سانس کی تکلیف کا سنڈروم (ARDS): تھراپی، مکینیکل وینٹیلیشن، نگرانی
ایکیوٹ ریسپائریٹری ڈسٹریس سنڈروم (اس لیے مخفف 'ARDS') ایک سانس کی پیتھالوجی ہے جو مختلف وجوہات کی وجہ سے ہوتی ہے اور اس کی خصوصیت الیوولر کیپلیریوں کو پھیلنے والے نقصان سے ہوتی ہے جس کی وجہ سے سانس کی شدید ناکامی ہوتی ہے جس کے ساتھ آرٹیریل ہائپوکسیمیا آکسیجن کی انتظامیہ کو روکتا ہے۔
اس طرح ARDS خون میں آکسیجن کے ارتکاز میں کمی کی خصوصیت رکھتا ہے، جو O2 تھراپی کے خلاف مزاحم ہے، یعنی یہ ارتکاز مریض کو آکسیجن دینے کے بعد نہیں بڑھتا ہے۔
Hypoxaemic سانس کی ناکامی alveolar-capillary membran کے زخم کی وجہ سے ہوتی ہے، جو پلمونری ویسکولر پارگمیتا کو بڑھاتا ہے، جس سے بیچوالا اور alveolar edema ہوتا ہے۔
ARDS کا علاج بنیادی طور پر معاون ہے اور اس پر مشتمل ہے۔
- ARDS کو متحرک کرنے والے اپ اسٹریم وجہ کا علاج؛
- مناسب ٹشو آکسیجن کی بحالی (وینٹیلیشن اور کارڈیو پلمونری مدد)؛
- غذائیت کی حمایت.
ARDS ایک سنڈروم ہے جو پھیپھڑوں کو اسی طرح کے نقصان کا باعث بننے والے بہت سے مختلف عوامل سے شروع ہوتا ہے۔
ARDS کی کچھ وجوہات میں مداخلت کرنا ممکن نہیں ہے، لیکن ایسی صورتوں میں جہاں یہ ممکن ہو (جیسے جھٹکا یا سیپسس کی صورت میں)، ابتدائی اور موثر علاج سنڈروم کی شدت کو محدود کرنے اور اس کی شدت کو بڑھانے کے لیے بہت ضروری ہو جاتا ہے۔ مریض کے زندہ رہنے کے امکانات۔
ARDS کے فارماسولوجیکل علاج کا مقصد بنیادی عوارض کو درست کرنا اور قلبی فعل کے لیے مدد فراہم کرنا ہے (مثلاً انفیکشن کے علاج کے لیے اینٹی بائیوٹکس اور ہائپوٹینشن کے علاج کے لیے واسوپریسرز)۔
ٹشو آکسیجنشن کا انحصار مناسب آکسیجن کے اخراج (O2del) پر ہوتا ہے، جو کہ شریانوں میں آکسیجن کی سطح اور کارڈیک آؤٹ پٹ کا کام ہے۔
اس کا مطلب یہ ہے کہ وینٹیلیشن اور کارڈیک فنکشن دونوں مریض کی بقا کے لیے اہم ہیں۔
ARDS والے مریضوں میں مناسب شریانوں کی آکسیجنشن کو یقینی بنانے کے لیے مثبت اینڈ ایکسپائری پریشر (PEEP) مکینیکل وینٹیلیشن ضروری ہے۔
تاہم، مثبت پریشر وینٹیلیشن، بہتر آکسیجنشن کے ساتھ مل کر، کارڈیک آؤٹ پٹ کو کم کر سکتا ہے (نیچے دیکھیں)۔ آرٹیریل آکسیجنیشن میں بہتری بہت کم یا بے فائدہ ہے اگر انٹراتھوراسک پریشر میں بیک وقت اضافہ کارڈیک آؤٹ پٹ میں اسی طرح کی کمی کا باعث بنتا ہے۔
نتیجتاً، مریض کی طرف سے برداشت کی جانے والی PEEP کی زیادہ سے زیادہ سطح عام طور پر کارڈیک فنکشن پر منحصر ہوتی ہے۔
