JAMA Internal Medicine đã công bố một nghiên cứu thú vị vào tháng 2016 năm XNUMX về sự khác biệt giữa kết quả lâm sàng liên quan đến chăm sóc của bác sĩ nam và nữ, điều này đã tạo ra một tiếng vang rõ ràng trong thế giới y tế.

Các tác giả bắt đầu từ một tiền đề đầy khiêu khích - rằng “sự gián đoạn nghề nghiệp khi nuôi con, tỷ lệ việc làm bán thời gian cao hơn và sự cân bằng giữa nhà riêng và cơ quan trách nhiệm có thể thỏa hiệp chất lượng chăm sóc được cung cấp bởi nữ bác sĩ".

 

Bác sĩ nữ: họ có thực sự làm giảm chất lượng chăm sóc được cung cấp?

Do đó, mục tiêu đã nêu của nghiên cứu là xem xét liệu có bằng chứng dựa trên dữ liệu cho thấy các bác sĩ phụ nữ cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng thấp hơn hay không. Kiểm tra cơ sở dữ liệu đại diện trên toàn quốc về những người được hưởng phí dịch vụ Medicare nằm viện, các tác giả nhận thấy rằng những người được chăm sóc chủ yếu bởi bệnh viện nữ có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn và ít phải nhập viện hơn 30 ngày so với những người được chăm sóc bởi các bệnh viện nam.

Bài viết này đã tạo ra bao nhiêu buzz? Theo văn bản này, nó đã được đọc gần như 200,000 lần và tải về nhiều hơn 15,400 lần, và có khả năng sẽ là một trong những giấy tờ được đọc nhiều nhất trong lịch sử của JAMA và các tạp chí spinoff của nó. Đánh giá bởi phản ứng trực tuyến nóng bỏng, nó cũng có thể được ghi nhớ là một trong những nghiên cứu bị chỉ trích nặng nề nhất từng được xuất bản.

 

Tại sao nghiên cứu này thực sự khá thú vị?

Các lập luận chống lại nghiên cứu JAMA Internal Medicine là những lời chỉ trích tiêu chuẩn sẽ áp dụng cho hầu hết các nghiên cứu quan sát, và các tác giả đã đề cập đến nhiều nghiên cứu đã có nhiều kiên nhẫn, hùng hồn và hài hước. Tuy nhiên, tôi sẽ nêu bật một số vấn đề ở đây.

Đầu tiên, trong khi nghiên cứu là quan sát, loại bỏ nó hoàn toàn trên những căn cứ đó là một chút vỗ nhẹ. Trong những năm gần đây nhất của 20, chúng tôi đã đi một chặng đường dài với sự đánh giá cao của chúng tôi về giá trị của các nghiên cứu quan sát được thiết kế tốt. Trong thực tế, hầu hết các nghiên cứu mà thực hành của chúng tôi dựa trên là quan sát. Trong số các nghiên cứu quan sát, tình huống lý tưởng là một thiết kế gần như thử nghiệm, hoặc “thí nghiệm tự nhiên”, trong đó một số trường hợp cơ bản ngẫu nhiên hóa mọi người với tình trạng này hoặc tình trạng khác.

Và trên thực tế đây là thiết kế của nghiên cứu hiện tại. Tôi chưa bao giờ ưu tiên chỉ định bệnh nhân cho một bác sĩ thuộc một giới tính cụ thể; tương tự như vậy, bệnh nhân cũng không đến bệnh viện và chọn bác sĩ nhập viện của riêng họ, vì điều này là không thể. Nói chung, họ được nhận vào bất cứ ai tình cờ là bệnh viện theo yêu cầu. Bởi vì thiết lập này rất điển hình, các tác giả đã chọn chỉ xem xét các bệnh nhân nhập viện để tận dụng thực tế là các bệnh nhân hầu như được ngẫu nhiên hóa, mặc dù đây không phải là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Mặc dù thiết kế tuyệt vời này - mà bản thân nó phải kiểm soát nhiều biến liên quan đến kết cục tử vong và bị trả lại - các tác giả cũng đã làm một số việc khác để giải thích cho vũ trụ những kẻ gây nhiễu tiềm năng. Đầu tiên, họ điều chỉnh cho nhiều loại bệnh nhân, bác sĩvà đặc điểm cấp bệnh viện, bao gồm các hiệu ứng cố định cho bất kỳ yếu tố gây nhiễu nào ở cấp bệnh viện mà không được ghi lại trong dữ liệu.

