hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Sa tử cung-âm đạo: chỉ định điều trị là gì?

By cristiano Antonino On Tháng Mười Một 21, 2022

Sa tử cung – âm đạo là bệnh lý vô cùng thời sự bởi khi độ tuổi trung bình của phụ nữ ngày càng cao thì ngày càng có nhiều chị em phải đối mặt với bệnh lý phụ khoa này.

Sự thất bại của các cấu trúc hỗ trợ của bộ máy sinh dục nữ dẫn đến một loạt các vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người phụ nữ

Trên thực tế, sa tử cung gây khó chịu khi người phụ nữ đi lại, ngồi hoặc khi quan hệ tình dục; nó cũng cản trở chức năng của bàng quang và trực tràng, trong trường hợp đầu tiên dẫn đến tiểu không tự chủ, khó tiểu và nhiễm trùng tiết niệu tái phát, và trong trường hợp thứ hai dẫn đến thay đổi nhu động ruột, chẳng hạn như khó đại tiện.

Điều này đòi hỏi một nhận thức mới về vấn đề từ phía người phụ nữ và một cách tiếp cận mới từ phía bác sĩ phụ khoa trong việc đánh giá các đặc điểm của người phụ nữ để xác định phương pháp điều trị thích hợp nhất, có thể là dùng thuốc, phục hồi chức năng và/hoặc phẫu thuật.

Tuy nhiên, chương trình điều trị không thể rập khuôn mà phải được tùy chỉnh, định lượng thực thể khách quan của sa và đánh giá trên hết tầm quan trọng chủ quan của các rối loạn.

Rõ ràng là sa tử cung-âm đạo nhẹ không có triệu chứng không nên điều trị bằng phẫu thuật, vì phẫu thuật có thể làm giảm chất lượng cuộc sống, gây ra các triệu chứng ban đầu không tồn tại.

Sau đó sẽ được can thiệp bằng thuốc hoặc các bài tập phù hợp để phục hồi chức năng cơ của sàn chậu, là cơ bản trong việc nâng đỡ các phủ tạng vùng chậu.

Ngày nay, không có giới hạn về tuổi đối với phẫu thuật: nhờ những tiến bộ trong quy trình phẫu thuật và kỹ thuật gây mê, ngay cả những phụ nữ lớn tuổi, thường trên 80 tuổi, cũng có thể phẫu thuật khi bị tàn tật do sa.

Bốn mức độ sa tử cung-âm đạo

Sa tử cung-âm đạo là sự sa xuống của tử cung và thành âm đạo, liên quan đến bàng quang và trực tràng.

Tùy thuộc vào mức độ sa xuống của nội tạng, bốn mức độ sa được phân biệt:

Độ 1: khi cơ quan vẫn còn chứa trong ống âm đạo;

Độ 2: khi nó lồi vào trong âm đạo;

Độ 3: nó lòi ra ngoài lỗ tiểu;

Lớp 4: khi ở ngoài hoàn toàn.

Sa tử cung là một trong những bệnh lý thường gặp nhất ảnh hưởng đến phụ nữ, vì hơn 50% trong số họ có biểu hiện thiếu hỗ trợ vùng chậu và trong 10-20% trường hợp này có các triệu chứng lâm sàng đáng kể.

Thông thường, các nội tạng vùng chậu này được giữ ở vị trí giải phẫu của chúng bằng hai loại giá đỡ; một hệ thống hỗ trợ, được đại diện bởi các cơ sàn chậu, đặc biệt là cơ thang máy của hậu môn; và một hệ thống treo, được cấu thành bởi mô liên kết của cân nội chậu, đặc biệt là dây chằng hồng y và dây chằng tử cung.

Những hỗ trợ này trong quá trình sống có thể bị thay đổi bởi những xúc phạm đau thương hoặc lão hóa tế bào.

Sa tử cung-âm đạo: nguyên nhân là gì

Nguyên nhân phổ biến nhất của sa tử cung-âm đạo là sinh con và mãn kinh.

Trên thực tế, sa dạ con thường gặp hơn ở phụ nữ sinh nhiều con, trong khi hiếm gặp ở phụ nữ không sinh con; hơn nữa, nó có xu hướng xảy ra chủ yếu sau thời kỳ mãn kinh.

Trong trường hợp sinh con, trong thời kỳ tống xuất, đầu của thai nhi khi di chuyển dọc theo ống âm đạo có thể tạo ra các tổn thương ở cả cấu trúc cơ và cấu trúc liên kết.

