESÜSİTASYON? DAHA FAZLA BİLGİ İÇİN ŞİMDİ ACİL DURUM FUARINDA EMD112 STANDINI ZİYARET EDİN

KLİNİK AVANTAJLAR

Ventilasyon/perfüzyon uyuşmazlığı sıklıkla erişkinlerde olduğu gibi düşük uyumluluğa sahip akciğerlerde ortaya çıkar. solunum zorluğu sendromu (ARDS).

Bazı akciğer üniteleri diğerlerinden daha düşük kompliyansa sahip olduğunda, sabit bir akış hızında verilen gaz (genel olarak konvansiyonel hacim ventilasyonu kullanılarak uygulananlar gibi) en az dirençli yolu izler.

DEFİBRİLATÖRLER VE ACİL TIBBİ CİHAZLARDA DÜNYANIN LİDER FİRMASI? ACİL DURUM EXPO'DA ZOLL STANDINI ZİYARET EDİN

Bu, havalandırmanın eşit olmayan bir şekilde dağılmasına neden olur.

Diğer akciğer ünitelerinde kompliyans azaldığında, solunumun daha fazla kötü dağılımı meydana gelir.

En uyumlu akciğer üniteleri aşırı ventilasyona uğrar ve en az uyumlu akciğer üniteleri yetersiz ventilasyonla kalarak ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğuna neden olur.

Bu genellikle yüksek yerel ventilasyon basınçlarına neden olur ve barotravma potansiyelini artırır.

PCV'de kullanılan yüksek ilk pik akışın ve yavaşlayan inspiratuar akış modelinin, ek akciğer ünitelerinin toplanmasına ve alveollerin iyileştirilmiş ventilasyonuna (uzamış zaman sabitleriyle) neden olabileceği öne sürülmüştür1.

Bu yavaşlayan akış dalga biçimi, akciğerlerin bir bölgesinden diğerine belirgin şekilde farklı direnç değerlerine sahip akciğerlerde daha eşit bir ventilasyon dağılımı ile inspirasyonun sonunda daha laminer hava akışıyla sonuçlanır.2

Dalga formu analizi, klinisyenin inspirasyon süresini optimize etmesine izin vererek ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğunu daha da azaltır.

İdeal inspirasyon süresi, mekanik nefesler sırasında hem inspiratuar hem de ekspiratuar akışların 0 L/dk'ya ulaşmasını sağlar.

Mekanik nefesler için inspiratuar süre çok kısaysa ventilatör, inspiratuar basınçların dengelenmesi için yeterli süreye sahip olmadan önce ekspirasyon fazına geçer.

Bu, azaltılmış bir ilham tidal hacmi ile sonuçlanır.

İnspirasyon süresini çok küçük artışlarla uzatarak, iletilen tidal hacmi ve alveoler ventilasyonu artırmak mümkündür.

Ancak inspiratuar süreyi çok fazla uzatmamak için dikkatli olunmalıdır; çok uzunsa, ventilatör inspiratuar faza geçmeden önce ekspiratuar akış 0 L/dk'ya (temel) ulaşmaz.

Bu, intrinsik pozitif ekspirasyon sonu basıncının (PEEP) veya autoPEEP'in varlığını gösterir (ancak miktarını belirtmez).

İnspirasyon süresi, autoPEEP'in oluşturulduğu noktaya kadar uzatılırsa tidal hacmin azalmasına neden olabilir.

Optimum inspirasyon süresine ulaşmak için kullanılan bir yöntem, ekshalasyon tidal hacmi azalana kadar inspirasyon süresini 0.1 saniyelik aralıklarla artırmaktır.

Bu noktada inspiratuar süre 0.1 saniye azaltılmalı ve korunmalıdır.3

Çok uzun bir inspiratuar süre ayarlamanın diğer bir olası tehlikesi, artan intratorasik basınçtan kaynaklanan hemodinamik bozulmadır.

PCV genellikle daha yüksek ortalama hava yolu basıncı ile sonuçlanır.

Bazı araştırmacılar intratorasik basınçtaki bu artışı, azalmış kardiyak output4 ve önemli ölçüde azalmış kardiyak indeks5 ile karakterize edilen hemodinamik bozulma ile ilişkilendirmiştir.

