子宮陰道脫垂：治療指徵是什麼？
子宮陰道脫垂是一種非常受關注的病理，因為隨著女性平均年齡的增加，越來越多的女性面臨這種婦科病理
女性生殖器的支撐結構失效導致一系列問題，影響女性的生活質量
事實上，脫垂會在女性走路、坐著或性交時引起不適； 它還會干擾膀胱和直腸的功能，在第一種情況下會導致尿失禁、排尿困難和復發性尿路感染，在第二種情況下會導致腸蠕動發生改變，例如排便困難。
這需要婦女對問題有新的認識，需要婦科醫生採用新的方法來評估婦女的特徵，以確定最合適的治療方法，這可能是藥物、康復和/或手術。
然而，治療方案不能千篇一律，而必須定制，量化脫垂的客觀實體，並首先評估疾病的主觀重要性。
很明顯，輕度無症狀的子宮陰道脫垂不應通過手術治療，因為手術可能導致生活質量惡化，導致最初不存在的症狀。
然後將通過適當的藥物或鍛煉進行干預，以恢復骨盆底的肌肉功能，這是支撐骨盆臟器的基礎。
今天的手術沒有年齡限制：由於圍手術期程序和麻醉技術的進步，即使是年長的女性，通常超過 80 歲，也可以在因脫垂致殘時接受手術。
子宮陰道脫垂的四度
子宮陰道脫垂是子宮和陰道壁向下下降，與膀胱和直腸相關。
根據內臟下降的程度，脫垂分為四種程度：
1 度：當器官仍包含在陰道管內時；
2度：突入陰道口時；
3級：突出到陰道口外；
四年級：完全在外面的時候。
脫垂代表影響女性的最常見病症之一，因為超過 50% 的女性表現出骨盆支撐不足，並且在這些病例中的 10-20% 存在明顯的臨床症狀。
通常，這些盆腔臟器由兩種類型的支撐物固定在其解剖學位置； 以骨盆底肌肉為代表的支撐系統，尤其是肛門提肌； 和懸吊系統，由盆腔內筋膜的結締組織構成，尤其是主韌帶和子宮骶韌帶。
生命過程中的這些支持可能會因創傷性侮辱或細胞老化而改變。
子宮陰道脫垂：原因是什麼
子宮陰道脫垂最常見的原因是分娩和更年期。
事實上，脫垂在經產婦女中更為常見，而在未經產婦女中則很少見； 此外，它往往主要發生在更年期之後。
在分娩的情況下，在排出期間，胎頭沿著陰道管的進展會產生肌肉和結締組織的損傷。
更年期期間，隨著卵巢功能活動的停止，膠原蛋白和彈性纖維逐漸流失，導致筋膜支撐減弱。
此外，還有其他因素會導致腹壓長期升高，如咳嗽、慢性便秘、繁重的工作活動等。
子宮陰道脫垂的症狀
脫垂的症狀與脫垂本身的程度有關，因人而異。
最常報告的症狀是子宮和陰道像異物一樣向下墜落的感覺。
如果存在膀胱膨出或直腸膨出，則與其他主訴相關。
膀胱膨出導致排尿困難，常常迫使婦女以半坐位排尿，直到她不得不手動重新定位脫垂排尿； 在其他時候，會因勞累而不由自主地流尿； 在其他情況下，可能有尿急，伴有或不伴有尿失禁，白天和夜間尿頻。
直腸前突幾乎總是無症狀的，儘管高度可能會導致排便困難，迫使女性重新定位直腸前突以便排便。
女性也經常報告性交問題，有或沒有疼痛。
如果存在尿失禁，從衛生-社會的角度來看是最嚴重的疾病。
對於適當的治療方法，區分急迫性尿失禁 (IUS) 和急迫性尿失禁（即在咳嗽、打噴嚏等後排尿）和急迫性尿失禁（即排尿）至關重要在強烈的小便衝動之後。
事實上，一般來說，壓力性尿失禁首先通過盆底康復治療，只有在盆底康復治療失敗後，才通過手術矯正（迷你吊帶）進行治療； 另一方面，急迫性尿失禁沒有手術指徵，只有醫療康復。
在特別複雜的病例或要接受手術的女性中，有必要通過尿動力學檢查進行進一步的儀器評估，這使我們能夠更好地描述患者的泌尿功能。
最後，重要的是要考慮到脫垂所掩蓋的壓力性尿失禁的可能性，這在泌尿婦科評估期間必須通過脫垂本身的重新定位操作來檢測。
事實上，大量膀胱膨出的存在決定了尿道的彎曲，防止尿液在用力時漏出，掩蓋了脫垂手術修復後可能發生的尿失禁。
子宮陰道脫垂治療和盆底康復
子宮陰道脫垂治療的目的是讓女性恢復滿意的生活質量。
治療的目標主要有四個
- 消除症狀
- 恢復解剖
- 重新建立正常功能
- 確保持久的效果。
挑戰是在不訴諸手術的情況下實現這些結果。
實現這一目標的 3 個基本步驟是
盆底康復與姿勢康復相結合；
局部雌激素治療，或最近在絕經期婦女陰道使用普拉睾酮；
使用新型矽膠子宮托，包括立方體和環形，用於子宮陰道脫垂的女性，或使用帶尿道支撐的碗狀子宮托用於脫垂和相關或蒙面 IUS 的女性。
盆底康復包括生物反饋、功能性電刺激和運動療法
生物反饋使女性能夠意識到通常不熟悉的身體部位（每 1 名女性中就有 2 名無法按照命令以協調的方式移動骨盆底）。
通常在收縮嘗試期間，她會同時移動腹部、臀部和內收肌：生物反饋的目的是消除對抗性（腹肌）和競爭性（內收肌和臀部）的協同作用。
這是通過將探針插入陰道和腹部的兩個粘性電極來完成的：連接到換能器的設備向患者顯示肌肉收縮的結果，因此女性學會將會陰收縮與腹部收縮分開。