Trong thời kỳ mãn kinh, với sự ngừng hoạt động chức năng của buồng trứng, collagen và các sợi đàn hồi bị mất dần, dẫn đến sự suy yếu của sự nâng đỡ cơ thể.

Ngoài ra còn có các yếu tố khác dẫn đến tăng áp lực ổ bụng mạn tính như ho, táo bón mạn tính, lao động nặng nhọc.

Các triệu chứng sa tử cung-âm đạo

Các triệu chứng sa tử cung có liên quan đến mức độ sa tử cung và khác nhau ở mỗi phụ nữ.

Triệu chứng được báo cáo thường xuyên nhất là cảm giác tử cung và âm đạo tụt xuống dưới, giống như một vật thể lạ.

Nếu có cystocele hoặc rectocele, các khiếu nại khác có liên quan.

Sa bàng quang gây khó tiểu và thường buộc người phụ nữ phải đi tiểu ở tư thế nửa ngồi cho đến khi cô ấy phải đặt lại vị trí sa bằng tay để đi tiểu; vào những thời điểm khác, mất nước tiểu không tự nguyện khi gắng sức; trong những trường hợp khác có thể có tiểu gấp, có hoặc không có tiểu không tự chủ, tiểu nhiều lần vào ban ngày và ban đêm.

Sa trực tràng hầu như không có triệu chứng mặc dù mức độ cao có thể gây ra một số khó khăn trong việc đại tiện, buộc người phụ nữ phải đặt lại vị trí của sa trực tràng để đại tiện.

Thông thường, một vấn đề trong quan hệ tình dục, có hoặc không đau, cũng được người phụ nữ báo cáo.

Tiểu không tự chủ, khi xuất hiện, là rối loạn nghiêm trọng nhất theo quan điểm vệ sinh xã hội.

Điều quan trọng cơ bản, đối với một phương pháp điều trị đầy đủ, là phân biệt giữa tiểu không tự chủ cấp bách (IUS), tức là mất nước tiểu sau một nỗ lực như ho, hắt hơi, v.v., và tiểu không tự chủ cấp bách, tức là mất nước tiểu. sau một sự thôi thúc dữ dội để đi tiểu.

Trên thực tế, nói chung, chứng tiểu không tự chủ khi gắng sức được điều trị, trong trường hợp đầu tiên, bằng phục hồi chức năng sàn chậu và chỉ sau khi thất bại sau đó, bằng phẫu thuật chỉnh sửa (mini-slinging); Mặt khác, tiểu không tự chủ cấp bách không có chỉ định phẫu thuật mà chỉ cần điều trị y tế-phục hồi chức năng.

Trong những trường hợp đặc biệt phức tạp hoặc ở những phụ nữ sắp phẫu thuật, cần phải đánh giá thêm bằng dụng cụ thông qua kiểm tra niệu động học, điều này cho phép chúng tôi mô tả rõ hơn chức năng tiết niệu của bệnh nhân.

Cuối cùng, điều quan trọng là phải xem xét khả năng tiểu không tự chủ do căng thẳng, bị che lấp bởi sa, phải được phát hiện bằng các thủ thuật tái định vị của chính sa, trong quá trình đánh giá sinh thái tiết niệu.

Trên thực tế, sự hiện diện của một khối sa bàng quang thể tích xác định niệu đạo bị gập lại, ngăn nước tiểu thoát ra ngoài khi gắng sức, che đậy tình trạng tiểu không tự chủ, có thể xảy ra sau khi phẫu thuật sửa chữa sa.

Điều trị sa tử cung-âm đạo và phục hồi chức năng sàn chậu

Mục đích của điều trị sa tử cung-âm đạo là khôi phục chất lượng cuộc sống thỏa đáng cho người phụ nữ.

Mục tiêu của trị liệu về cơ bản là bốn

loại bỏ các triệu chứng
phục hồi giải phẫu
thiết lập lại chức năng bình thường
đảm bảo một kết quả lâu dài.

Thách thức là để đạt được những kết quả này mà không cần dùng đến phẫu thuật.

3 bước cơ bản để đạt được điều này là

phục hồi chức năng sàn chậu kết hợp phục hồi chức năng tư thế;

liệu pháp estrogen tại chỗ hoặc gần đây là prasterone đặt âm đạo ở phụ nữ mãn kinh;

sử dụng vòng bi silicone mới, cả hình khối và vòng, cho phụ nữ bị sa tử cung-âm đạo, hoặc sử dụng vòng bi hình bát có hỗ trợ niệu đạo cho phụ nữ bị sa và IUS kèm theo hoặc bịt kín.