Bazen (özellikle önceden ayarlanmış yüksek bir solunum hızında), inspirasyon veya ekspirasyonda sıfır akışa ulaşılamaz ve bu bir paradoks oluşturur.

Klinisyen, belirli bir hasta için en arzu edilen tidal hacmi ve hemodinamik sonuçları elde etmek için inspiratuar veya ekspiratuar süreyi artırıp artırmamaya karar vermelidir.

Ventilatör dalga formlarının şekilleri, hastalıklı akciğerin durumu değiştikçe bazen çok kısa sürede önemli değişiklikler gösterebilir.

Bu nedenle akış-zaman eğrisinin dikkatli ve tutarlı bir şekilde izlenmesi önemlidir.

Gelgit hacminin izlenmesi de önemlidir.

Hacim ventilasyonuna kıyasla PCV'de tidal hacim garantisi yoktur.

Uyum ve dirençte değişiklikler meydana geldikçe hastalar hipo veya hiperventile olabilir.

PCV'NİN AVANTAJLARI (basınç kontrollü ventilasyon)

Geliştirilmiş V/Q Uyumu

PCV en yaygın olarak, ARDS hastaları gibi, yüksek solunan oksijen fraksiyonuna (Fio2) ve PEEP düzeyine rağmen yüksek ventilasyon basınçları ve kötüleşen hipoksemi ile karakterize akciğer kompliansını önemli ölçüde azaltan hastalarda kullanılmıştır.1,3,4,6, 9-XNUMX

PCV, mekanik nefesi katlanarak yavaşlayan bir akış paterni ile ileterek, önceden ayarlanmış bir süre boyunca akciğer ünitelerinde basınçların dengelenmesini sağlar, bu da basınçların önemli ölçüde azalmasına ve ventilasyonun daha iyi dağılımına neden olur.

Bu, genellikle bu hastaları ventile etmek için gereken yüksek basınçlara atfedilebilen barotravma riskini azaltır.

Çalışmalar1,6-9, PCV'nin arteriyel oksijenasyonu ve dokulara oksijen dağıtımını iyileştirdiğini göstermektedir.

Bu iyileştirilmiş oksijenasyon için olası bir açıklama, PCV'nin şant ve ölü boşluk ventilasyonunda azalma ile birlikte alveolar rekruitmentte bir artışa neden olmasıdır.3

İyileştirilmiş oksijenasyon, artan ortalama hava yolu basıncı ile ilişkilendirildiğinden,2,6,9 bu ortalama basınç seviyesi, PCV'ye dönüştürülmeden önce kaydedilmelidir; Tutarlı bir ortalama hava yolu basıncını korumak için PEEP seviyelerinde ve inspirasyon süresinde (mümkünse) ayarlamalar yapılmalıdır.

Bazı yazarlar ayrıca autoPEEP'in oksijenasyonla yakından ilişkili olduğunu5 öne sürmekte ve oksijenasyon için birincil kontrol değişkeni olarak autoPEEP kullanılmasını önermektedir.10

Şiddetli bronkospazmda olduğu gibi aşırı derecede yüksek hava yolu direnci, ciddi ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğuna neden olur.

Yüksek hava yolu direnci, çok türbülanslı gaz akışına neden olarak yüksek tepe basınçları ve çok zayıf ventilasyon dağılımı oluşturur.

PCV'nin katlanarak yavaşlayan dalga formu, inspirasyonun sonunda daha laminer hava akışı oluşturur.

Soluğu belirli bir süre boyunca uygulamak, hava yollarını "parçalar" ve böylece gaz değişimine katılan akciğer birimlerine daha eşit bir ventilasyon dağılımı meydana gelebilir.

Geliştirilmiş Senkronizasyon

Bazen bir hastanın inspiratuar akış talebi, VC ventilasyonunda ventilatörün akış verme kapasitesini aşar. Ventilatör, geleneksel hacim ventilasyonunda olduğu gibi sabit bir akış paterni iletecek şekilde ayarlandığında, inspirasyon akışını hastanın akış ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde ayarlamaz. PCV'de ventilatör, akış iletimini ve hasta talebini eşleştirerek mekanik nefesleri çok daha rahat hale getirir ve genellikle sakinleştirici ve paralitiklere olan ihtiyacı azaltır.