Nói cách khác, họ đã sử dụng các phương pháp thống kê để kiểm soát các yếu tố giải thích tiềm ẩn mà họ không thể đo lường và một số thậm chí không thể xác định được. Họ cũng tiến hành một số phân tích độ nhạy, bao gồm một phân tích để đặc biệt tránh sự thiên vị chống lại nam bác sĩ, chỉ xem xét các bệnh viện không có ICU y tế, lập luận rằng các bác sĩ nam có nhiều khả năng làm việc với tư cách là bác sĩ chuyên khoa, và do đó có nguy cơ cao hơn khi tiếp nhận bệnh nhân tại nguy cơ tử vong cao.

Phân tích độ nhạy là một cách kiểm tra giả thuyết của bạn dựa trên nhiều giả định khác nhau. Số lượng và chi tiết của các phân tích độ nhạy này cho tôi biết rằng các tác giả đã tỉ mỉ một cách bất thường hoặc những người đánh giá Nội khoa JAMA đã khó tính một cách bất thường đối với chúng.

 

Dữ liệu kể một câu chuyện nhất quán về các nữ bác sĩ

It dễ dàng tìm thấy các liên kết giả trong dữ liệu lớn, như nhiều người đã chỉ ra. Tuy nhiên, với tư cách là một nhà nghiên cứu dịch vụ y tế, người đã dành nhiều thời gian ngồi trước máy tính để xem các giả thuyết của tôi bị bác bỏ, tôi sẽ nói rằng cũng khá khó để có được dữ liệu lớn để kể một câu chuyện nhất quán.

Các bệnh nhân lớn tuổi của nữ bác sĩ có tỷ lệ tử vong và tái phát thấp hơn trong hầu hết các tình trạng bệnh được kiểm tra. Và cho dù họ phân tích dữ liệu theo cách nào, thông qua tất cả các mô hình khác nhau và phân tích độ nhạy tỉ mỉ, phát hiện này rất nhất quán và gần như hoàn toàn theo một hướng, có lợi cho các nữ bệnh viện.

Nhiều người nói rằng kích thước của sự khác biệt trong kết quả là không đáng kể về mặt lâm sàng, và sẽ cần phải lớn hơn để đáng tin cậy và có liên quan. Sự khác biệt về rủi ro được phát hiện thực sự nhỏ: ví dụ: chỉ 0.43% cho tỷ lệ tử vong. Nhưng tôi không mong đợi sẽ tìm thấy một sự khác biệt lớn.

Con người là những sinh vật phức tạp, và mặc dù tôi nghiên cứu dựa trên giới tínhvà xem sự khác biệt về giới tính ở mọi góc cạnh, nếu tôi mong đợi giới tính là toàn bộ câu chuyện hoặc thậm chí là phần chủ đạo của câu chuyện trong bất kỳ tình huống lâm sàng nào, tôi sẽ thường xuyên và thất vọng nặng nề.

Mặc dù được cho là đặc điểm nổi bật nhất của một cá nhân, nhưng giới tính chỉ là một trong nhiều yếu tố quyết định hành vi của một người nào đó. Những người khác bao gồm tất cả mọi thứ từ chủng tộc, dân tộc, tuổi tác và nền tảng đào tạo, đến khu phố bạn lớn lên, lời khuyên mà chú Morty đã đưa ra khi bạn lần đầu tiên nghĩ đến việc vào ngành y, và điều đó đã xảy ra trên sân chơi năm lớp XNUMX luôn tốt bụng ở lại với bạn. Trên thực tế, một sự khác biệt lớn hơn sẽ khiến tôi lo ngại về phương pháp luận nghiêm túc hơn nhiều về nghiên cứu này hơn là một sự khác biệt nhỏ, tinh vi.

Hơn nữa, trong các nghiên cứu sức khỏe cộng đồng, dựa trên dân số, những thay đổi nhỏ thường là thành quả. Lý do duy nhất chúng tôi sử dụng cơ sở dữ liệu lớn - chẳng hạn như 1.5 triệu quan sát trong nghiên cứu này - là để đo lường một tác động không đập vào mặt bạn khi bạn đi bộ xuống phố và có thể có ý nghĩa khi thu nhỏ trên toàn bộ dân số.

Và số lượng chênh lệch này giữa các nhóm đã được ca ngợi là một thành công đối với các loại ảnh hưởng liên quan đến sức khỏe khác, từ các biện pháp can thiệp hút thuốc đến giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở những người thụ hưởng Medicare mà các tác giả đề cập trong cuộc thảo luận của họ. Các tác giả đã rút ra điểm này bằng cách tính toán “số lượng cần thiết để điều trị”, đưa ra NNT để có các bác sĩ nữ dao động từ 149 đến 223, tùy thuộc vào mô hình phân tích cá nhân. Tất nhiên, phép tính này hơi lém lỉnh vì các bác sĩ không kê đơn cho bệnh nhân dễ dàng như aspirin.

