精神分裂症：風險、遺傳因素、診斷和治療
精神分裂症的特點是精神病（失去與現實的聯繫）、幻覺（錯誤的感知）、妄想（錯誤的信念）、雜亂無章的言語和行為、扁平的情感（減少情緒表現）、認知缺陷（受損的推理和解決問題的能力）和職業和社會功能失常
精神分裂症的病因尚不清楚，但有強有力的證據表明遺傳和環境因素
症狀通常開始於青春期或成年早期。
在做出診斷之前，一次或多次症狀發作必須持續≥ 6 個月。
治療包括藥物治療、認知治療和社會心理康復。
早期診斷和早期治療可改善長期功能。
精神病涉及諸如妄想、幻覺、思想和語言雜亂無章以及表明與現實失去聯繫的奇怪和不適當的運動行為（包括緊張症）等症狀。
精神分裂症的全球患病率約為 1%。
該比率在男性和女性之間具有可比性，並且在不同文化中相對穩定。
城市環境、貧困、童年創傷、忽視和產前感染是風險因素，並且存在遺傳傾向 (1)。
這種情況始於青春期後期並持續一生，通常伴隨著不良的心理社會功能。
女性的平均發病年齡在第二個十年的上半部分，男性稍早； 大約 40% 的男性在 20 歲之前第一次發作。
兒童期發病很少見； 它也可能發生在青春期早期或老年期（在這種情況下，有時稱為妄想症）。
一般參考
精神病基因組學聯盟精神分裂症工作組: 來自 108 個與精神分裂症相關的基因位點的生物學見解。 自然 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595。
精神分裂症的病因
雖然其具體原因尚不清楚，但精神分裂症有其生物學基礎，如以下證據所示
- 大腦結構的改變（例如，腦室體積增加、皮質變薄、前海馬體和其他大腦區域減少）
- 神經化學的變化，特別是多巴胺標誌物和谷氨酸傳遞的活性改變
- 最近證實的遺傳風險因素 (1)
一些專家認為，精神分裂症更頻繁地發生在具有神經發育脆弱性的個體中，並且症狀的發作、緩解和復發是這些永久性脆弱性與環境壓力因素相互作用的結果。
神經發育脆弱性
儘管精神分裂症很少發生在兒童早期，但兒童因素會影響成年期疾病的發作。
這些因素包括
- 遺傳易感性
- 宮內、分娩或產後並發症
- 中樞神經系統病毒感染
- 童年創傷和忽視
儘管許多精神分裂症患者沒有該疾病的陽性家族史，但人們認為遺傳因素與此密切相關。
一級親屬患有精神分裂症的個體患精神分裂症的風險約為 10-12%，而普通人群的風險為 1%。
同卵雙胞胎的一致性約為 45%。
母親在懷孕的第二個三個月期間營養缺乏和暴露於流感、出生體重 < 2 克、第二次懷孕的 Rh 血型不合和缺氧會增加風險。
神經生物學和神經精神病學測試表明，精神分裂症患者比一般人群更頻繁地表現出追踪眼球運動異常、認知和注意力障礙以及體感抑制缺陷。
這些跡像也發生在精神分裂症患者的一級親屬中，實際上也發生在許多其他精神病患者身上，並且可能代表易感性的遺傳成分。
這些發現在精神病性障礙中的共性表明我們的常規診斷類別並未反映精神病的生物學差異（1）。
引發精神分裂症發作的環境壓力源
環境壓力可能引發易感個體精神病症狀的發作或複發。
壓力源可能主要是藥理學的（例如，物質使用，尤其是大麻）或社會的（例如，失業或貧困、離家上大學、結束戀愛關係、加入武裝部隊）。
越來越多的證據表明，環境事件可能引發表觀遺傳變化，從而影響基因轉錄和疾病發作。
可能減輕壓力對症狀形成或惡化的影響的保護因素包括強大的社會心理支持、成熟的應對技巧和抗精神病藥物。
病因學參考