Alt Tepe Hava Yolu Basınçları

PCV'ye karşı VC tarafından iletilen aynı tidal hacim ayarı, daha düşük tepe hava yolu basıncıyla sonuçlanacaktır.

Bu, akış dalga formunun şeklinin bir fonksiyonudur ve PCV ile daha düşük barotravma ve volutravma insidansını açıklayabilir.

BAŞLANGIÇ AYARLARI

PCV için başlangıç inspiratuar basıncı, hacim-ventilasyon plato basıncı eksi PEEP olarak ayarlanabilir.

İlgili Mesajlar

İtalya'da sağlık harcamaları: Hane halkı üzerinde büyüyen bir yük

Nisan 11, 2024

Kuşhane Uyarısı: Virüs Evrimi ile İnsan Riskleri Arasında

Nisan 4, 2024

Endometriozise karşı sarı bir gün

Mar 28, 2024

Pankreas Kanseriyle Mücadelede Umut ve Yenilik

Mar 27, 2024

Solunum hızı, Fio2 ve PEEP ayarları, hacim ventilasyonu ile aynı olmalıdır. İnspirasyon süresi ve inspirasyonun ekspirasyona oranı (I:E) akış-zaman eğrisine göre belirlenir.

PCV, yüksek inspiratuar akış ve yüksek hava yolu direnci için kullanıldığında, bununla birlikte, inspirasyon basıncı nispeten düşük bir seviyede (genellikle < 20 cm H2O) başlatılmalı ve inspirasyon süresi nispeten kısa olmalıdır (yetişkinlerde genellikle < 1.25 saniye). aşırı yüksek gelgit hacimleri.

Ventilatör ayarlarından herhangi birini değiştirirken, değişikliğin diğer değişkenler üzerindeki etkisi dikkatle değerlendirilmelidir.

İnspiratuar basıncın veya inspirasyon süresinin değiştirilmesi iletilen tidal hacmi değiştirecektir.

I:E oranının değiştirilmesi inspiratuar süreyi değiştirir ve bunun tersi de geçerlidir.

Solunum hızını değiştirirken, tidal hacmi değiştirmemek için inspirasyon süresini sabit tutun, ancak bu I:E oranını değiştirecektir.

Değişiklik yaparken her zaman akış-zaman eğrisini gözlemleyin (değişikliğin nefes iletme dinamikleri üzerindeki etkisinin anında belirlenmesi için).

Ortalama hava yolu basıncını değiştirebilecek herhangi bir değişkeni manipüle ederken oksijenasyon değişikliklerini izleyin.

Sabit bir tepe hava yolu basıncını korurken PEEP'i artırmak, yani inspirasyon basıncını PEEP'teki artışla aynı miktarda azaltmak, iletilen tidal hacimde bir azalmaya neden olur.

Tersine, sabit tepe hava yolu basıncı ile PEEP'deki bir azalma iletilen tidal hacimde bir artışa neden olacaktır.

PCV'YE GEÇİŞ (basınç kontrollü ventilasyon)

Kurumumuzda, pulmoner komplikasyonlar (ARDS, aspirasyon pnömonisi ve benzeri) riski taşıyan bireylerde PCV'ye erken geçiş, barotravma gibi mekanik ventilasyonla ilişkili bazı tehlikeleri önleyerek sonuçları iyileştirmiş gibi görünmektedir.

Gelecekteki çalışmalar, solunum yetmezliğinin daha az şiddetli olabileceği ve genel fizyolojik durumun daha iyi olabileceği bir hastanın klinik seyrinin erken döneminde PCV'nin rolünü incelemelidir.

PCV'nin başlatılmasının ardından iyileşme her zaman hemen olmaz.

Düşen tepe hava yolu basıncı sıklıkla hemen gözlemlense de, diğer iyileşmeler yalnızca birkaç dakika veya saat sonra ortaya çıkabilir.