 

Thông điệp mang về nhà thực sự

Như nó đã viết, giới tính không phải là một phương pháp điều trị. Không có RCT sắp tới liên quan đến phẫu thuật chuyển đổi giới tính của bác sĩ mù đôi. Do đó, cuộc trò chuyện về ý nghĩa lâm sàng của nó được đóng khung như một cuộc chiến phân chia giới tính về ưu thế lâm sàng không có khả năng hữu ích hoặc thỏa mãn, trong khi có tính chia rẽ tối đa.

Lướt qua hàng trăm nhận xét về nghiên cứu, tôi bị ấn tượng bởi phản ứng giật đầu gối ngay lập tức của một người dường như có mối liên hệ chặt chẽ với thái độ rộng hơn của họ về bình đẳng giới trong y học: cách họ nhìn nhận phụ nữ trong ngành y, tương tác của họ với nam giới và các đồng nghiệp nữ, và liệu họ có tin rằng sự lệch lạc giới tính giữa các bác sĩ là một hiện tượng có thật hay không.

Không có gì đáng ngạc nhiên khi nêu bật sự khác biệt dựa trên giới tính về hiệu suất giữa các bác sĩ, các tác giả nghiên cứu đã phải đối mặt với phản ứng dữ dội, hầu hết là từ chính cộng đồng bác sĩ. Không thể phóng đại tiềm năng gây viêm nhiễm của giới tính ở đây. Lưu ý rằng nghiên cứu từ Yale cho thấy những bác sĩ nặng cân có thể kém hiệu quả hơn những bác sĩ có cân nặng bình thường không gặp nọc độc tương tự.

Nhưng mặc dù quan sát về khuynh hướng giới có thể là động lực cho nghiên cứu, và mặc dù niềm tin về khuynh hướng về giới dường như đã hình thành thảo luận chi phối về nghiên cứu, tôi cho rằng giá trị khoa học của bài báo nằm theo một hướng khác: về những khác biệt về giới có thể cho chúng ta biết cách cải thiện thực hành lâm sàng của chúng ta.

 

Mở đường cho việc tăng cường cá nhân hóa

Giới tính và giới tính sinh học ngày càng được công nhận là những yếu tố quan trọng quyết định đến sức khỏe. Nghiên cứu cân bằng giới tính và giới tính là tiêu chuẩn NIH và một số tạp chí, bao gồm cả những tạp chí trong chuyên ngành của chúng tôi, có chính sách yêu cầu các kết quả được báo cáo riêng biệt theo giới tính hoặc giới tính, do ảnh hưởng gần như phổ biến của các yếu tố này đối với sức khỏe và kết quả lâm sàng.

Chúng tôi không còn nghi ngờ rằng sự khác biệt về giới tính hoặc giới tính cụ thể tồn tại trong mọi thứ, từ biểu hiện của bệnh (ví dụ, biểu hiện nhồi máu cơ tim ở nam giới và phụ nữ) đến phản ứng với điều trị (ví dụ: phụ nữ có nguy cơ cao hơn từ các thuốc kéo dài QT).

Thay vì áp dụng một phương pháp phù hợp với tất cả, các bác sĩ ngày càng được kỳ vọng sẽ điều chỉnh dịch vụ chăm sóc của họ dựa trên các đặc điểm phù hợp của từng bệnh nhân. Trong tương lai, các phương pháp tiếp cận dành riêng cho từng bệnh nhân có thể sẽ mở rộng phạm vi và mức độ phức tạp, với việc phân loại theo giới tính, chủng tộc và tuổi tác nhường chỗ cho việc lập hồ sơ bộ gen.

Đây là một sự tiến hóa tự nhiên và trực quan. Nếu chúng ta biết nhiều hơn về bệnh nhân của mình và cách họ tương tác với thế giới, làm sao điều đó không thể chuyển thành dịch vụ chăm sóc tốt hơn?

Đó là một bước nhảy ngắn về nhận thức từ các yếu tố cụ thể của bệnh nhân đến ảnh hưởng của toàn bộ mô hình điều trị, bao gồm các đặc điểm của bác sĩ. Mặc dù chúng ta mới chỉ bắt đầu gỡ rối những cách thức phức tạp trong đó giới tính và giới tính ảnh hưởng đến cách một cá nhân tương tác với thế giới và những tác động mà điều này có thể có đối với sức khỏe, nhưng có vẻ như rất hợp lý khi ở một số cơ sở và đối với một số dân số, các yếu tố liên quan đến chăm sóc sức khỏe giới tính của nhà cung cấp có thể chuyển thành những khác biệt có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

Nghiên cứu JAMA Internal Medicine mở ra nhiều câu hỏi về cách một số đặc điểm của bác sĩ có thể là điểm mạnh trong một số trường hợp nhất định. Điều này có nghĩa là chúng ta sẽ ưu tiên tuyển dụng hoặc tuyển chọn phụ nữ vào ngành y hoặc đẩy bác sĩ vào các lĩnh vực cụ thể do giới tính? Dĩ nhiên là không. Nhưng nó có thể có nghĩa là chúng ta khám phá sâu hơn các đặc điểm chăm sóc phản ánh xu hướng “nữ” và “nam” trong các nghiên cứu như nghiên cứu này và bắt đầu hiểu ý nghĩa của chúng đối với bệnh nhân.

