Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Кіраванне ШВЛ: вентыляцыя пацыента

By Крышціяну Антаніна On Люты 24, 2023

Інвазівная механічная вентыляцыя лёгкіх - гэта часта выкарыстоўванае ўмяшанне ў пацыентаў з вострымі захворваннямі, якім патрабуецца падтрымка дыхання або абарона дыхальных шляхоў

Апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх дазваляе падтрымліваць газаабмен, адначасова праводзячы іншыя метады лячэння для паляпшэння клінічных умоў

У гэтым мерапрыемстве разглядаюцца паказанні, супрацьпаказанні, метады лячэння і магчымыя ўскладненні інвазівной ШВЛ і падкрэсліваецца важнасць міжпрафесійнай каманды ў аказанні дапамогі пацыентам, якім патрабуецца ШВЛ.

Патрэба ў штучнай вентыляцыі лёгкіх з'яўляецца адной з найбольш частых прычын паступлення ў рэанімацыю.[1][2][3]

Насілкі, дошкі для пазваночніка, апараты штучнай вентыляцыі лёгкіх, эвакуацыйныя крэслы: ПРАДУКЦЫІ SPENCER НА ДВОЙНЫМ СТЭНДЫ НА EMERGENCY EXPO

Для разумення механічнай вентыляцыі вельмі важна разумець некаторыя асноўныя тэрміны

Вентыляцыя: Паветраабмен паміж лёгкімі і паветрам (навакольным або падаецца ад апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх), іншымі словамі, гэта працэс перамяшчэння паветра ў лёгкія і з іх.

Яго найбольш важным эфектам з'яўляецца выдаленне вуглякіслага газу (CO2) з арганізма, а не павелічэнне ўтрымання кіслароду ў крыві.

У клінічных умовах вентыляцыя вымяраецца як хвілінная вентыляцыя, разлічаная як частата дыхання (RR), памножаная на дыхальны аб'ём (Vt).

У пацыента, які знаходзіцца на штучнай вентыляцыі лёгкіх, змест СО2 у крыві можна змяніць шляхам змены дыхальнага аб'ёму або частоты дыхання.

Аксігенацыя: Мерапрыемствы, якія забяспечваюць павелічэнне дастаўкі кіслароду ў лёгкія і, такім чынам, у кровазварот.

У пацыента з ШВЛ гэта можа быць дасягнута шляхам павышэння долі ўдыхальнага кіслароду (FiO 2%) або станоўчага ціску ў канцы выдыху (PEEP).

ПІП: Станоўчае ціск, якое застаецца ў дыхальных шляхах у канцы дыхальнага цыклу (канец выдыху), больш, чым атмасферны ціск у пацыентаў з ШВЛ.

Поўнае апісанне выкарыстання ПДКВ глядзіце ў артыкуле пад назвай «Станоўчы ціск у канцы выдыху (ПДКВ)» у бібліяграфічных спасылках у канцы гэтага артыкула.

Дыхальны аб'ём: аб'ём паветра, які паступае ў лёгкія і выходзіць з іх падчас кожнага дыхальнага цыклу.

FiO2: Працэнтнае ўтрыманне кіслароду ў паветранай сумесі, якая паступае да пацыента.

выдатак: Хуткасць удыхаў апаратам ШВЛ у літрах у хвіліну.

Адпаведнасць: Змяненне аб'ёму, падзеленае на змяненне ціску. У рэспіраторнай фізіялогіі поўная згодлівасць - гэта сумесь згодлівасці лёгкіх і грудной сценкі, паколькі гэтыя два фактары немагчыма падзяліць у пацыента.

Паколькі ШВЛ дазваляе лекару змяняць вентыляцыю і аксігенацыю пацыента, яна гуляе важную ролю пры вострай гіпаксічная і гиперкапнической дыхальнай недастатковасці і цяжкім ацыдозе або метабалічным алкалоз [4] [5] .

Фізіялогія ШВЛ

Механічная вентыляцыя лёгкіх некалькі ўплывае на механіку лёгкіх.

Нармальная фізіялогія дыхання функцыянуе як сістэма адмоўнага ціску.