精神病基因組學聯盟精神分裂症工作組： 來自 108 個精神分裂症相關基因位點的生物學見解。 自然 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595。
精神分裂症的症狀學
精神分裂症是一種慢性疾病，可以通過幾個階段發展，儘管階段的持續時間和特徵可能會有所不同。
精神分裂症患者在尋求醫療幫助之前往往會出現平均 12-24 個月的精神病症狀，但現在這種疾病更容易在其病程的早期被識別出來。
精神分裂症的症狀通常會損害複雜和困難的認知和運動功能的表現； 因此，症狀常常顯著干擾工作、社會關係和自我保健。
最常見的後果是失業、孤立、人際關係惡化和生活質量下降。
精神分裂症的階段
在前驅期，個體可能沒有表現出任何症狀或可能表現出社交技能受損、輕度認知紊亂或知覺障礙、體驗快樂的能力下降（快感缺失）和其他一般應對缺陷。
這些特徵可能是輕微的，只能通過回顧性來識別，或者它們可能更明顯，伴隨著社會、學校和職業功能的損害。
在晚期前驅期，可能會出現亞臨床症狀，表現為退縮或孤立、易怒、多疑、不尋常的想法、扭曲的感知和混亂 (1)。
精神分裂症（妄想和幻覺）的發作可能是急性的（幾天或幾週內）或緩慢而隱匿的（幾年）。
在精神病的早期階段，症狀很活躍，而且往往更糟。
在中間階段，症狀期可能是偶發的（有明顯可識別的惡化和緩解）或連續的； 功能缺陷趨於惡化。
在疾病的晚期，疾病模式可能會變得穩定，但存在相當大的變異性； 殘疾可能會穩定、惡化甚至下降。
精神分裂症的症狀類別
一般來說，症狀分為
- 正：正常功能的扭曲
- 負面：正常功能和情感的減少或喪失
- 雜亂無章：思維障礙和怪異行為
- 認知：信息處理和解決問題的缺陷
患者可能會出現一種或多種症狀。
陽性症狀可進一步分類為
- 妄想
- 幻覺
妄想是錯誤的信念，儘管有明顯的相互矛盾的證據，但仍然存在。
有幾種類型的妄想：
- 被害妄想：患者認為自己受到騷擾、跟踪、欺騙或監視。
- 參考妄想：患者確信書籍、報紙、歌詞或其他環境刺激中的段落是針對他們的。
- 盜竊妄想或思想移植妄想：患者認為他人能讀懂自己的思想，認為自己的思想正在傳遞給他人，或認為思想和衝動是外力強加給自己的。
精神分裂症的妄想往往很奇怪，即難以置信，並且並非源自普通的生活經歷（例如，相信有人切除了他們的內臟而沒有留下疤痕）。
幻覺是其他人無法感知的感官知覺。
它們可能是聽覺的、視覺的、嗅覺的、味覺的或觸覺的，但幻聽是迄今為止最常見的。
患者可能會聽到評論他們的行為、相互交談或發表批評和傷害性評論的聲音。
妄想和幻覺對患者來說可能非常刺激。
陰性症狀（缺陷）包括
- 情感扁平化：患者的面部看起來一動不動，眼神交流很少，缺乏表情。
- 口齒不清：病人說話很少，對問題的回答簡短，給人一種內心空虛的印象。
- 快感缺乏症：對活動缺乏興趣，非興奮性活動增加。
- 社會性：對人際關係缺乏興趣。
陰性症狀通常會導致動機低下以及意圖和目標的減少。
雜亂無章的症狀，可以被認為是一種特殊類型的陽性症狀，包括
- 思維障礙
- 奇怪的行為
當有不連貫和沒有針對性的演講從一個話題滑到另一個話題時，思維就會混亂。
言語的範圍可以從輕微的混亂到不連貫和難以理解。
奇怪的行為可能包括孩子般的愚蠢、激動和不恰當的外表、衛生或行為。
Catatonia 是一種極端怪異的行為，可能涉及保持僵硬的姿勢和抵制移動的努力或從事非動物性的、獨立於刺激的運動活動。
認知缺陷包括以下損害：
- 注意
- 處理速度
- 工作或陳述性記憶
- 抽象思維
- 解決問題
- 了解社交互動