Nghiên cứu trước đây đã chứng minh sự khác biệt dựa trên giới tính trong thực hành lâm sàng, bao gồm cả việc các bác sĩ nữ có xu hướng tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng nhiều hơn và thảo luận về các hoạt động phòng ngừa sức khỏe. Có thể nghiên cứu này sẽ giúp chúng ta thấy rằng phụ nữ, nói chung, hiểu biết hơn về những gì tạo nên một môi trường gia đình thích hợp cho bệnh nhân cao tuổi khi xuất viện.

Trung bình, có thể phụ nữ dành nhiều thời gian hơn hoặc trao đổi chi tiết hơn với người quản lý hồ sơ và gia đình và xác định khi nào có sự khác biệt giữa những gì bệnh nhân nghĩ về việc tuân thủ thuốc hàng ngày của họ và những gì đang thực sự xảy ra. Có thể chúng ta sẽ đào sâu hơn và tìm ra không chỉ phụ nữ và nam giới làm gì khác nhau, mà còn tại sao - sự kết hợp giữa kinh nghiệm và hệ thống sinh học dẫn đến sự khác biệt đó.

Không ai nghĩ rằng, nữ lương y thuần khiết lại mang bụi ma thuật vào căn phòng xua đuổi tử thần. Không ai nghĩ rằng đàn ông không bao giờ làm những điều mà phụ nữ đôi khi được ca ngợi vì đã đem ra bàn tán.

Nhưng có thể có những bài học quan trọng cần rút ra ở đây là một ngày nào đó có thể chuyển sang các khía cạnh chăm sóc mới có thể áp dụng cho tất cả các nhóm chăm sóc sức khỏe. Tôi sẽ nói chính xác điều tương tự, và áp dụng sự tò mò lâm sàng tương tự nếu nghiên cứu chứng minh kết quả tốt hơn liên quan đến nam giới.

"Phụ nữ có thể ... đơn giản là bác sĩ tổng thể tốt hơn, ”Một bài báo đăng trên tạp chí trực tuyến Quartz.com.

Thông điệp này hoàn toàn khác với những gì tôi rút ra từ nghiên cứu này. Rất may, rất ít người, cho dù họ đứng ở đâu trên bản thân nghiên cứu, dường như mua dòng này. Tuy nhiên, ý tưởng rằng phụ nữ có thể thực hành theo cách khác, rằng những khác biệt này có thể do trải nghiệm thuộc giới tính của họ sinh ra, và do đó, những trải nghiệm này có thể không chỉ đơn giản là một sự vượt qua, mà là một tài sản trong y học lâm sàng, thật hấp dẫn và nâng cao tinh thần. Trong các cơ sở chuyên môn ngoài y học, sự đa dạng về giới đã được quan sát để tăng cường hiệu quả và năng suất của các nhóm.

Việc xác định “thành công” theo các kết quả lâm sàng khó làm tăng tính cấp thiết để giải nén các yếu tố của đa dạng vấn đề đó, và cung cấp khả năng tái cấu trúc những thách thức mà nhiều phụ nữ phải đối mặt khi họ tiến bộ thông qua sự nghiệp của họ trong y học.

Một lưu ý cuối cùng: nghiên cứu này được thực hiện bởi một nhóm toàn nam giới. Khi cơn bão mạng xã hội tiến triển, tôi không thể không tự hỏi: liệu một người phụ nữ có truyền đạt kết quả nghiên cứu cho các phương tiện truyền thông khác một chút không? Có thể một phụ nữ đã trình bày nó với một chút sắc thái hơn, xem xét bối cảnh xã hội và cảm xúc của những người tiếp nhận nghiên cứu? Liệu một người phụ nữ trong nhóm có làm cho bài báo dễ chấp nhận hơn đối với nhiều khán giả không?

Có lẽ ở cấp độ meta, bài học từ phần này là tất cả các đội và tất cả các kết quả đều được hưởng lợi từ sự cân bằng giới tính, theo những cách mà chúng ta chỉ mới bắt đầu hiểu được.