Калі дыяфрагма націскаецца ўніз падчас удыху, у плеўральнай паражніны ствараецца адмоўны ціск, які, у сваю чаргу, стварае адмоўны ціск у дыхальных шляхах, якія ўцягваюць паветра ў лёгкія.

Гэта ж внутригрудное адмоўнае ціск зніжае ціск у правым перадсэрдзяў (РА) і стварае эфект ўсмоктвання ніжняй полай вены (НПВ), павялічваючы вянозны зварот.

Прымяненне вентыляцыі з станоўчым ціскам змяняе гэтую фізіялогію.

Станоўчы ціск, які ствараецца апаратам штучнай вентыляцыі лёгкіх, перадаецца ў верхнія дыхальныя шляхі і ў канчатковым выніку ў альвеолы; гэта, у сваю чаргу, перадаецца ў альвеалярную прастору і грудную паражніну, ствараючы станоўчы ціск (ці, па меншай меры, больш нізкі адмоўны ціск) у плеўральнай прасторы.

Павышэнне ціску ў РА і памяншэнне вянознага звароту спараджаюць памяншэнне преднагрузки.

Гэта мае двайны эфект памяншэння сардэчнага выкіду: менш крыві ў правым страўнічку азначае, што менш крыві даходзіць да левага страўнічка і менш крыві можа быць адпампавана, памяншаючы сардэчны выкід.

Больш нізкая папярэдняя нагрузка азначае, што сэрца працуе ў менш эфектыўнай кропцы на крывой паскарэння, ствараючы менш эфектыўную працу і далейшае зніжэнне сардэчнага выкіду, што прывядзе да падзення сярэдняга артэрыяльнага ціску (САД), калі няма кампенсацыйнага адказу праз павелічэнне сістэмнае супраціў сасудаў (ССС).

Гэта вельмі важна для пацыентаў, якія не могуць павысіць СВВ, напрыклад, у пацыентаў з дыстрыбутыўным шокам (сэптычным, нейрогенным або анафілактіческій).

З іншага боку, ШВЛ з станоўчым ціскам можа значна паменшыць працу дыхання.

Гэта, у сваю чаргу, памяншае прыток крыві да дыхальнай мускулатуры і пераразмяркоўвае яе ў найбольш важныя органы.

Зніжэнне працы дыхальнай мускулатуры таксама памяншае выпрацоўку CO2 і лактата з гэтых цягліц, дапамагаючы палепшыць ацыдоз.

Уплыў ШВЛ з станоўчым ціскам на вянозны зварот можа быць карысным для пацыентаў з кардыягенным ацёкам лёгкіх

У гэтых пацыентаў з аб'ёмнай перагрузкай памяншэнне вянознага звароту будзе непасрэдна памяншаць колькасць утворанага ацёку лёгкіх, зніжаючы сардэчны выкід.

У той жа час памяншэнне вянознага звароту можа палепшыць перарасцяжэнне левага страўнічка, змясціўшы яго ў больш выгадную кропку на крывой Франка-Старлинга і, магчыма, палепшыўшы сардэчны выкід.

Правільнае кіраванне ШВЛ таксама патрабуе разумення ціску ў лёгкіх і згодлівасці лёгкіх.

Нармальная эластычнасць лёгкіх складае каля 100 мл/см H20.

Гэта азначае, што ў нармальныя лёгкія ўвядзенне 500 мл паветра шляхам вентыляцыі з станоўчым ціскам павялічыць альвеалярны ціск на 5 см H2O.

І наадварот, увядзенне станоўчага ціску ў 5 см H2O прывядзе да павелічэння аб'ёму лёгкіх на 500 мл.

Пры працы з паталагічнымі лёгкімі згодлівасць можа быць значна вышэй або значна ніжэй.

Любое захворванне, якое разбурае парэнхіму лёгкіх, такое як эмфізэма лёгкіх, павысіць згодлівасць, у той час як любое захворванне, якое стварае больш жорсткія лёгкія (Ards, пнеўманія, ацёк лёгкіх, фіброз лёгкіх) прывядзе да зніжэння згодлівасці лёгкіх.

Праблема цвёрдых лёгкіх заключаецца ў тым, што невялікае павелічэнне аб'ёму можа прывесці да значнага павышэння ціску і выклікаць баратраўму.