患者思維僵化，解決問題、理解他人觀點和從經驗中學習的能力可能受損。
認知障礙的嚴重程度是整體殘疾的主要決定因素。
精神分裂症的亞型
一些專家根據消極症狀的存在和嚴重程度，如情感退縮、缺乏動力和計劃減少，將精神分裂症分為缺陷型和非缺陷型。
缺陷亞型患者普遍存在無法用其他因素解釋的陰性症狀（例如，抑鬱、焦慮、令人沮喪的環境、藥物的不良反應）。
非缺陷型患者可能出現妄想、幻覺和思維障礙，但相對沒有陰性症狀。
先前確定的精神分裂症亞型（偏執型、雜亂無章的、緊張型的、殘留的、未分化的）尚未證明有效和可靠，因此不再使用。
自殺
大約 5-6% 的精神分裂症患者自殺，大約 20% 的患者企圖自殺； 更多人有明顯的自殺念頭。
自殺是精神分裂症患者過早死亡的主要原因，這部分解釋了為什麼這種疾病會使預期壽命平均減少 10 年。
對於患有精神分裂症和藥物濫用障礙的年輕人來說，風險可能特別高。
有抑鬱症狀或絕望感、失業或剛剛出現精神病發作或出院的患者的風險也會增加。
發病較晚且病前功能良好的患者，緩解預後最好的患者，也是自殺風險最高的患者。
因為這些患者保留了體驗痛苦和 苦難，他們可能更有可能出於對自身疾病影響的現實認識所產生的絕望而採取行動。
暴力
精神分裂症是暴力行為的一個適度風險因素。
暴力威脅和攻擊性爆發遠比嚴重危險的行為頻繁得多。
事實上，精神分裂症患者總體上沒有精神分裂症患者那麼暴力。
最有可能訴諸暴力的患者是那些有物質使用障礙的人、那些有被害妄想或普遍幻覺的人以及那些不服用處方藥的人。
極少數情況下，一個嚴重抑鬱、孤立、偏執的人會攻擊或殺死他或她認為是他或她的困難的唯一來源的人（例如，權威人物、名人、配偶）。
症狀參考
Tsuang MT、Van Os J、Tandon R 等人: DSM-5 中的輕度精神病綜合徵。 Schizophr Res 150(1):31-35, 2013. doi: 10.1016/j.schres.2013.05.004。
精神分裂症的診斷
- 臨床標準（精神疾病診斷和統計手冊，第五版 [DSM-5]）
- 它是病史、症狀和體徵的組合
越早做出診斷和治療，結果就越好。
精神分裂症沒有明確的測試。
診斷基於對病史、症狀和體徵的綜合評估。
從家庭成員、朋友、老師和同事等間接來源獲得的信息通常很重要。
根據 DSM-5，精神分裂症的診斷需要以下兩個條件：
- 在至少 2 個月的重要時期內≥ 6 種特徵症狀（妄想、幻覺、言語混亂、行為混亂、陰性症狀）（症狀必須包括前 3 種中的至少一種）
- 在 6 個月的時間裡出現前驅或減弱的疾病體徵，伴有社交、職業或自我保健功能下降，包括至少 1 個月的活動症狀
鑑別診斷
必須通過病史和臨床調查（包括實驗室檢查和神經影像學研究）排除由其他疾病或物質使用障礙引起的精神病。
儘管一些精神分裂症患者在放射學檢查中存在腦結構異常，但這些異常的特異性不足以具有診斷價值。
其他具有類似症狀的精神障礙包括一些可能與精神分裂症相關的臨床表現：
- 短暫的精神病
- 妄想症
- 分裂情感障礙
- 分裂型人格障礙
此外，情緒障礙會導致某些人出現精神病。
神經心理學測試、腦成像、腦電圖和其他腦功能測試（例如，眼動追踪）無助於區分主要的精神病。
然而，初步研究 (1) 表明，此類測試的結果可用於將患者分為與當前臨床診斷類別不對應的 3 種不同的精神病生物型。
一些人格障礙（尤其是分裂型障礙）會引起與精神分裂症相似的症狀，儘管它們通常較輕且不涉及精神病。
診斷參考