شدید ARDS ٹشو ہائپوکسیا کی وجہ سے موت کا باعث بن سکتا ہے جب زیادہ سے زیادہ سیال تھراپی اور واسوپریسر ایجنٹ PEEP کی دی گئی سطح کے لیے کارڈیک آؤٹ پٹ کو مناسب طور پر بہتر نہیں کرتے ہیں تاکہ موثر پلمونری گیس کے تبادلے کو یقینی بنایا جا سکے۔
سب سے زیادہ شدید مریضوں میں، اور خاص طور پر وہ لوگ جو مکینیکل وینٹیلیشن سے گزر رہے ہیں، اکثر غذائی قلت کی کیفیت پیدا ہوتی ہے۔
پھیپھڑوں پر غذائی قلت کے اثرات میں شامل ہیں: امیونوسوپریشن (کم میکروفیج اور ٹی لیمفوسائٹ سرگرمی)، ہائپوکسیا اور ہائپر کیپنیا کے ذریعہ تنفس کی تنزلی محرک، خراب سرفیکٹینٹ فنکشن، انٹرکوسٹل اور ڈایافرام کے پٹھوں کے بڑے پیمانے پر کمی، سانس کے پٹھوں کے سکڑنے کی قوت میں کمی catabolic سرگرمی، اس طرح غذائیت کی کمی بہت سے اہم عوامل کو متاثر کر سکتی ہے، نہ صرف دیکھ بھال اور معاون علاج کی تاثیر کے لیے، بلکہ میکانی وینٹی لیٹر سے دودھ چھڑانے کے لیے بھی۔
اگر قابل عمل ہو تو، داخلی خوراک (ناسوگاسٹرک ٹیوب کے ذریعے خوراک کا انتظام) افضل ہے؛ لیکن اگر آنتوں کے کام سے سمجھوتہ کیا جاتا ہے تو، مریض کو کافی پروٹین، چکنائی، کاربوہائیڈریٹس، وٹامنز اور معدنیات فراہم کرنے کے لیے پیرینٹریل (انٹراوینس) کھانا کھلانا ضروری ہو جاتا ہے۔
ARDS میں مکینیکل وینٹیلیشن
مکینیکل وینٹیلیشن اور پی ای ای پی اے آر ڈی ایس کو براہ راست نہیں روکتے اور نہ ہی اس کا علاج کرتے ہیں بلکہ، مریض کو اس وقت تک زندہ رکھتے ہیں جب تک کہ بنیادی پیتھالوجی حل نہیں ہو جاتی اور پھیپھڑوں کا مناسب فعل بحال نہیں ہو جاتا۔
اے آر ڈی ایس کے دوران مسلسل مکینیکل وینٹیلیشن (سی ایم وی) کی بنیادی بنیاد روایتی 'حجم پر منحصر' وینٹیلیشن پر مشتمل ہوتی ہے جو 10-15 ملی لیٹر/کلوگرام کے سمندری حجم کا استعمال کرتی ہے۔
بیماری کے شدید مراحل میں، سانس کی مکمل مدد استعمال کی جاتی ہے (عام طور پر 'اسسٹ-کنٹرول' وینٹیلیشن یا وقفے وقفے سے جبری وینٹیلیشن [IMV] کے ذریعے)۔
سانس کی جزوی امداد عام طور پر وینٹی لیٹر سے صحت یاب ہونے یا دودھ چھڑانے کے دوران دی جاتی ہے۔
PEEP atelectasis زونز میں وینٹیلیشن کو دوبارہ شروع کرنے کا باعث بن سکتا ہے، جو پھیپھڑوں کے پہلے بند کیے گئے علاقوں کو فعال سانس کی اکائیوں میں تبدیل کر سکتا ہے، جس کے نتیجے میں الہامی آکسیجن (FiO2) کے نچلے حصے میں آرٹیریل آکسیجنیشن میں بہتری آتی ہے۔
پہلے سے ہی atelectatic alveoli کی وینٹیلیشن فنکشنل ریزیڈیول صلاحیت (FRC) اور پھیپھڑوں کی تعمیل کو بھی بڑھاتی ہے۔
عام طور پر، PEEP کے ساتھ CMV کا ہدف 2 سے کم کے FiO60 پر 2 mmHg سے زیادہ PaO0.60 حاصل کرنا ہے۔
