Hội chứng da suy kiệt hô hấp (ARDS): terapia, ventazione meccanica, monitoraggio
La sindrome da suy hô hấp (trong "hội chứng suy hô hấp cấp tính" da cui l'acronimo "ARDS") è una patologia hô hấpratoria quyết định da varie gây ra e caratterizzata da danno diffuso ai capillari alveolari che xác định huyệt thiếu khí hô hấp nhân tạo a ipossiemiazioneriosa refrattaria alla di ossigeno
La ARDS è quindi caratterizzata da una diminuzione della Concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è Resistente alla O2 terapia, cioè story Concentrazione non sale trong seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza Breatratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione dellaosystemna alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, xác định không phù nề xen kẽ.
Il trattamento dell'ARDS è, fondamentalmente, di supporto e gồm có:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- mantenimento di una adeguata ossigenazione tissutale (thông gió ed helpenza cardiopolmonare);
- supporto Nutritionzionale.
La ARDS è una sindrome scatenata da molti e phân biệt fattori tủaitanti che xác định rõ un danno polmonare mô phỏng
Su alcune delle gây ra di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un trattamento precoce ed efficace diventa importante per limitare la gravità della sindrome e per aumentare le ridibilità di sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS è diretto a Correggere tôi xáo trộn cơ sở ed a fornire un sostegno alla funzione cardiocircolatoria (ad esempio, kháng sinh per il trattamento dell'infezione e vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione deiliveli arteriosi di ossigeno e della gittata hearta.
Ciò implica che, sia la ventazione che la funzione Hearta, sono importanti per la sopravvivenza del paziente.
La ventazione meccanica a pressione teleespiratoria Posva (PEEP) è essenziale per garantire una adeguata ossigenazione arteriosa nei pazienti con ARDS.
La ventazione a pressione Posva, comunque, può, Contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata hearta (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di Scara o nulla useità se il đương thời aumento della pressione intratoracica gây ra una corrispondente riduzione della gittata hearta.
Di conseguenza, illivelo massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione hearta.
Una huyệt ARDS può xác định il decesso per ipossia tissutale, quando una terapia massimale con liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittata hearta, per quel datolivelo di PEEP needario a garantire un Effectse scambio gassoso polmonare.
Nei pazienti più gravi, ed in specific in quelli sottoposti a ventazione meccanica, si xác định spesso una stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livinglo polmonare comprendono: immunosoppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato kích thícholo hô hấpratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata dia funzione del lướt sóng, di musotta massa xen deo dei muscoliratoryratori, trong relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattori phê bình, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventatore meccani.
Se praticabile, è preferribile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma se la funzione gutnale è thoả hiệp, diventa needaria la qua phân tử (endovenosa), per infondere enoughenti quantità di proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali al paziente.
Ventilazione meccanica nella ARDS
La ventazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Il pilastro della ventazione meccanica Continua (CMV) trong corso di ARDS bao gồm nella convenzionale ventazione “volume-dipendente”, con impiego di volumi tidal di 10-15 ml / kg.
Nelle fasi cấp tính della malattia, si fa ricorso ad un'assistenza Breatratoria totale (trong genere trung gian là ventazione "hỗ trợ điều khiển" o ventazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenzaratoryratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventatore.
La PEEP può defminare la ripresa della ventazione một khu vực sống động atelettasiche, trasformando aree polmonari preentemente sede di shunt in unitàratoryratorie funzionali, con conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una più bassa frazione di o (un più bassa) frazione di o.
La ventazione di alveoli già atelettasici aumenta, inoltre, la Capà funzionale Residenceua (FRC) e la tuân thủ polmonare.
Tổng quát, l'obiettivo della CMV con PEEP è quello di raggiungere una PaO2 maggiore di 60 mmHg ad una FiO2 thấp hơn 0.60.
Anche se la PEEP è importante per il mantenimento di una scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono Verificarsi una riduzione della tuân thủ polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittata hearta, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo phá hủy, o un barotrauma.
Theo motivi câu hỏi, si suggerisce di usedizzareliveli di PEEP “ottimali”.
Il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad una FiO2 thấp hơn 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano Ý nghĩa sự kiện la gittata hearta non sono ottimali, perché trong questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno alivelo del sangue venoso misto (PvO2) fornisce Informazioni sull'ossigenazione tissutale.
Una PvO2 kém 35 mmHg è indicativa di una ossigenazione tissutale non ottimale.
Una riduzione della gittata hearta (che si può Verificare in corso di PEEP) xác định una bassa PvO2.
Per questa ragione, la PvO2 può essere effizzata anche per la Determinazione della PEEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP con CMV convenzionale rappresenta il più oftene motivo per cui si renda needario passare ad una ventazione con rapporto inspiratorio / espiratorio (LE) inverso o ad altaosystemenza.
La ventazione con rapporto I: E inverso viene, attualmente, praticata più spesso di quella ad alta inheritenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventatore temporizzato trong modo che ogni nuovo attoratoryratorio inizi non appena l'espirazione preente abbia raggiunto illivelo ottimale di PEEP.
La thường xuyên hô hấpratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò xác định spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata hearta.
