Endotracheal intubation in paediatric patients: devices for the supraglottic airways

兒科患者的氣管插管：聲門上氣道裝置

By 克里斯蒂亞諾·安東尼奧（Cristiano Antonino） On 2021 年 6 月 18 日

案例報告急救人員滑塊訓練

值得慶幸的是，兒童氣管插管 (ETI) 很少見，我們的首次通過成功率肯定會有所改善

很難比較各種先進氣道技術對兒童的療效。

當然，這有倫理意義，但在年齡和逮捕的潛在病因方面也存在顯著差異。

通常有時間與重症監護團隊交談，並根據針對特定情況的最佳氣道製定計劃。

同樣，許多氣道試驗所在的手術室也是一個非常不同的環境。

我們將研究心臟/呼吸驟停情況下的高級氣道。

請注意，院外心臟驟停 (OHCA) 與院內心臟驟停 (IHCA) 之間的時間和技能設置始終存在差異。

很少有實際研究比較在兒童心臟驟停管理期間使用的先進氣道治療。

關於在兒童中使用聲門上氣道 (SGA) 的研究更少。其中大部分是觀察性研究。

ILCOR 目前推薦氣管插管 (ETI) 作為在復蘇期間管理氣道的理想方法

他們還指出，聲門上氣道是標準袋閥面罩通氣 (BVM) 的可接受替代方案。

這些建議所依據的兒童臨床試驗很少（當然在過去 20 年中也沒有嚴格的設計）。

由於缺乏證據，他們委託進行了一項研究，作為兒科生命支持工作組的一部分。

拉沃納斯等人。 (2018) 對使用高級氣道干預（ETI 與 SGA）與單獨的 BVM 相比，對心臟驟停兒童的複蘇進行了系統評價和薈萃分析。僅確定了 14 項研究。

其中 12 個適合納入薈萃分析。

他們主要關注 OHCA。存在很高的偏倚風險，因此證據的整體質量處於低到極低的範圍內。

關鍵的結局指標是神經系統結局良好的出院存活率。

分析表明 ETI 和 SGA 都不優於 BVM。

現在，讓我們介紹一些有關使用聲門上氣道裝置的文獻。這些主要基於對成人的研究。

理想的通氣裝置

...任何人都可以輕鬆設置和插入，因此團隊的構成並不重要
...設置快速，插入快速。這減少了從其他重要任務中花費的時間，並允許最重要的“帶寬”
……將誤吸風險降至最低
...提供緊密的密封，以在需要時允許高氣道壓力
...足夠堅固，患者無法咬破它並切斷自己的氧氣供應
...提供了通過同一設備對胃進行減壓的選項
...一旦插入，意外錯位或氣道丟失的風險最小

如果這聽起來好得令人難以置信，那就是。沒有一種設備能夠結合所有這些基本功能。

這讓我們決定哪個最適合我們面前的患者。

很難將 SGA 與氣管插管 (ETT) 進行比較。

ETT 是一種“確定性氣道”，可提供防止誤吸的保護。

這並不意味著 SGA 是“較少”的選擇。

SGA 仍然是一種“高級氣道”，比使用袋閥面罩技術更有效。

重要的是要記住，高級氣道有其優點和缺點。

雖然它們可以通過良好的神經恢復來提高患者的生存可能性，但可能會出現相關的並發症。

聲門上氣道背後的科學

那麼科學是怎麼說的呢？在兒童中進行的試驗很少，但已經發表了幾篇關於成人先進氣道技術的開創性論文。雖然與兒童沒有直接關係，但它們確實提出了一些設備之間的有趣比較點。