اگرچہ PEEP ARDS کے مریضوں میں پلمونری گیس کے مناسب تبادلے کو برقرار رکھنے کے لیے اہم ہے، لیکن ضمنی اثرات ممکن ہیں۔
الیوولر اوور ڈسٹینشن کی وجہ سے پھیپھڑوں کی تعمیل میں کمی، وینس کی واپسی اور کارڈیک آؤٹ پٹ میں کمی، پی وی آر میں اضافہ، دائیں وینٹریکولر آفٹر لوڈ میں اضافہ، یا باروٹروما ہوسکتا ہے۔
ان وجوہات کی بناء پر، 'زیادہ سے زیادہ' PEEP لیول تجویز کیے گئے ہیں۔
PEEP کی بہترین سطح کو عام طور پر اس قدر کے طور پر بیان کیا جاتا ہے جس پر 2 سے کم FiO2 پر بہترین O0.60del حاصل کیا جاتا ہے۔
PEEP قدریں جو آکسیجن کو بہتر کرتی ہیں لیکن کارڈیک آؤٹ پٹ کو نمایاں طور پر کم کرتی ہیں وہ بہترین نہیں ہیں، کیونکہ اس صورت میں O2del بھی کم ہو جاتا ہے۔
مخلوط وینس خون میں آکسیجن کا جزوی دباؤ (PvO2) ٹشو آکسیجن کے بارے میں معلومات فراہم کرتا ہے۔
2 mmHg سے نیچے کا PvO35 سب سے زیادہ بافتوں کی آکسیجنیشن کا اشارہ ہے۔
کارڈیک آؤٹ پٹ میں کمی (جو PEEP کے دوران ہو سکتی ہے) کا نتیجہ کم PvO2 میں ہوتا ہے۔
اس وجہ سے، PvO2 کو زیادہ سے زیادہ PEEP کے تعین کے لیے بھی استعمال کیا جا سکتا ہے۔
روایتی CMV کے ساتھ PEEP کی ناکامی ایک الٹا یا ہائی inspiratory/expiratory (I:E) تناسب کے ساتھ وینٹیلیشن پر سوئچ کرنے کی سب سے زیادہ وجہ ہے۔
ریورس I:E تناسب وینٹیلیشن فی الحال ہائی فریکوئنسی وینٹیلیشن سے زیادہ کثرت سے استعمال کیا جاتا ہے۔
یہ مریض کے مفلوج ہونے اور وینٹی لیٹر کے وقت کے ساتھ بہتر نتائج فراہم کرتا ہے تاکہ ہر نیا سانس کا عمل شروع ہو جائے جیسے ہی پچھلی سانس خارج ہونے کے بہترین پی ای ای پی کی سطح پر پہنچ جائے۔
سانس کی شرح کو لمبا کرکے سانس کی کمی کو کم کیا جاسکتا ہے۔
یہ اکثر پی ای ای پی میں اضافے کے باوجود، انٹراتھوراسک پریشر میں کمی کا باعث بنتا ہے، اور اس طرح کارڈیک آؤٹ پٹ میں اضافے کے ذریعے ثالثی O2del میں بہتری لاتا ہے۔
ہائی فریکوئینسی پازیٹو پریشر وینٹیلیشن (HFPPV)، ہائی فریکوئنسی آسکیلیشن (HFO)، اور ہائی فریکوئنسی 'جیٹ' وینٹیلیشن (HFJV) ایسے طریقے ہیں جو بعض اوقات پھیپھڑوں کے زیادہ حجم یا دباؤ کا سہارا لیے بغیر وینٹیلیشن اور آکسیجن کو بہتر بنانے کے قابل ہوتے ہیں۔
ARDS کے علاج میں صرف HFJV کو وسیع پیمانے پر لاگو کیا گیا ہے، PEEP کے ساتھ روایتی CMV کے مقابلے میں نمایاں فوائد کے بغیر مکمل طور پر ظاہر کیا گیا ہے۔
میمبرین ایکسٹرا کارپوریل آکسیجنیشن (ECMO) کا مطالعہ 1970 کی دہائی میں ایک ایسے طریقہ کے طور پر کیا گیا تھا جو کسی بھی قسم کی مکینیکل وینٹیلیشن کا سہارا لیے بغیر مناسب آکسیجن کی ضمانت دے سکتا تھا، جس سے پھیپھڑوں کو ARDS کے لیے ذمہ دار گھاووں سے شفا یابی کے لیے آزاد چھوڑا جاتا ہے اور اسے مثبت دباؤ سے ظاہر کیے جانے والے دباؤ کا نشانہ بنائے بغیر۔ وینٹیلیشن