Гэта стварае праблемы ў пацыентаў з гиперкапнией або ацыдозам, так як хвілінная вентыляцыя можа спатрэбіцца павялічыць для выпраўлення гэтых праблем.

Павелічэнне частоты дыхання можа кіраваць гэтым павелічэннем хвіліннай вентыляцыі, але калі гэта немагчыма, павелічэнне дыхальнага аб'ёму можа павялічыць ціск на плато і выклікаць баратраўму.

Ёсць два важныя ціску ў сістэме, пра якія трэба памятаць пры ШВЛ пацыента:

Пікавы ціск - гэта ціск, які дасягаецца падчас удыху, калі паветра праштурхоўваецца ў лёгкія, і з'яўляецца мерай супраціву дыхальных шляхоў.
Ціск плато - гэта статычны ціск, які дасягаецца ў канцы поўнага ўдыху. Каб вымераць ціск на плато, на апарате штучнай вентыляцыі лёгкіх неабходна зрабіць паўзу пры ўдыху, каб ціск выраўняўся ў сістэме. Ціск на плато - гэта мера альвеалярнага ціску і згодлівасці лёгкіх. Нармальны ціск плато складае менш за 30 см H20, у той час як больш высокі ціск можа выклікаць баратраўму.

Паказанні да ШВЛ

Найбольш частым паказаннем да інтубацыі і ШВЛ з'яўляецца вострая дыхальная недастатковасць, альбо гіпаксічная, альбо гиперкапническая.

Іншымі важнымі паказаннямі з'яўляюцца паніжаны ўзровень свядомасці з немагчымасцю абараніць дыхальныя шляхі, рэспіраторны дыстрэс, які не атрымаўся пры неінвазіўнай вентыляцыі з станоўчым ціскам, выпадкі масіўнага кровохарканья, цяжкага ангионевротического ацёку або любыя выпадкі пашкоджання дыхальных шляхоў, такія як апёкі дыхальных шляхоў, прыпынак сэрца і шок.

Агульнымі планавымі паказаннямі да ШВЛ з'яўляюцца хірургічнае ўмяшанне і нервова-цягліцавыя захворванні.

Супрацьпаказанні

Прамых супрацьпаказанняў да штучнай вентыляцыі лёгкіх няма, паколькі яна з'яўляецца выратавальнай мерай для цяжкіх хворых, і ўсім пацыентам павінна быць прадастаўлена магчымасць скарыстацца ёю пры неабходнасці.

Адзіным абсалютным супрацьпаказаннем да штучнай вентыляцыі лёгкіх з'яўляецца тое, што яна супярэчыць жаданні пацыента штучна падтрымліваць жыццё.

Адзінае адноснае супрацьпаказанне - калі даступная неінвазіўная вентыляцыя і, як чакаецца, яе выкарыстанне ліквідуе неабходнасць у ШВЛ.

Гэта трэба пачынаць у першую чаргу, так як яно мае менш ускладненняў, чым ШВЛ.

Неабходна выканаць шэраг крокаў, каб пачаць ШВЛ

Неабходна праверыць правільнасць размяшчэння эндотрахеальной трубкі.

Гэта можа быць зроблена з дапамогай капнаграфіі ў канцы дыхання або камбінацыі клінічных і рэнтгеналагічных вынікаў.

Неабходна забяспечыць адэкватную падтрымку сардэчна-сасудзістай сістэмы вадкасцямі або вазопрессорами, як паказана ў кожным канкрэтным выпадку.

Пераканайцеся ў наяўнасці дастатковага заспакаення і аналгезіі.

Пластыкавая трубка ў горле пацыента балючая і нязручная, і калі пацыент неспакойны або змагаецца з трубкай або вентыляцыяй, яму будзе значна цяжэй кантраляваць розныя параметры вентыляцыі і аксігенацыі.

Рэжымы вентыляцыі

Пасля інтубацыі пацыента і падключэння яго да апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх прыходзіць час выбраць рэжым вентыляцыі.

Для таго, каб рабіць гэта паслядоўна на карысць пацыента, неабходна разумець некалькі прынцыпаў.