Ventilazione a pressione Posva ad alta inheritenza (HFPPV), Oscillazione ad alta inheritenza (HFO), e ventazione a "jet" ad alta thường xuyên (HFJV) sono metodiche in grado, a volte, di migliorare la ventazione e l'ossigenazione senza far ricors ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV è stata diffusamente applyata nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano st dimostrati ở manieraosystemiva ý nghĩaativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione ngòai cây su bì (ECMO) venne studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventazione meccanica, lasciando il polmone response libero di guarire dalle dalle dalle allo căng thẳng rappresentato dalla ventazione a pressione Posva.
Suckynatamente, i pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventazione convenzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così nghiêm trọng che andarono comunque incontro a fibrosi polmonare e non recure normalziperarono pimona.
Svezzamento dalla ventazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventatore, è needario assicurarsi delle sue ridibilità di sopravvivere senza hỗ trợ hô hấp bằng thuốc.
Gli indici meccanici, come pressione inspiratoria massima (MIP), Capà vitale (VC), e volume tidal naturalo (VT) valutano la Capà del paziente di trasportare aria dentro e fuori il torace.
Nessuna di queste misure, comunque, fornisce Informazioni sulla Resistenza al lavoro da parte dei muscoliratoryratori.
Alcuni indici fisiologici, đến il pH, il rapporto spazio morto / thể tích thủy triều, la P (Aa) O2, lo stato Nutritionzionale, la Stableità cardiovascolare, e l'equilibrioabolic acido-base riflettono le condizioni generali del paziente e la sua tụà di tollerare lo căng thẳng dello svezzamento dal ventatore.
Lo svezzamento dalla ventazione meccanica avviene Progressivamente, trong modo da assicurarsi che le condizioni del paziente sianonoughenti a garantire unaratoryrazione naturala, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, ổn định, con una FiO2 thấp hơn 0,40, una PEEP uguale o kém 5 cm H2O ed i parametriratoryratori, cui si è fatto riferimento in prece-denza , indichino una ragionevole mortibilità di ripresa della ventazione tự phát.
La IMV è una popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS, perché agreee l'uso di una khiêm tốna PEEP fino al momento della estubazione, facendo trong modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla hô hấprazione tự phát.
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Modificazioni della pressione Arteriosa, aumento della thường xuyên tim mạch, riduzione della saturazione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi che indicano l'insuccesso della thủ tục.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può Contribuire a prevenire un insuccesso legato ad esaurimento muscolare, che si può Verificare nel corso della ripresa dellaratingrazione auta.
Monitoraggio trong corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare agreee di misurare la gittata hearta e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Câu hỏi parametri sono essenziali per il trattamento di eventuali phức tạp hóa emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare agreee anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo phá hủy (CVP) e del sinistro (PCWP), parametri utili mỗi xác định la gittata hearta ottimale.
Un cateterismo Arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa importante nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) o Qualora la funzi H10O supeone polmonare sindereori fino a rendereori fino 2 cm HXNUMXO.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, story da richiedere ingenti infusioni di liquidi, ở trạng thái chưa có sẵn trong phòng ngừa condizioni cardiache o Breatratorie, può richiedere il posizionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitoraggio prima chemminist farm cần thiết, an vasoattivi.
La ventazione a pressione posva può alterare tôi dati del monitoraggio emodinamico, xác định un aumento fittizio dei valori della PCWP.
Elevati valori di PEEP Possono trasmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responseabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP e PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa evenienza è più probile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (zona I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza alivelo di una di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, thiếuurati.
La zona III corrisponde all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in quest'area, le misurazioni effettuate saranno influenzate solo molto marginalmente dalle pressioni di ventazione.
Il posiziona mento del catetere a livinglo della zona III può essere Verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro.
La tuân thủ statin (Cst) fornisce utili Informazioni sulla tensità del polmone e della parete toracica, mentre la tuân thủ dinamica (Cdyn) valuta le kháng cự delle vie aeree.
La Cst si calcola splitndo il thể tích thủy triều (VT) per la pressione stca (al cao nguyên) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT / Pstat - PEEP).
La Pstat si calcola durante una breve apnea inspiratoria dopo unratoryro massimale.
Ở pratica, ciò può essere ottenuto useizzando il comando pausa del ventatore meccanico o mediante Occlusione manuale della linea espiratoria del circuito.
La pressione si Controllla sul manometro del ventatore durante l'apnea e deve essere lowriore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La tuân thủ dinamica si calcola trong maniera analoga, anche se, trong questo caso si fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statin (Cdyn = VT / Ppk - PEEP).
La Cst Normale è compresa tra 60 e 100 ml / cm H2O e può ridursi sino a khoảng 15 o 20 ml / cm H20 nei casi gravi di polmonite, polmonare phù nề, atelettasia, fibrosi ed ARDS
Poiché, per superare le Resistenze delle vie aeree durante la ventazione, è needaria una certa pressione, una parte della pressione massima sviluppata durante la patrazione meccanica, rappresenta la kháng virus al flusso incontoreenza al flusso incontrata a livinglo delle vie aeree thông e dei.
Pertanto, la Cdyn misura la thoả hiệp với sự phù hợp của mọi người.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml / cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le Resistenze (broncocostrizione, phù nề delle vie aeree, ritennizione delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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