بدقسمتی سے، مریض اتنے شدید ہیں کہ انہوں نے روایتی وینٹیلیشن کا مناسب جواب نہیں دیا اور اس وجہ سے وہ ECMO کے اہل تھے، پھیپھڑوں کے اتنے شدید زخم تھے کہ وہ پھر بھی پلمونری فبروسس سے گزرے اور کبھی بھی پھیپھڑوں کے کام کو معمول پر نہیں لا سکے۔
ARDS میں مکینیکل وینٹیلیشن کا دودھ چھڑانا
مریض کو وینٹی لیٹر سے اتارنے سے پہلے، سانس کی مدد کے بغیر اس کے زندہ رہنے کے امکانات کا پتہ لگانا ضروری ہے۔
مکینیکل انڈیکس جیسے زیادہ سے زیادہ انسپیریٹری پریشر (MIP)، اہم صلاحیت (VC)، اور اچانک سمندری حجم (VT) مریض کی سینے کے اندر اور باہر ہوا کو لے جانے کی صلاحیت کا اندازہ لگاتے ہیں۔
تاہم، ان میں سے کوئی بھی اقدام سانس کے پٹھوں کے کام کرنے کی مزاحمت کے بارے میں معلومات فراہم نہیں کرتا ہے۔
کچھ جسمانی اشاریہ جات، جیسے پی ایچ، ڈیڈ اسپیس سے سمندری حجم کا تناسب، P(Aa)O2، غذائیت کی حیثیت، قلبی استحکام، اور ایسڈ بیس میٹابولک توازن مریض کی عمومی حالت اور وینٹی لیٹر سے دودھ چھڑانے کے دباؤ کو برداشت کرنے کی اس کی صلاحیت کو ظاہر کرتے ہیں۔ .
مکینیکل وینٹیلیشن سے دودھ چھڑانا بتدریج ہوتا ہے، اس بات کو یقینی بنانے کے لیے کہ مریض کی حالت خود بخود سانس لینے کو یقینی بنانے کے لیے کافی ہے، اینڈوٹریچیل کینولا کو ہٹانے سے پہلے۔
یہ مرحلہ عام طور پر اس وقت شروع ہوتا ہے جب مریض طبی طور پر مستحکم ہوتا ہے، جس کا FiO2 0.40 سے کم، PEEP 5 سینٹی میٹر H2O یا اس سے کم ہوتا ہے اور سانس کے پیرامیٹرز، جن کا پہلے حوالہ دیا گیا تھا، اچانک وینٹیلیشن کے دوبارہ شروع ہونے کے معقول موقع کی نشاندہی کرتے ہیں۔
IMV ARDS والے مریضوں کو دودھ چھڑانے کا ایک مقبول طریقہ ہے، کیونکہ یہ extubation تک معمولی PEEP کے استعمال کی اجازت دیتا ہے، جس سے مریض کو بتدریج خود بخود سانس لینے کے لیے درکار کوشش کا مقابلہ کرنے کی اجازت ملتی ہے۔
دودھ چھڑانے کے اس مرحلے کے دوران، کامیابی کو یقینی بنانے کے لیے محتاط نگرانی ضروری ہے۔
بلڈ پریشر میں تبدیلیاں، دل یا سانس کی شرح میں اضافہ، نبض کی آکسیمیٹری کے ذریعے ماپا جانے والی شریانوں میں آکسیجن کی سنترپتی میں کمی، اور دماغی افعال کا بگڑنا یہ سب طریقہ کار کی ناکامی کی نشاندہی کرتے ہیں۔
دودھ چھڑانے میں بتدریج کمی سے پٹھوں کی تھکن سے متعلق ناکامی کو روکنے میں مدد مل سکتی ہے، جو خود مختار سانس لینے کے دوبارہ شروع ہونے کے دوران ہو سکتی ہے۔