Clementz BA、Sweeney JA、Hamm JP 等: 使用基於大腦的生物標誌物識別不同的精神病生物型。 Am J Psychiatry 173(4): 373-384, 2016。
精神分裂症的預後
來自 RAISE（初始精神分裂症發作後恢復）倡議的研究表明，越早、越積極地開始治療，結果就越好 (1)。
在症狀出現後的前 5 年內，功能可能會惡化，社交和工作技能可能會下降，並逐漸忽視自我保健。
陰性症狀可能會變得更嚴重，認知功能可能會惡化。
從那時起，殘疾水平趨於穩定。
一些證據表明，這種疾病的嚴重程度可能會在以後的生活中降低，特別是在女性中。
在有嚴重陰性症狀和認知功能障礙的患者中，即使不服用抗精神病藥，也可能出現自發性運動障礙。
精神分裂症可能與其他精神障礙有關。
如果伴有明顯的強迫症狀，預後特別差； 如果伴有邊緣型人格障礙的症狀，則預後較好。
大約 80% 的精神分裂症患者在他們生命的某個階段經歷過一次或多次重度抑鬱症發作。
在診斷後的第一年，預後與遵守規定的精神藥理學治療和避免使用消遣性藥物密切相關。
總體而言，三分之一的患者實現了顯著和持久的改善； 三分之一表現出一些改善，但有間歇性複發和殘留殘疾； 三分之一的人仍然嚴重並永久喪失能力。
只有大約 15% 的患者完全恢復到發病前的功能水平。
與良好預後相關的因素包括
- 良好的病前功能（例如好學生，良好的工作經歷）
- 遲發和/或突然發作
- 精神分裂症以外的情緒障礙陽性家族史
- 最小的認知缺陷
- 很少有陰性症狀
- 未經治療的精神病的持續時間較短
與預後不良相關的因素包括
- 發病年齡小
- 病前功能不佳
- 精神分裂症陽性家族史
- 許多陰性症狀
- 未經治療的精神病持續時間更長
男性的預後比女性差； 女性對抗精神病藥物治療的反應更好。
在許多精神分裂症患者中，物質使用是一個重大問題。
有證據表明，使用大麻和其他致幻劑對精神分裂症患者俱有高度破壞性，如果存在，應強烈勸阻並積極治療。
物質使用合併症是預後不良的重要預測因素，可導致服藥依從性差、反复復發、頻繁住院、功能惡化和失去社會支持，甚至無家可歸。
預後參考
提高: 最初的精神分裂症發作後的恢復-美國國立衛生研究院的一項研究項目 心理健康 (鎳氫)
精神分裂症的治療
- 抗精神病藥物
- 康復，包括認知矯正、社會和支持服務
- 心理治療，以復原力訓練為導向
從精神病症狀出現到初始治療之間的時間與初始治療的反應速度和治療反應的質量有關。
早期治療時，患者反應更迅速、更徹底。
初次發作後如果不繼續使用抗精神病藥物，70% 至 80% 的患者會在 12 個月內再次發作。
連續使用抗精神病藥可將長效藥物的複發率在 1 年內降低至約 30% 或更低。
藥物治療在第一次發作後至少持續 1-2 年。
如果患者患病時間較長，則需使用多年。
早期診斷和多模式治療已經改變了對精神分裂症等精神病患者的護理。
專家護理的協調，包括復原力訓練、個人和家庭治療、認知功能障礙的管理和支持性就業，是對社會心理康復的重要貢獻。
精神分裂症治療的一般目標是
- 減輕精神病症狀的嚴重程度
- 保留心理社會功能
- 預防症狀性發作和相關功能障礙的複發
- 減少娛樂性物質的使用
治療的主要組成部分是抗精神病藥物、通過社會支持服務進行的康復和心理治療。
由於精神分裂症是一種長期的、反復發作的疾病，因此教授患者自我管理技術是一個重要的總體目標。 向年輕患者的父母提供有關該疾病的信息（心理教育）可能會降低復發率 (1,2)。 （另見 美國精神病學協會精神分裂症患者治療實踐指南，第 2 版).
