Respiratoriese noodsindroom (ARDS): terapie, meganiese ventilasie, monitering
Akute respiratoriese noodsindroom (vandaar die akroniem 'ARDS') is 'n respiratoriese patologie wat deur verskeie oorsake veroorsaak word en gekenmerk word deur diffuse skade aan die alveolêre kapillêre wat lei tot ernstige respiratoriese versaking met arteriële hipoksemie wat suurstoftoediening weerstaan.
ARDS word dus gekenmerk deur 'n afname in die konsentrasie suurstof in die bloed, wat bestand is teen O2-terapie, dit wil sê hierdie konsentrasie styg nie na die toediening van suurstof aan die pasiënt nie.
Hipoksemiese respiratoriese versaking is as gevolg van 'n letsel van die alveolêre-kapillêre membraan, wat pulmonêre vaskulêre deurlaatbaarheid verhoog, wat lei tot interstisiële en alveolêre edeem.
STREKKERS, LONGVENTILATORS, UITRUIMINGSTOELE: SPENCER-PRODUKTE OP DIE DUBBEL HOEK BY NOOD-EKSPO
Die behandeling van ARDS is fundamenteel ondersteunend en bestaan uit
- behandeling van die stroomop oorsaak wat ARDS veroorsaak het;
- handhawing van voldoende weefseloksigenasie (ventilasie en kardiopulmonêre bystand);
- voedingsondersteuning.
ARDS is 'n sindroom wat veroorsaak word deur baie verskillende presipiterende faktore wat tot soortgelyke longskade lei
Op sommige van die oorsake van ARDS is dit nie moontlik om in te gryp nie, maar in gevalle waar dit haalbaar is (soos in die geval van skok of sepsis), word vroeë en effektiewe behandeling noodsaaklik om die erns van die sindroom te beperk en om die pasiënt se kanse op oorlewing.
Farmakologiese behandeling van ARDS is daarop gemik om die onderliggende afwykings reg te stel en ondersteuning te bied vir kardiovaskulêre funksie (bv. antibiotika om infeksie te behandel en vasopressors om hipotensie te behandel).
Weefseloksigenasie hang af van voldoende suurstofvrystelling (O2del), wat 'n funksie is van arteriële suurstofvlakke en kardiale omset.
Dit impliseer dat beide ventilasie en kardiale funksie van kardinale belang is vir pasiënt oorlewing.
Positiewe eindekspiratoriese druk (PEEP) meganiese ventilasie is noodsaaklik om voldoende arteriële oksigenasie by pasiënte met ARDS te verseker.
Positiewe drukventilasie kan egter, tesame met verbeterde oksigenasie, kardiale omset verminder (sien hieronder). Die verbetering in arteriële oksigenasie is van min of geen nut as die gelyktydige toename in intratorakale druk 'n ooreenstemmende vermindering in kardiale omset veroorsaak.
Gevolglik is die maksimum vlak van PEEP wat deur die pasiënt geduld word oor die algemeen afhanklik van hartfunksie.
Ernstige ARDS kan tot die dood lei as gevolg van weefselhipoksie wanneer maksimale vloeistofterapie en vasopressormiddels nie kardiale omset voldoende verbeter vir die gegewe vlak van PEEP wat nodig is om doeltreffende pulmonale gaswisseling te verseker nie.
By die ernstigste pasiënte, en veral dié wat meganiese ventilasie ondergaan, ontstaan dikwels 'n toestand van wanvoeding.
Die uitwerking van wanvoeding op die longe sluit in: immuunonderdrukking (verminderde makrofaag- en T-limfosietaktiwiteit), verswakte respiratoriese stimulasie deur hipoksie en hiperkapnie, verswakte oppervlakaktiewe funksie, verminderde interkostale en diafragmaspiermassa, verminderde respiratoriese spiersametrekkingskrag, in verhouding tot die liggaam se kataboliese aktiwiteit, dus kan wanvoeding baie kritieke faktore beïnvloed, nie net vir die doeltreffendheid van instandhouding en ondersteunende terapie nie, maar ook vir speen van meganiese ventilator.