Phục hồi chức năng sàn chậu bao gồm Phản hồi sinh học, Kích thích điện chức năng và Liệu pháp vận động

Phản hồi sinh học cho phép người phụ nữ nhận thức được một phần cơ thể mà bình thường không quen thuộc (cứ 1 phụ nữ thì có 2 người không thể di chuyển sàn chậu của mình một cách phối hợp theo mệnh lệnh).

Thông thường, trong quá trình co bóp, cô ấy di chuyển đồng thời bụng, mông và cơ khép: mục đích của Phản hồi sinh học là loại bỏ sự phối hợp đối kháng (bụng) và chủ vận (cơ khép và mông).

Điều này được thực hiện bằng cách đưa một đầu dò vào âm đạo và hai điện cực dính trên bụng: một thiết bị kết nối với đầu dò cho bệnh nhân thấy kết quả của sự co cơ, vì vậy người phụ nữ học cách tách cơn co thắt tầng sinh môn khỏi cơn co thắt vùng bụng.

Trong trường hợp có ít khả năng kiểm soát các cơ, có thể sử dụng Phương pháp kích thích điện chức năng, với mục đích xác định sự co thắt thụ động của các cơ sàn chậu mà bệnh nhân dần dần học cách kiểm soát.

Khi đạt được nhận thức về cơ sàn chậu, chúng tôi tiến hành Liệu pháp vận động đáy chậu, đây là nền tảng của liệu pháp phục hồi chức năng.

Bệnh nhân được dạy một loạt các bài tập co cơ và thư giãn mà cô ấy có thể thực hiện tại nhà.

Điều quan trọng là người phụ nữ sau đó sử dụng sàn chậu mỗi khi cô ấy phải gắng sức, để hỗ trợ các cơ quan vùng chậu và điều chỉnh IUS có liên quan hay không với sa.

Chiến lược điều trị mới

Nhưng sự đổi mới đã cách mạng hóa chiến lược điều trị sa tử cung-âm đạo là vòng nâng đỡ bằng silicon mới, hình nhẫn hoặc hình khối.

Tại Trung tâm Tiết niệu của chúng tôi, nhờ việc sử dụng các thiết bị này, đã có thể giảm hơn một nửa các can thiệp phẫu thuật và chúng tôi hiện chỉ phẫu thuật cho những phụ nữ từ chối đặt vòng hoặc những người, mặc dù đã thử nhiều lần với các loại vòng khác nhau, nhưng không có một sự phục hồi thỏa đáng về chất lượng cuộc sống của họ.

Pessary hình lập phương bao gồm một khối silicon, có nhiều kích cỡ khác nhau, được bệnh nhân đưa vào vào buổi sáng và lấy ra vào buổi tối.

Sa tử cung là một vấn đề liên quan đến tư thế đứng: khi người phụ nữ nằm trên giường, cô ấy không cần đến pessary vì sa tử cung sẽ rơi trở lại đúng vị trí.

Ưu điểm của việc loại bỏ nó vào ban đêm là các vết xói mòn nhỏ liên quan đến sự tồn tại của một chiếc vòng trong âm đạo trong nhiều tháng, xảy ra với chiếc vòng, sẽ được loại bỏ.

Đối với những phụ nữ gặp khó khăn trong việc đeo và tháo vòng đệm hình khối, có thể đề xuất một vòng silicon để bác sĩ tháo ra sau mỗi 6 tháng và lắp lại sau khi nghỉ 20-30 ngày.

Những phụ nữ báo cáo IUS với những chiếc vòng bi này có thể được điều trị bằng vòng bi đỡ niệu đạo, giúp giảm bớt sự khó chịu được báo cáo.

Điều trị bằng pessaries có thể kéo dài suốt đời mà không có bất kỳ tác dụng phụ nghiêm trọng nào và có thể được sử dụng ở mọi lứa tuổi: nó cho phép một người thực hiện bất kỳ hoạt động nào mà không gặp bất kỳ khó chịu nào liên quan đến sa.

Phẫu thuật điều trị sa tử cung-âm đạo

Điều quan trọng là phải xem xét rằng kết quả tốt nhất thu được từ việc tích hợp ba phương pháp được đề cập (phục hồi chức năng, estrogen và pessaries) với sự phục hồi hoàn toàn chất lượng cuộc sống.

Đối với phẫu thuật, nó chỉ nên dành cho những thất bại của điều trị bảo tồn hoặc cho những phụ nữ cần phẫu thuật.