抗精神病藥物根據其對特定神經遞質的親和力和受體活性分為常規抗精神病藥和第二代抗精神病藥。
第二代抗精神病藥在療效顯著提高（儘管最近的證據對第二代抗精神病藥作為一個類別的優勢提出質疑）和降低發生不自主運動障礙和相關不良反應的可能性方面提供了一些優勢。
然而，與傳統抗精神病藥物相比，第二代抗精神病藥物發生代謝綜合徵（腹部脂肪過多、胰島素抵抗、血脂異常和高血壓）的風險更高。
兩類中的幾種抗精神病藥可引起長 QT 綜合徵並最終增加致死性心律失常的風險； 這些藥物包括硫利達嗪、氟哌啶醇、奧氮平、利培酮和齊拉西酮。
康復和社會支持服務
心理社會技能培訓和職業康復計劃幫助許多患者工作、購物和照顧自己； 維護一個家； 有人際關係； 並與心理健康專家合作。
支持性就業（將患者置於競爭激烈的工作環境中，並為他們提供現場指導以幫助他們適應工作）可能特別有用。
隨著時間的推移，工作導師僅作為解決問題或與其他員工溝通的支持。
支持服務使許多精神分裂症患者能夠留在社區中。
儘管大多數患者可以獨立生活，但有些患者需要有監督的住房，其中有工作人員在場以確保藥物依從性。
這些計劃在不同的住宅設施中提供分級監督，從 24 小時支持到定期家訪。
這些計劃有助於提高患者的自主權，同時提供足夠的護理，以盡量減少復發的可能性和住院的需要。
密集的社區治療計劃在患者家中或其他住宅設施中提供服務，並基於高員工與患者的比例； 治療團隊直接提供所有或幾乎所有必要的護理服務。
在嚴重複發的情況下，可能需要住院或在醫院的替代環境中進行危機管理，如果患者對自己或他人構成危險，則可能需要強制住院。
儘管社區的康復和支持服務有所改善，但仍有一小部分患者，特別是那些有嚴重認知缺陷和對藥物治療反應不佳的患者，需要長期住院或其他支持性護理。
認知矯正療法對一些患者有幫助。
該療法旨在改善神經認知功能（例如注意力、工作記憶、執行功能）並幫助患者學習或重新學習如何執行任務。
這種療法可以使患者感覺更好。
心理治療
精神分裂症心理治療的目的是建立患者、家庭成員和醫生之間的協作關係，使患者能夠學會理解和管理自己的疾病，按醫囑服藥，更有效地管理壓力。
雖然個體心理治療與藥物治療相結合是常見的方法，但很少有經驗指南可用。
最有效的心理治療可能是首先確定患者對社會服務的基本需求，提供有關疾病性質的支持和信息，促進適應性活動，並基於同理心和對精神分裂症的深刻動態理解。
許多患者需要移情心理支持來適應通常是慢性疾病的情況，這可能會大大限制功能。
除了個體心理治療外，精神分裂症的認知行為療法也取得了重大進展。
例如，這種在團體或個人環境中進行的治療可以專注於減少妄想的方法。
對於生活在家庭中的患者，家庭心理教育干預可以降低復發率。
支持團體和家庭協會，例如 全國精神疾病聯盟，通常對家庭有幫助。
一般治療參考
Correll CU、Rubio JM、Inczedy-Farkas G 等人: 42 種藥物聯合治療策略添加到精神分裂症抗精神病藥物單一療法的療效。 JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624。
王思敏、韓C、李世傑: 用於治療精神分裂症的研究性多巴胺拮抗劑。 Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.
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