Indien prakties moontlik, is enterale voeding (toediening van voedsel via 'n nasogastriese buis) verkieslik; maar as dermfunksie benadeel word, word parenterale (binneaarse) voeding nodig om die pasiënt met voldoende proteïen, vet, koolhidrate, vitamiene en minerale toe te dien.
Meganiese ventilasie in ARDS
Meganiese ventilasie en PEEP voorkom of behandel nie ARDS direk nie, maar hou eerder die pasiënt aan die lewe totdat die onderliggende patologie opgelos is en voldoende longfunksie herstel is.
Die steunpilaar van deurlopende meganiese ventilasie (CMV) tydens ARDS bestaan uit konvensionele 'volume-afhanklike' ventilasie wat getyvolumes van 10-15 ml/kg gebruik.
In die akute fases van die siekte word volle respiratoriese hulp gebruik (gewoonlik deur middel van 'hulpbeheer'-ventilasie of intermitterende gedwonge ventilasie [IMV]).
Gedeeltelike respiratoriese bystand word gewoonlik tydens herstel of speen van die ventilator gegee.
PEEP kan lei tot die hervatting van ventilasie in atelektase-sones, wat voorheen geshunteerde longareas omskep in funksionele respiratoriese eenhede, wat lei tot verbeterde arteriële oksigenasie by 'n laer fraksie van geïnspireerde suurstof (FiO2).
Ventilasie van reeds atelektatiese alveoli verhoog ook funksionele residuele kapasiteit (FRC) en long compliance.
Oor die algemeen is die doel van CMV met PEEP om 'n PaO2 groter as 60 mmHg te bereik by 'n FiO2 van minder as 0.60.
Alhoewel PEEP belangrik is vir die handhawing van voldoende pulmonale gaswisseling by pasiënte met ARDS, is newe-effekte moontlik.
Verminderde longaanpassing as gevolg van alveolêre oordistensie, verminderde veneuse terugkeer en kardiale omset, verhoogde PVR, verhoogde regterventrikulêre nalading of barotrauma kan voorkom.
Om hierdie redes word 'optimale' PEEP-vlakke voorgestel.
Die optimale PEEP-vlak word oor die algemeen gedefinieer as die waarde waarteen die beste O2del verkry word by 'n FiO2 onder 0.60.
PEEP-waardes wat oksigenasie verbeter maar kardiale omset aansienlik verminder, is nie optimaal nie, want in hierdie geval word O2del ook verminder.
Die gedeeltelike druk van suurstof in gemengde veneuse bloed (PvO2) verskaf inligting oor weefseloksigenasie.
'n PvO2 onder 35 mmHg is 'n aanduiding van suboptimale weefseloksigenasie.
'n Vermindering in kardiale omset (wat tydens PEEP kan voorkom) lei tot lae PvO2.
Om hierdie rede kan PvO2 ook gebruik word vir die bepaling van optimale PEEP.
Mislukking van PEEP met konvensionele CMV is die mees algemene rede vir oorskakeling na ventilasie met 'n omgekeerde of hoë inspiratoriese/ekspiratoriese (I:E) verhouding.
Omgekeerde I:E-verhouding-ventilasie word tans meer gereeld as hoëfrekwensie-ventilasie beoefen.
Dit lewer beter resultate met die pasiënt wat verlam is en die ventilator sodanig ingestel dat elke nuwe respiratoriese handeling begin sodra die vorige uitaseming die optimale PEEP-vlak bereik het.
Die respiratoriese tempo kan verminder word deur inspiratoriese apnee te verleng.
Dit lei dikwels tot 'n vermindering in gemiddelde intratorakale druk, ten spyte van die toename in PEEP, en veroorsaak dus 'n verbetering in O2del gemedieer deur 'n toename in kardiale omset.
Hoëfrekwensie positiewe drukventilasie (HPPPV), hoëfrekwensie-ossillasie (HFO) en hoëfrekwensie-straalventilasie (HFJV) is metodes wat soms in staat is om ventilasie en oksigenasie te verbeter sonder om na hoë longvolumes of -druk toe te vlug.