Як згадвалася раней, згодлівасць - гэта змяненне аб'ёму, падзеленае на змяненне ціску.

Пры штучнай вентыляцыі лёгкіх пацыента вы можаце выбраць, якім чынам апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх будзе ажыццяўляць дыханне.

Апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх можна наладзіць на падачу зададзенай колькасці аб'ёму або зададзенай колькасці ціску, і лекар павінен вырашыць, што з'яўляецца найбольш карысным для пацыента.

Пры выбары дастаўкі ШВЛ мы выбіраем, якая зменная будзе залежнай, а якая - незалежнай зменнай ва ўраўненні згодлівасці лёгкіх.

Калі мы вырашылі запусціць пацыента на вентыляцыю з кантраляваным аб'ёмам, апарат ШВЛ заўсёды будзе забяспечваць аднолькавы аб'ём (незалежная зменная), у той час як ціск, які ствараецца, будзе залежаць ад адпаведнасці.

Калі згодлівасць дрэнная, ціск будзе высокім і можа адбыцца баратраўма.

З іншага боку, калі мы вырашылі перавесці пацыента на вентыляцыю з кантраляваным ціскам, апарат ШВЛ заўсёды будзе ствараць аднолькавы ціск падчас дыхальнага цыклу.

Аднак дыхальны аб'ём будзе залежаць ад згодлівасці лёгкіх, і ў выпадках, калі згодлівасць часта змяняецца (як пры астме), гэта прывядзе да ненадзейных дыхальных аб'ёмаў і можа выклікаць гіперкапнію або гіпервентыляцыю.

Пасля выбару рэжыму падачы дыхання (па ціску або аб'ёму) лекар павінен вырашыць, які рэжым ШВЛ выкарыстоўваць.

Гэта азначае выбар, ці будзе апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх дапамагаць усім удыхам пацыента, некаторым удыхам пацыента або ніводнага, і ці будзе апарат дыхаць, нават калі пацыент не дыхае самастойна.

Іншымі параметрамі, якія трэба ўлічваць, з'яўляюцца хуткасць падачы дыхання (паток), форма хвалі патоку (форма хвалі запаволення імітуе фізіялагічнае дыханне і больш зручная для пацыента, у той час як квадратная форма хвалі, пры якой паток падае з максімальнай хуткасцю на працягу ўсяго ўдыху, больш нязручныя для пацыента, але забяспечваюць больш хуткі час удыху), і хуткасць удыхаў.

Усе гэтыя параметры неабходна адрэгуляваць, каб дасягнуць камфорту пацыента, жаданага ўзроўню газаў крыві і пазбегнуць захопу паветра.

Ёсць некалькі рэжымаў вентыляцыі, якія мінімальна адрозніваюцца адзін ад аднаго. У гэтым аглядзе мы спынімся на найбольш распаўсюджаных рэжымах ШВЛ і іх клінічным выкарыстанні.

Рэжымы вентыляцыі ўключаюць дапаможнае кіраванне (AC), падтрымку ціску (PS), сінхранізаваную перыядычную абавязковую вентыляцыю (SIMV) і вентыляцыю са зніжэннем ціску ў дыхальных шляхах (APRV).

Дапаможная вентыляцыя (АС)

Дапаможнае кіраванне - гэта тое, што апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх дапамагае пацыенту, падтрымліваючы кожны ўдых, які робіць пацыент (гэта дапаможная частка), у той час як апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх кантралюе частату дыхання, калі яна апускаецца ніжэй зададзенай (кантрольная частка).

У дапаможным кіраванні, калі частата ўстаноўлена на 12 і пацыент дыхае на 18, апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх будзе дапамагаць з 18 удыхамі, але калі частата ўпадзе да 8, апарат вентыляцыі лёгкіх будзе кантраляваць частату дыхання і зробіць 12 удыхаў. у хвіліну.

Пры вентыляцыі з дапаможным кіраваннем удыхі могуць ажыццяўляцца з аб'ёмам або ціскам

Гэта называецца вентыляцыяй з рэгуляваным аб'ёмам або вентыляцыяй з кіраваным ціскам.