اے آر ڈی ایس کے دوران نگرانی
پلمونری آرٹیریل مانیٹرنگ کارڈیک آؤٹ پٹ کو ماپنے اور O2del اور PvO2 کا حساب لگانے کی اجازت دیتی ہے۔
یہ پیرامیٹرز ممکنہ ہیموڈینامک پیچیدگیوں کے علاج کے لیے ضروری ہیں۔
پلمونری آرٹیریل مانیٹرنگ رائٹ وینٹریکولر فلنگ پریشر (CVP) اور لیفٹ وینٹریکولر فلنگ پریشر (PCWP) کی پیمائش کی بھی اجازت دیتی ہے، جو زیادہ سے زیادہ کارڈیک آؤٹ پٹ کا تعین کرنے کے لیے مفید پیرامیٹرز ہیں۔
ہیموڈینامک مانیٹرنگ کے لیے پلمونری آرٹیریل کیتھیٹرائزیشن اس صورت میں اہم ہو جاتا ہے جب بلڈ پریشر اتنا کم ہو جائے کہ واسو ایکٹیو دوائیوں (جیسے ڈوپامائن، نورپائنفرین) سے علاج کی ضرورت ہو یا اگر پلمونری فنکشن اس مقام تک خراب ہو جائے جہاں 10 سینٹی میٹر H2O سے زیادہ پی ای ای پی کی ضرورت ہو۔
یہاں تک کہ پریسر کی عدم استحکام کا پتہ لگانے کے لیے، جیسے کہ بڑے سیال انفیوژن کی ضرورت ہوتی ہے، ایسے مریض میں جو پہلے سے ہی دل یا سانس کی ناقص حالت میں ہے، اس کے لیے پلمونری آرٹری کیتھیٹر اور ہیموڈینامک مانیٹرنگ کی ضرورت پڑ سکتی ہے، حتیٰ کہ اس سے پہلے کہ واسو ایکٹیو ادویات کی ضرورت ہو۔ زیر انتظام
مثبت پریشر وینٹیلیشن ہیموڈینامک مانیٹرنگ ڈیٹا کو تبدیل کر سکتا ہے، جس کے نتیجے میں PEEP قدروں میں فرضی اضافہ ہوتا ہے۔
اعلی PEEP قدریں مانیٹرنگ کیتھیٹر میں منتقل کی جا سکتی ہیں اور حسابی CVP اور PCWP قدروں میں اضافے کے لیے ذمہ دار ہوں گی جو حقیقت سے مطابقت نہیں رکھتی ہیں (43)۔
اس کا امکان زیادہ ہوتا ہے اگر کیتھیٹر کی نوک سینے کی اگلی دیوار (زون I) کے قریب مریض کی سوپائن کے ساتھ واقع ہو۔
زون I پھیپھڑوں کا وہ علاقہ ہے جہاں خون کی نالیاں کم سے کم پھیلی ہوئی ہیں۔
اگر کیتھیٹر کا اختتام ان میں سے کسی ایک کی سطح پر واقع ہے، تو PCWP قدریں الیوولر دباؤ سے بہت زیادہ متاثر ہوں گی، اور اس وجہ سے یہ غلط ہوں گی۔
زون III پھیپھڑوں کے سب سے دھندلے حصے سے مساوی ہے، جہاں خون کی نالیاں تقریباً ہمیشہ پھیلی ہوئی رہتی ہیں۔
اگر کیتھیٹر کا اختتام اس علاقے میں واقع ہے، تو لی گئی پیمائش وینٹیلیشن کے دباؤ سے بہت ہی معمولی طور پر متاثر ہوگی۔
زون III کی سطح پر کیتھیٹر کی جگہ کی تصدیق لیٹرل پروجیکشن سینے کا ایکسرے لے کر کی جا سکتی ہے، جو بائیں ایٹریم کے نیچے کیتھیٹر کی نوک کو دکھائے گی۔
جامد تعمیل (Cst) پھیپھڑوں اور سینے کی دیوار کی سختی کے بارے میں مفید معلومات فراہم کرتی ہے، جبکہ متحرک تعمیل (Cdyn) ہوا کے راستے کی مزاحمت کا اندازہ کرتی ہے۔