Slegs HFJV is wyd toegepas in die behandeling van ARDS, sonder dat noemenswaardige voordele bo konvensionele CMV met PEEP afdoende gedemonstreer is.
Membraan ekstraliggaamlike oksigenasie (ECMO) is in die 1970's bestudeer as 'n metode wat voldoende oksigenasie kan waarborg sonder om na enige vorm van meganiese ventilasie toe te vlug, wat die long vry laat om te genees van die letsels wat verantwoordelik is vir ARDS sonder om dit te onderwerp aan die stres wat deur positiewe druk verteenwoordig word. ventilasie.
Ongelukkig het pasiënte wat so erg was dat hulle nie voldoende op konvensionele ventilasie gereageer het nie en dus vir ECMO in aanmerking gekom het, sulke ernstige longletsels gehad dat hulle steeds pulmonale fibrose ondergaan het en nooit normale longfunksie herstel het nie.
Speen van meganiese ventilasie in ARDS
Voordat die pasiënt van die ventilator afgehaal word, is dit nodig om sy of haar kanse op oorlewing sonder respiratoriese hulp vas te stel.
Meganiese indekse soos maksimum inspiratoriese druk (MIP), vitale kapasiteit (VC) en spontane getyvolume (VT) assesseer die pasiënt se vermoë om lug in en uit die borskas te vervoer.
Nie een van hierdie maatreëls verskaf egter inligting oor die weerstand van die respiratoriese spiere om te werk nie.
Sommige fisiologiese indekse, soos pH, dooie ruimte tot gety volume verhouding, P(Aa)O2, voedingstatus, kardiovaskulêre stabiliteit en suur-basis metaboliese balans weerspieël die pasiënt se algemene toestand en sy vermoë om die stres van speen van die ventilator te verdra. .
Speen van meganiese ventilasie vind progressief plaas, om te verseker dat die pasiënt se toestand voldoende is om spontane asemhaling te verseker, voordat die endotrageale kanule verwyder word.
Hierdie fase begin gewoonlik wanneer die pasiënt medies stabiel is, met 'n FiO2 van minder as 0.40, 'n PEEP van 5 cm H2O of minder en die respiratoriese parameters, waarna vroeër verwys is, dui op 'n redelike kans op hervatting van spontane ventilasie.
IMV is 'n gewilde metode om pasiënte met ARDS te speen, omdat dit die gebruik van 'n beskeie PEEP toelaat tot ekstubasie, wat die pasiënt in staat stel om geleidelik die inspanning wat nodig is vir spontane asemhaling te hanteer.
Tydens hierdie speenfase is noukeurige monitering belangrik om sukses te verseker.
Veranderinge in bloeddruk, verhoogde hart- of respiratoriese tempo, verminderde arteriële suurstofversadiging soos gemeet deur polsoksimetrie, en verslegtende verstandelike funksies dui almal op mislukking van die prosedure.
'n Geleidelike verlangsaming van speen kan help om 'n mislukking te voorkom wat verband hou met spieruitputting, wat kan voorkom tydens die hervatting van outonome asemhaling.
Monitering tydens ARDS
Pulmonêre arteriële monitering laat toe om kardiale omset te meet en O2del en PvO2 te bereken.
Hierdie parameters is noodsaaklik vir die behandeling van moontlike hemodinamiese komplikasies.
Pulmonêre arteriële monitering maak ook meting van regterventrikulêre vullingsdruk (CVP) en linkerventrikulêre vullingsdruk (PCWP) moontlik, wat nuttige parameters is vir die bepaling van optimale kardiale omset.
Pulmonêre arteriële kateterisasie vir hemodinamiese monitering word belangrik in die geval dat bloeddruk so laag daal dat behandeling met vasoaktiewe middels (bv. dopamien, norepinefrien) benodig word of as pulmonêre funksie verswak tot die punt waar PEEP van meer as 10 cm H2O vereis word.