Каб зрабіць гэта простым і зразумець, што, паколькі вентыляцыя звычайна з'яўляецца больш важнай праблемай, чым ціск, а рэгулятар аб'ёму выкарыстоўваецца часцей, чым рэгулятар ціску, у астатняй частцы гэтага агляду мы будзем узаемазаменна выкарыстоўваць тэрмін «кантроль аб'ёму», калі гаворка ідзе пра дапаможнае кіраванне.

Дапаможнае кіраванне (кантроль гучнасці) - гэта рэжым выбару, які выкарыстоўваецца ў большасці аддзяленняў інтэнсіўнай тэрапіі ў Злучаных Штатах, таму што ён просты ў выкарыстанні.

Чатыры налады (частата дыхання, дыхальны аб'ём, FiO2 і PEEP) можна лёгка наладзіць у апарате ШВЛ. Аб'ём, які забяспечваецца апаратам штучнай вентыляцыі лёгкіх падчас кожнага ўдыху ў рэжыме дапаможнага кантролю, заўсёды будзе аднолькавым, незалежна ад удыху, ініцыяванага пацыентам або вентылятарам, і ціску ў лёгкіх, ціску на піку ці плато.

Кожны ўдых можна адмераць па часе (калі частата дыхання пацыента ніжэй, чым налада апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх, апарат будзе рабіць удыхі праз зададзены інтэрвал) або запусціць пацыентам, калі пацыент пачынае ўдых самастойна.

Гэта робіць дапаможны кантроль вельмі камфортным рэжымам для пацыента, бо ўсе яго намаганні будуць дапаўняцца апаратам ШВЛ

Пасля ўнясення змяненняў у апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх або пасля запуску пацыента на штучную вентыляцыю лёгкіх неабходна старанна праверыць газы артэрыяльнай крыві і сачыць за насычэннем кіслародам на маніторы, каб вызначыць, ці трэба ўносіць якія-небудзь дадатковыя змены ў апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх.

Перавагамі рэжыму АЦ з'яўляюцца павышаны камфорт, лёгкая карэкцыя рэспіраторнага ацыдоз/алкалоз і нізкая праца дыхання пацыента.

Недахопы ўключаюць той факт, што, паколькі гэта рэжым аб'ёмнага цыклу, ціск нельга непасрэдна кантраляваць, што можа выклікаць баратраўму, у пацыента можа развіцца гіпервентыляцыя з утрыманнем дыхання, аутоPEEP і рэспіраторны алкалоз.

Поўнае апісанне дапаможнага кантролю глядзіце ў артыкуле пад назвай «ШВЛ, дапаможны кантроль» [6] у раздзеле «Бібліяграфічныя спасылкі» ў канцы гэтага артыкула.

Сінхранізаваная перарывістая абавязковая вентыляцыя (SIMV)

SIMV - гэта яшчэ адзін часта выкарыстоўваны спосаб вентыляцыі, хоць яго выкарыстанне выйшла з ужытку з-за менш надзейных дыхальных аб'ёмаў і адсутнасці лепшых вынікаў, чым AC.

«Сінхранізаваны» азначае, што апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх адаптуе дыханне да намаганняў пацыента. «Перарывісты» азначае, што не ўсе ўдыхі абавязкова падтрымліваюцца, а «абавязковая вентыляцыя» азначае, што, як і ў выпадку СА, выбіраецца загадзя вызначаная частата, і апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх робіць гэтыя абавязковыя ўдыхі кожную хвіліну, незалежна ад дыхальных намаганняў пацыента.

Абавязковыя ўдыхі могуць быць ініцыяваны пацыентам або часам, калі RR пацыента павольней, чым RR апарата ШВЛ (як у выпадку CA).

Адрозненне ад AC заключаецца ў тым, што ў SIMV апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх будзе ажыццяўляць толькі тыя ўдыхі, для якіх усталявана частата; любыя ўдыхі, зробленыя пацыентам вышэй гэтай частаты, не атрымаюць дыхальнага аб'ёму або поўнай падтрымкі прэсора.

Гэта азначае, што для кожнага ўдыху, зробленага пацыентам вышэй устаноўленага RR, дыхальны аб'ём, які выдае пацыент, будзе залежаць выключна ад згодлівасці лёгкіх пацыента і намаганняў.