在幾乎無法控制肌肉的情況下，可以使用功能性電刺激，目的是確定患者逐漸學會控制的盆底肌肉的被動收縮。
當達到盆底肌肉意識時，我們會進行會陰運動療法，這是康復療法的基石。
教給患者一系列她可以在家進行的肌肉收縮和放鬆練習。
至關重要的是，女性每次必須用力時都會使用盆底，以支撐盆腔內臟並糾正與脫垂相關或無關的 IUS。
姿勢康復應始終與這種會陰護理相關聯：對於站立的女性，正確的骨盆傾斜可以將腹內力釋放到骶骨凹陷中。
當這種傾斜度改變時，由於生理性腰椎前凸增加或減少的現象，腹內力的合成矢量提前並在泌尿生殖器裂孔（骨盆底的薄弱點）上放電，決定，已經有亞臨床筋膜病變的受試者，盆腔內臟器的進行性下降伴有子宮陰道脫垂和/或 IUS 的出現或加重。
在絕經後婦女中，局部雌激素的使用是基本的，它可以恢復最佳的陰道營養，陰道乾燥和隨之而來的性交不適消失，刺激性泌尿系統疾病顯著改善，初始體重感和體積感得到解決脫垂。
新的治療策略
但徹底改變子宮陰道脫垂治療策略的創新是新型矽膠子宮托，環形或立方體形狀。
在我們的泌尿婦科中心，由於使用了這些設備，手術干預已經減少了一半以上，而且我們目前只對拒絕使用子宮託的女性或儘管多次嘗試使用不同的子宮托但仍不接受的女性進行手術他們的生活質量得到了令人滿意的恢復。
立方體子宮托由一個大小不一的矽膠立方體組成，由患者在早上插入並在晚上取出。
脫垂是一個與站立有關的問題：當婦女躺在床上時，她不需要子宮托，因為脫垂會回到原位。
晚上取出它的好處是可以消除與子宮託在陰道內持續數月有關的小糜爛，這種情況與環形子宮託有關。
對於穿脫方形子宮託有困難的女性，可以建議使用矽膠環，由醫生每 6 個月取下並在休息 20-30 天后重新戴上。
報告使用這些子宮托進行 IUS 的女性可以使用尿道支撐的碗狀子宮托進行治療，從而避免報告的不適。
子宮托治療可以持續一生，沒有任何重大副作用，並且可以在任何年齡使用：它允許一個人進行任何活動而不會出現任何與脫垂相關的不適。
子宮陰道脫垂的手術治療
重要的是要考慮到最好的結果是通過整合上述三種方法（康復、雌激素和子宮托）來完全恢復生活質量。
至於手術，只能保留給保守治療失敗或需要手術的女性。
描述了超過 120 種用於治療子宮陰道脫垂的手術，採用不同的方法，陰道、腹腔鏡和機器人，結果和並發症往往千差萬別。
在我們學校，98% 的脫垂病例通過陰道治療，只有 2% 的病例通過腹腔鏡治療（基本上是非常年輕的女性，35 至 50 歲，和/或希望保留子宮） Dubuisson 的手術（子宮膀胱成形術使用鈦化聚丙烯網懸掛在腹部斜肌筋膜上的“無張力”。
對於完全脫垂的矯正，我們建議的手術是採用微創技術的陰道子宮切除術、根據 Lahodny 用 Prolene Mesh 改良的尿道膀胱成形術、Nichols 型直腸固定術和陰道會陰成形術。
由於這種手術，我們已經進行了 20 多年，隨著時間的推移實施了必要的技術發展，我們的脫垂治愈率約為 90%，與 IUS 相關或被脫垂掩蓋的治愈率約為 85% .
這 20 年來出現的所有新的手術建議，無論是假體還是非假體，腹腔鏡或機器人，在平均約 10 年的隨訪中都沒有比這些更好的結果。
矯正子宮陰道脫垂手術的風險是與外科手術相關的一般風險：麻醉、出血、感染、血栓栓塞風險以及醫源性膀胱、輸尿管、腸道和直腸損傷。
此外，必須考慮脫垂手術的典型風險：
- 脫垂復發，通常在短時間後出現，當導致其發作的因素持續存在時；
- 排尿異常：持續或出現尿失禁；
- 在過度矯正的情況下出現阻塞現像或尿瀦留（10-15% 的病例）；
- 反射性膀胱的出現，通常與膀胱去神經支配有關；
- 性交障礙，因陰道功能喪失，導致性交困難。
選擇哪種方法？
子宮陰道脫垂的治療應該始終是保守的，這也符合我們著名的格言“Primum，non nocere”。
在專家手中，手術的結果非常好，但不幸的是，總是不可避免地會出現一定比例的並發症和/或脫垂復發。
因此，考慮到完全沒有並發症和保守治療的高治愈率，我總是推薦初步的康復方法，並在有指徵時聯合使用子宮托和局部雌激素，只為選定的病例保留手術室，在這些病例中，患者的意誌或子宮託的失敗，需要手術反應。
子宮陰道脫垂的有用提示
在脫垂和/或尿失禁的情況下，不要轉診給普通婦科醫生或泌尿科醫生，而是轉診給泌尿婦科醫生。
在第一種情況下，始終傾向於通過康復治療、使用子宮托和局部雌激素進行保守治療（如有指徵）。
僅在療程結束時考慮手術方法，切勿在開始時考慮。
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