Có hơn 120 ca phẫu thuật được mô tả để điều trị sa tử cung-âm đạo, với các cách tiếp cận khác nhau, âm đạo, nội soi và robot, và thường có các kết quả và biến chứng rất khác nhau.

Tại Trường của chúng tôi, 98% trường hợp sa tử cung được phẫu thuật được điều trị bằng đường âm đạo và chỉ 2% trường hợp được điều trị bằng nội soi (chủ yếu là phụ nữ rất trẻ, 35 đến 50 tuổi và/hoặc muốn bảo tồn tử cung) với Hoạt động của Dubuisson (phẫu thuật tạo hình tử cung bằng cách sử dụng lưới polypropylene được làm bằng titan được treo 'không căng' khỏi cân của các cơ xiên của bụng.

Để khắc phục tình trạng sa toàn bộ, phẫu thuật chúng tôi đề xuất là phẫu thuật cắt cổ tử cung bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, tạo hình niệu đạo theo Lahodny cải tiến bằng Lưới Prolene, cắt trực tràng kiểu Nichols và tạo hình cổ tử cung.

Nhờ loại phẫu thuật này, mà chúng tôi đã thực hiện hơn 20 năm, với sự phát triển công nghệ cần thiết được thực hiện theo thời gian, chúng tôi có tỷ lệ chữa khỏi bệnh sa tử cung là khoảng 90% và bệnh sa tử cung liên quan hoặc bị che lấp bởi sa tử cung là khoảng 85%. .

Tất cả các đề xuất phẫu thuật mới, chân giả hay không, nội soi hay robot đã ra đời trong 20 năm qua, đều chưa cho kết quả tốt hơn so với những đề xuất này với thời gian theo dõi trung bình khoảng 10 năm.

Rủi ro của các hoạt động để điều chỉnh sa tử cung-âm đạo là những rủi ro chung liên quan đến hoạt động phẫu thuật: nguy cơ gây mê, chảy máu, nhiễm trùng, huyết khối tắc mạch và chấn thương bàng quang, niệu quản, ruột và trực tràng do điều trị.

Ngoài ra, những rủi ro điển hình của phẫu thuật sa tử cung phải được xem xét:

tái phát sa, thường xuất hiện sau một thời gian ngắn, khi các yếu tố gây ra sự khởi phát của nó vẫn tồn tại;
bất thường về tiểu tiện: tiểu không tự chủ lâu dài hoặc xuất hiện;
xuất hiện hiện tượng tắc nghẽn hoặc bí tiểu trong trường hợp nắn quá mức (10-15% trường hợp);
sự xuất hiện của bàng quang dị ứng, thường liên quan đến sự hủy bỏ thần kinh của bàng quang;
rối loạn khi quan hệ tình dục, do âm đạo mất khả năng tiết dịch dẫn đến giao hợp đau.

Lựa chọn cách tiếp cận nào?

Việc điều trị sa tử cung-âm đạo phải luôn thận trọng, cũng như tôn trọng câu cách ngôn nổi tiếng của chúng tôi “Primum, non nocere”.

Kết quả phẫu thuật, dưới bàn tay của các chuyên gia, là rất tốt, nhưng thật không may, luôn có một tỷ lệ đáng kể không thể tránh khỏi các biến chứng có thể xảy ra và/hoặc tái phát sa.

Do đó, do hoàn toàn không có biến chứng và tỷ lệ chữa khỏi cao của phương pháp điều trị bảo tồn, tôi luôn khuyến nghị phương pháp phục hồi chức năng ban đầu, kết hợp với việc sử dụng thuốc mê và oestrogen tại chỗ, khi được chỉ định, chỉ dành phòng mổ cho những trường hợp được chọn trong đó, ý chí của bệnh nhân hoặc sự thất bại của pessaries, đòi hỏi một phản ứng phẫu thuật.

Lời khuyên hữu ích trong trường hợp sa tử cung-âm đạo

Trong trường hợp bị sa và/hoặc tiểu không tự chủ, không nên đến bác sĩ phụ khoa tổng quát hoặc bác sĩ tiết niệu mà nên đến bác sĩ phụ khoa tiết niệu.

Trong trường hợp đầu tiên, luôn ưu tiên phương pháp tiếp cận bảo tồn thông qua điều trị phục hồi chức năng, sử dụng thuốc giảm đau và estrogen tại chỗ khi được chỉ định.

Chỉ xem xét phương pháp phẫu thuật khi kết thúc khóa học và không bao giờ xem xét khi bắt đầu.