Гэта было прапанавана ў якасці метаду «трэніроўкі» дыяфрагмы, каб падтрымліваць цягліцавы тонус і хутчэй адвучыць пацыентаў ад апарата ШВЛ.

Аднак шматлікія даследаванні не паказалі карысці SIMV. Акрамя таго, SIMV стварае большую дыхальную працу, чым AC, што негатыўна ўплывае на вынікі і выклікае дыхальную стомленасць.

Агульнае эмпірычнае правіла, якога трэба прытрымлівацца, заключаецца ў тым, што пацыент будзе вызвалены ад апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх, калі ён будзе гатовы, і ніякі спецыяльны рэжым вентыляцыі не паскорыць гэта.

У той жа час, лепш, каб трымаць пацыента як мага больш камфортна, і SIMV не можа быць лепшым рэжымам для дасягнення гэтай мэты.

Вентыляцыя з падтрымкай ціску (PSV)

PSV - гэта рэжым вентыляцыі, які цалкам залежыць ад дыхання, якое актывуецца пацыентам.

Як вынікае з назвы, гэта рэжым вентыляцыі пад ціскам.

У гэтым рэжыме ўсе ўдыхі ініцыююцца пацыентам, паколькі вентылятар не мае рэзервовай хуткасці, таму кожны ўдых павінен ініцыяваць пацыент. У гэтым рэжыме апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх пераключаецца з аднаго ціску на іншы (PEEP і ціск падтрымкі).

ПДКВ - гэта ціск, які застаецца ў канцы выдыху, у той час як падтрымка ціску - гэта ціск, вышэйшы за ПДКВ, які апарат ШВЛ будзе ствараць падчас кожнага ўдыху для падтрымання вентыляцыі.

Гэта азначае, што калі пацыент усталяваны ў PSV 10/5, ён атрымае 5 см H2O PEEP, а падчас удыху ён атрымае падтрымку 15 см H2O (на 10 PS вышэй PEEP).

Паколькі няма рэзервовай частаты, гэты рэжым нельга выкарыстоўваць у пацыентаў са стратай прытомнасці, шокам або спыненнем сэрца.

Бягучыя аб'ёмы залежаць выключна ад нагрузкі пацыента і згодлівасці лёгкіх.

PSV часта выкарыстоўваецца для адлучэння ад апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх, паколькі ён проста павялічвае дыхальныя намаганні пацыента, не забяспечваючы загадзя зададзены дыхальны аб'ём або частату дыхання.

Асноўным недахопам PSV з'яўляецца ненадзейнасць дыхальнага аб'ёму, які можа выклікаць затрымку CO2 і ацыдоз, а таксама высокая праца дыхання, якая можа прывесці да рэспіраторнай стомленасці.

Каб вырашыць гэтую праблему, быў створаны новы алгарытм для PSV, які называецца вентыляцыя з падтрымкай аб'ёму (VSV).

VSV - гэта рэжым, падобны да PSV, але ў гэтым рэжыме бягучы аб'ём выкарыстоўваецца ў якасці кантролю зваротнай сувязі, у тым сэнсе, што падтрымка прэсора, якая аказваецца пацыенту, пастаянна рэгулюецца ў адпаведнасці з бягучым аб'ёмам. У гэтай наладзе, калі дыхальны аб'ём памяншаецца, апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх павялічыць дыхальны аб'ём для памяншэння дыхальнага аб'ёму, а калі дыхальны аб'ём павялічваецца, дыхальны аб'ём будзе зніжацца, каб дыхальны аб'ём быў блізкі да жаданай хвіліннай вентыляцыі.

Некаторыя дадзеныя сведчаць аб тым, што выкарыстанне VSV можа скараціць час дапаможнай вентыляцыі лёгкіх, агульны час адлучэння ад грудзей і агульны час T-часткі, а таксама паменшыць патрэбу ў седацыі.

Вентыляцыя са скідам ціску ў дыхальных шляхах (APRV)

Як вынікае з назвы, у рэжыме APRV апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх забяспечвае пастаяннае высокае ціск у дыхальных шляхах, што забяспечвае аксігенацыю, і вентыляцыя ажыццяўляецца шляхам скіду гэтага ціску.