這項多中心、集群隨機試驗由護理人員在四個救護車英國的服務。它將聲門上裝置與成人 OHCA 患者的氣管插管進行了比較，觀察它們對功能性神經學結果的影響。

該研究僅包括 18 歲以上的患者。

聲門上氣道需要較少的嘗試，但它們的使用也導致失去既定氣道的可能性增加

那麼這是什麼意思？在討論 SGA 時，人們主要擔心的是更高的誤吸風險。如果風險沒有差異，那會改變你的想法嗎？

這是一項在法國和比利時對 OHCA 進行為期 2 年的多中心、隨機臨床試驗。這項研究再次招募了 18 歲以上的成年人。

他們研究了 BVM 與 ETI 在 28 天時具有良好神經學結果的存活率方面的非劣效性。

響應小組由一名救護車司機、一名護士和一名急診醫生組成。

ETI 組的 ROSC 率明顯更高，但出院存活率沒有差異。

總的來說，無論哪種方式，研究結果都是不確定的。

如果出院生存不受影響，我們是否都應該花時間培訓和保持能力，還是應該只為那些在日常工作中定期練習氣管插管的人保留氣管插管？

這種集群隨機、多重交叉設計是由 27 個機構的護理人員/EMS 進行的。

它觀察了接受喉管或氣管插管的成年患者以及 72 小時的存活率。

同樣，他們只包括 18 歲以上的非創傷性心臟驟停的成年人。

他們發現 LMA 組的存活率“適度但顯著”提高，這與較高的 ROSC 率相關。

不幸的是，這項試驗包含很多潛在的偏倚，研究設計可能不夠穩健，無法支持差異水平。

存活率能否通過首過成功和初始復蘇期間“離胸”時間減少來解釋？沒有任何研究是完美的。在更改任何內容之前，請務必對自己進行批判性評估，並檢查研究結果是否適用於您當地的人口和自己的實踐。

問題多於答案

閱讀完科學之後（請務必深入研究這些論文並為自己評估），讓我們解決一些常見問題。

SGA 非常簡單，您只需敲入即可完成！

不。獲取 SGA 只是第一步。即便如此，您也需要確保選擇了合適的尺寸並評估了洩漏情況。 SGA 更有可能脫落並導致氣道意外丟失。一般來說，我們在保護它們方面並不像我們應該做的那樣一絲不苟。理想情況下，使用管帶將其固定到位並監控位置（相對於牙齒）。一些 SGA 的軸上有一條黑線，應與門牙對齊（請注意，這可能僅出現在較大尺寸的牙槽中）。就像 ETT 一樣，它們要求您通過聽診、ETCO2 和聽聽是否有明顯的洩漏來檢查是否有足夠的通風。

如果開始時有洩漏也沒關係，因為凝膠會隨著加熱而成型

不會。沒有證據表明 i-gel 的形狀（這通常是臨床醫生在這種情況下所指的模型）會在喉部內部成型。研究人員曾嘗試加熱材料，但洩漏沒有統計上的變化。如果確實有嚴重洩漏，請考慮重新定位、更換不同尺寸或使用不同型號。您可能會發現隨著時間的推移而消失的小洩漏。隨著時間的推移，氣道會搖晃並坐得更好。

當您放入 LMA 時，您應該始終為胃減壓

可能。這在指南中並不常見，因為它更像是一種微調程序。其他關鍵任務（例如胸外按壓、IV 通路、最佳通氣）可能會佔用時間和資源，但如果您有足夠的資源，並且不影響良好復甦護理的基礎，那麼如果通氣是一個不錯的選擇不是最理想的。這對兒童尤其重要。我們知道他們因過度通風而面臨更高的膈肌夾板風險，因此早期插入鼻胃管確實可以改善情況。

每次 SGA 插入前應使用喉鏡檢查

可能。一些地方已經開始強制進行喉鏡檢查，因為他們錯過了異物阻塞，或者為了更好地吸引和改善插入通道。有一種觀點認為，如果在喉鏡的幫助下插入 SGA 可能會更好，因為在許多情況下，它插入得不夠深。喉鏡檢查是一項複雜的技能，需要定期練習並帶來其自身的挑戰（對口腔/牙齒的傷害、需要額外的時間、需要更高的技能）。

插入後，SGA 可與連續胸外按壓一起使用

可能。這確實需要逐案考慮。 SGA 是一種高級氣道，可與連續胸外按壓一起使用以增加腦灌注壓。在主動按壓期間，由個體臨床醫生監測和決定他們提供的通氣支持是否足夠。在呼吸驟停繼發於缺氧的情況下（如許多兒科驟停），以 30:2 或 15:2 的比例繼續以確保良好的潮氣量到達肺部可能更容易也更有用。一些研究表明，將 30:2 方法與持續通氣進行比較時幾乎沒有區別。