Selfs die opsporing van 'n persor-onstabiliteit, soos om groot vloeistofinfusies te vereis, in 'n pasiënt wat reeds in 'n bedenklike hart- of respiratoriese toestand is, kan die plasing van 'n pulmonêre arterie-kateter en hemodinamiese monitering vereis, selfs voordat vasoaktiewe middels moet word. toegedien word.
Positiewe drukventilasie kan hemodinamiese moniteringsdata verander, wat lei tot 'n fiktiewe toename in PEEP-waardes.
Hoë PEEP-waardes kan na die moniteringskateter oorgedra word en is verantwoordelik vir 'n toename in die berekende CVP- en PCWP-waardes wat nie met die werklikheid ooreenstem nie (43).
Dit is meer waarskynlik as die kateterpunt naby die anterior borswand (sone I) geleë is, met die pasiënt op die rug.
Sone I is die nie-declivity long area, waar die bloedvate minimaal uitgerek word.
As die einde van die kateter op die vlak van een van hulle geleë is, sal die PCWP-waardes grootliks deur die alveolêre druk beïnvloed word, en sal dus onakkuraat wees.
Sone III stem ooreen met die mees aftakelende longarea, waar die bloedvate byna altyd uitgerek is.
As die einde van die kateter in hierdie area geleë is, sal die metings wat geneem word slegs baie marginaal deur ventilasiedruk beïnvloed word.
Plasing van die kateter op die vlak van sone III kan geverifieer word deur 'n laterale projeksie borskas X-straal te neem, wat die kateterpunt onder die linkeratrium sal wys.
Statiese voldoening (Cst) verskaf nuttige inligting oor long- en borswandstyfheid, terwyl dinamiese voldoening (Cdyn) lugwegweerstand beoordeel.
Cst word bereken deur getyvolume (VT) te deel deur statiese (plato) druk (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat word bereken tydens 'n kort inspiratoriese apnee na 'n maksimum asem.
In die praktyk kan dit bereik word deur die pouse-opdrag van die meganiese ventilator te gebruik of deur handmatige okklusie van die ekspiratoriese lyn van die stroombaan.
Druk word tydens apnee op die ventilatormanometer nagegaan en moet onder die maksimum lugwegdruk (Ppk) wees.
Dinamiese voldoening word op 'n soortgelyke wyse bereken, alhoewel in hierdie geval Ppk gebruik word in plaas van statiese druk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normale Cst is tussen 60 en 100 ml/cm H2O en kan verminder word tot ongeveer 15 of 20 ml/cm H20 in ernstige gevalle van longontsteking, pulmonale edeem, atelektase, fibrose en ARDS
Aangesien 'n sekere druk nodig is om lugwegweerstand tydens ventilasie te oorkom, verteenwoordig 'n deel van die maksimum druk wat tydens meganiese asemhaling ontwikkel word die vloeiweerstand wat in die lugweë en ventilatorkringe teëgekom word.
Dus, Cdyn meet die algehele verswakking van lugwegvloei as gevolg van veranderinge in beide voldoening en weerstand.
Normale Cdyn is tussen 35 en 55 ml/cm H2O, maar kan nadelig beïnvloed word deur dieselfde siektes wat Cstat verminder, en ook deur faktore wat weerstand kan verander (brongokonstriksie, lugweg-edeem, retensie van afskeidings, lugwegkompressie deur 'n neoplasma).
Lees ook:
Obstruktiewe slaapapnee: wat dit is en hoe om dit te behandel
Obstruktiewe slaapapnee: simptome en behandeling vir obstruktiewe slaapapnee
Ons asemhalingstelsel: 'n virtuele toer binne ons liggaam
Trageostomie tydens intubasie by COVID-19 pasiënte: 'n opname oor die huidige kliniese praktyk
Kliniese oorsig: Akute respiratoriese noodsindroom
Stres en nood tydens swangerskap: hoe om beide moeder en kind te beskerm
Respiratoriese nood: Wat is die tekens van respiratoriese nood by pasgeborenes?
Noodpediatrie / neonatale respiratoriese noodsindroom (NRDS): oorsake, risikofaktore, patofisiologie
Sepsis, waarom 'n infeksie 'n gevaar en 'n bedreiging vir die hart is