падобныя паведамленні

Капнаграфія ў вентыляцыйнай практыцы: навошта…

Mar 24, 2023

Як выбраць і выкарыстоўваць пульсоксиметр?

Mar 21, 2023

Медыцынскае абсталяванне: як чытаць манітор жыццёва важных паказчыкаў

Mar 18, 2023

Вентылятары, усё, што вам трэба ведаць: розніца паміж...

Mar 18, 2023

Лагатып Mariani Fratelli Expo 720×90 Aside

Гэты рэжым нядаўна набыў папулярнасць у якасці альтэрнатывы для пацыентаў з ОРДС, якія цяжка насычаюцца кіслародам, у якіх іншыя рэжымы вентыляцыі не дазваляюць дасягнуць пастаўленых мэтаў.

APRV быў апісаны як пастаяннае станоўчае ціск у дыхальных шляхах (CPAP) з перыядычнай фазай вызвалення.

Гэта азначае, што апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх прыкладае бесперапынны высокі ціск (P высокі) на працягу зададзенага перыяду часу (T высокі), а потым адпускае яго, звычайна вяртаючыся да нуля (P нізкі) на значна меншы перыяд часу (T нізкі).

Ідэя, якая ляжыць у аснове гэтага, заключаецца ў тым, што падчас высокай тэмпературы (якая ахоплівае 80%-95% цыкла) адбываецца пастаянная альвеалярная рэкрутацыя, якая паляпшае аксігенацыю, паколькі час, які падтрымліваецца пры высокім ціску, значна большы, чым падчас іншых тыпаў вентыляцыі (стратэгія адкрытых лёгкіх ).

Гэта памяншае перыядычнае надзіманне і выдзіманне лёгкіх, якое адбываецца пры іншых рэжымах вентыляцыі, прадухіляючы пашкоджанне лёгкіх, выкліканае вентылятарам.

У гэты перыяд (высокі Т) пацыент можа свабодна дыхаць спантанна (што робіць яго ці яе камфортна), але будзе цягнуць нізкія дыхальныя аб'ёмы, таму што выдыхаць пры такім ціску цяжэй. Затым, калі дасягаецца высокае Т, ціск у вентылятары падае да нізкага Р (звычайна роўнага нулю).

Затым паветра выкідваецца з дыхальных шляхоў, дазваляючы пасіўны выдых, пакуль не будзе дасягнута нізкая тэмпература і апарат ШВЛ не зробіць яшчэ адзін удых.

Каб прадухіліць калапс дыхальных шляхоў у гэты перыяд, нізкае Т усталёўваюць на кароткі час, звычайна каля 0.4-0.8 секунды.

У гэтым выпадку, калі ціск у вентылятары ўстаноўлены на нуль, пругкая аддача лёгкіх выштурхвае паветра вонкі, але часу недастаткова, каб вывесці ўсё паветра з лёгкіх, таму ціск у альвеалах і дыхальных шляхах не дасягае нуля. і калапс дыхальных шляхоў не адбываецца.

Звычайна гэты час усталёўваюць такім чынам, каб нізкая Т заканчвалася, калі паток выдыху падае да 50% ад першапачатковага патоку.

Вентыляцыя ў хвіліну, такім чынам, будзе залежаць ад T low і дыхальнага аб'ёму пацыента падчас T high

Сведчанні да ўжывання АПРВ:

ARDS цяжка насычаць кіслародам з AC
Вострае паражэнне лёгкіх
Пасляаперацыйны ателектаз.

Перавагі APRV:

APRV - добры спосаб ахоўнай вентыляцыі лёгкіх.

Магчымасць усталяваць высокае P азначае, што аператар можа кантраляваць ціск плато, што можа значна знізіць частату баратраўмы.

Калі пацыент пачынае дыхаць, адбываецца лепшае размеркаванне газу з-за лепшага адпаведнасці V/Q.

Пастаяннае высокае ціск азначае павелічэнне вярбоўкі (стратэгія адкрытых лёгкіх).