Cst کا حساب سمندری حجم (VT) کو جامد (Plateau) پریشر (Pstat) مائنس PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP) سے تقسیم کرکے لگایا جاتا ہے۔
Pstat کا حساب زیادہ سے زیادہ سانس لینے کے بعد ایک مختصر سانس لینے والے apnea کے دوران کیا جاتا ہے۔
عملی طور پر، یہ مکینیکل وینٹی لیٹر کی توقف کمانڈ کا استعمال کرتے ہوئے یا سرکٹ کی ایکسپائری لائن کو دستی طور پر بند کر کے حاصل کیا جا سکتا ہے۔
apnea کے دوران وینٹی لیٹر مینومیٹر پر پریشر چیک کیا جاتا ہے اور زیادہ سے زیادہ ایئر وے پریشر (Ppk) سے کم ہونا چاہیے۔
متحرک تعمیل کا حساب اسی طرح کیا جاتا ہے، حالانکہ اس صورت میں جامد دباؤ کے بجائے Ppk استعمال کیا جاتا ہے (Cdyn = VT/Ppk - PEEP)۔
نارمل Cst 60 اور 100 ml/cm H2O کے درمیان ہے اور نمونیا، پلمونری ورم، atelectasis، fibrosis اور ARDS کی شدید صورتوں میں تقریباً 15 یا 20 ml/cm H20 تک کم کیا جا سکتا ہے۔
چونکہ وینٹیلیشن کے دوران ایئر وے کی مزاحمت پر قابو پانے کے لیے ایک خاص دباؤ کی ضرورت ہوتی ہے، اس لیے مکینیکل سانس لینے کے دوران پیدا ہونے والے زیادہ سے زیادہ دباؤ کا ایک حصہ ایئر ویز اور وینٹی لیٹر سرکٹس میں پیش آنے والے بہاؤ کی مزاحمت کی نمائندگی کرتا ہے۔
اس طرح، Cdyn تعمیل اور مزاحمت دونوں میں تبدیلیوں کی وجہ سے ہوا کے راستے کے بہاؤ کی مجموعی خرابی کی پیمائش کرتا ہے۔
نارمل Cdyn 35 اور 55 ml/cm H2O کے درمیان ہوتا ہے، لیکن انہی بیماریوں سے بری طرح متاثر ہو سکتا ہے جو Cstat کو کم کرتی ہیں، اور ان عوامل سے بھی متاثر ہو سکتی ہیں جو مزاحمت کو تبدیل کر سکتے ہیں (برونکو کنسٹرکشن، ایئر وے کا ورم، رطوبتوں کو برقرار رکھنا، نیوپلاسم کے ذریعے ایئر وے کا کمپریشن)۔
یہ بھی پڑھیں:
رکاوٹ والی نیند کی کمی: یہ کیا ہے اور اس کا علاج کیسے کریں۔
رکاوٹ والی نیند کی کمی: رکاوٹ والی نیند کی کمی کی علامات اور علاج
ہمارا تنفس کا نظام: ہمارے جسم کے اندر ایک ورچوئل ٹور
CoVID-19 مریضوں میں انٹوبیشن کے دوران ٹریچوسٹومی: موجودہ کلینیکل پریکٹس پر ایک سروے
طبی جائزہ: شدید سانس کی تکلیف کا سنڈروم
حمل کے دوران تناؤ اور پریشانی: ماں اور بچے دونوں کی حفاظت کیسے کریں۔
سانس کی تکلیف: نوزائیدہ بچوں میں سانس کی تکلیف کی علامات کیا ہیں؟
ایمرجنسی پیڈیاٹرکس / نوزائیدہ سانس کی تکلیف کا سنڈروم (NRDS): اسباب، خطرے کے عوامل، پیتھوفیسولوجی
شدید سیپسس میں پری ہاسپٹل انٹراوینس رسائی اور فلوئڈ ریسیسیٹیشن: ایک مشاہداتی کوہورٹ اسٹڈی
سیپسس: سروے سے پتہ چلتا ہے کہ عام قاتل زیادہ تر آسٹریلیائیوں نے کبھی نہیں سنا ہوگا۔
سیپسس، کیوں انفیکشن ایک خطرہ اور دل کے لیے خطرہ ہے۔