Örneğin, oksijen doygunluğunda genellikle başlangıçta bir azalma olur, çünkü önceden yeterince havalandırılmamış üniteler gaz değişimine katılmaya başlar ve ani ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğuna neden olur.

Hemodinamik bozulma belirtilerinin yokluğunda, tam stabilizasyonun oluşmasına izin verilene kadar hastanın PCV'de bırakılması önerilir.

Ters I:E oranları her zaman gerekli değildir.

İlk yayınlanan raporlar6,8,10 ters I:E oranlarının her zaman PCV ile kullanılması gerektiğini göstermiştir.

Daha yeni yayınlanan raporlar3,5 bu kavramın kullanışlılığını sorgulamıştır.

Ters I:E oranlarının kalp debisi ve pulmoner kapiller kama basıncı gibi hemodinamik parametreler üzerindeki etkileri hakkında çok şey yazıldı.

Bazı araştırmacılar1,6,8 PCV'nin hemodinamik değişkenler üzerinde çok az etkisi olduğunu veya hiç etkisi olmadığını bulmuşken, diğerleri4,5 bu parametreler üzerinde önemli etkiler öne sürmektedir.

Yakın tarihli bir çalışma3, ters bir I:E oranı kullanımının evrensel olarak gerekli olmadığını bulmuştur.

Ters I:E oranlarının olumsuz hemodinamik etkileri hastadan hastaya değişiklik gösterecektir.

Ters oranlar kullanılsın ya da kullanılmasın, bireysel hemodinamik parametreler mümkün olduğu kadar izlenmeli ve herhangi bir olumsuz etki meydana gelirse düzeltici önlemler alınmalıdır.

Örneğin, yüksek autoPEEP, solunum hızında bir azalma veya I:E oranında bir artış (1:1'den 1:1.5'e) ile birlikte E süresinde bir artış gerektirecektir.

SONUÇ

Mevcut mikroişlemcili vantilatörler bize çok daha fazla güvenlik ve verimlilikle eski bir ventilasyon biçimini yeniden gözden geçirme yeteneği verdi.

PCV ile ilgili çalışmalar tıp literatüründe giderek daha yaygın hale geliyor ve pediatrik popülasyondan yetişkin popülasyona kadar tüm hasta yelpazesinde olumlu sonuçlar bildiriliyor.

PCV bilgi patlamasına ayak uydurmak ve bu ventilasyon modunu güvenli ve verimli bir şekilde uygulamak için, RCP'lerin PCV'nin temel kavramlarını tam olarak anlaması gerekir.

REFERANSLAR:

Abraham E, Yoshihara G. Şiddetli solunum yetmezliğinde basınç kontrollü ventilasyonun kardiyorespiratuar etkileri. Göğüs. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. ARDS'de basınç kontrollü havalandırma: pratik bir yaklaşım. Göğüs. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Puritan-Bennett 7200a ventilatörü ile basınç kontrollü ventilasyon: bir algoritmanın uygulanması ve 14 hastada sonuçlar. Solunum bakımı. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Ters oranlı ventilasyonun şiddetli solunum yetmezliğinde kardiyorespiratuar parametreler üzerindeki etkileri. Göğüs. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Erişkin solunum sıkıntısı sendromunda ters oranlı ve ters orantısız basınç kontrollü ventilasyonun kardiyorespiratuar etkileri. Göğüs. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. En yüksek inspiratuar basıncı azaltmak ve yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlamak için bir yöntem olarak basınç kontrolü ters oranlı ventilasyon. Göğüs. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Pulmoner kontüzyon hastalarının ventilasyon tedavisi. Ben J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Şiddetli erişkin solunum yetmezliğinde basınç kontrollü ters oranlı ventilasyon. Göğüs. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Yetişkin respiratuar distres sendromunda hava hapsolmasını önleyen basınç kontrollü ters oranlı ventilasyon. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
Doğu TD, Bohm SH, Wallace CJ ve ark. ARDS hastalarında basınç kontrollü ters oranlı ventilasyonun klinik yönetimi için başarılı bir bilgisayarlı protokol. Göğüs. 1992;101:697-710.