APRV можа палепшыць аксігенацыю ў пацыентаў з ОРДС, якія цяжка насычаюцца кіслародам з дапамогай АС.

APRV можа знізіць патрэбу ў седатыўным і нервова-цягліцавых блокаторах, так як пацыенту можа быць больш камфортна ў параўнанні з іншымі метадамі.

Недахопы і супрацьпаказанні:

Паколькі спантаннае дыханне з'яўляецца важным аспектам APRV, яно не ідэальна падыходзіць для пацыентаў, якія знаходзяцца ў моцным седатыўным стане.

Дадзеных аб выкарыстанні APRV пры нервова-цягліцавых парушэннях або абструктыўная захворваннях лёгкіх няма, таму варта пазбягаць яго выкарыстання ў гэтых катэгорыях пацыентаў.

Тэарэтычна пастаяннае высокае внутригрудное ціск можа выклікаць павышэнне ціску ў лёгачнай артэрыі і пагоршыць внутрисердечные шунты ў пацыентаў з фізіялогіяй Эйзенменгера.

Пры выбары APRV у якасці рэжыму вентыляцыі ў параўнанні з больш звычайнымі рэжымамі, такімі як пераменны ток, неабходны важкія клінічныя аргументы.

Дадатковую інфармацыю аб розных рэжымах вентыляцыі і іх наладзе можна знайсці ў артыкулах па кожным канкрэтным рэжыме вентыляцыі.

Выкарыстанне вентылятара

Першапачатковая налада вентылятара можа моцна адрознівацца ў залежнасці ад прычыны інтубацыі і мэты гэтага агляду.

Аднак для большасці выпадкаў ёсць некаторыя асноўныя налады.

Найбольш распаўсюджаным рэжымам ШВЛ для толькі што інтубаваных пацыентаў з'яўляецца рэжым пераменнага току.

Рэжым пераменнага току забяспечвае добры камфорт і лёгкае кіраванне некаторымі з найбольш важных фізіялагічных параметраў.

Пачынаецца з FiO2 100% і зніжаецца з улікам пульсаксіметрыі або АБГ, у залежнасці ад неабходнасці.

Даказана, што вентыляцыя з нізкім дыхальным аб'ёмам абараняе лёгкія не толькі пры ОРДС, але і пры іншых тыпах захворванняў.

Пачатак пацыента з нізкага дыхальнага аб'ёму (ад 6 да 8 мл/кг ідэальнай масы цела) зніжае частату пашкоджанняў лёгкіх, выкліканых ШВЛ (VILI).

Заўсёды выкарыстоўвайце стратэгію абароны лёгкіх, паколькі большы дыхальны аб'ём прыносіць мала карысці і павялічвае напружанне зруху ў альвеолах і можа выклікаць пашкоджанне лёгкіх.

Пачатковы RR павінен быць камфортным для пацыента: дастаткова 10-12 удараў у хвіліну.

Вельмі важная агаворка тычыцца пацыентаў з цяжкім метабалічным ацыдозам.

Для гэтых пацыентаў вентыляцыя ў хвіліну павінна як мінімум адпавядаць вентыляцыі перад інтубацыяй, бо ў адваротным выпадку ацыдоз пагаршаецца і можа выклікаць такія ўскладненні, як прыпынак сэрца.

Паток павінен пачынацца пры хуткасці 60 л/мін або вышэй, каб пазбегнуць аўтаматычнага PEEP

Пачніце з нізкага ПДКВ 5 см H2O і павялічвайце ў залежнасці ад талерантнасці пацыента да мэты аксігенацыі.

Уважліва сочыце за крывяным ціскам і камфортам пацыента.

Праз 30 хвілін пасля інтубацыі трэба атрымаць АКГ, а налады ШВЛ неабходна адрэгуляваць у адпаведнасці з вынікамі АКГ.

Пікавы ціск і ціск на плато трэба правяраць на апарате штучнай вентыляцыі лёгкіх, каб пераканацца ў адсутнасці праблем з супрацівам дыхальных шляхоў або альвеалярным ціскам, каб прадухіліць пашкоджанне лёгкіх, выкліканае ШВЛ.

Варта звярнуць увагу на крывыя аб'ёму на дысплеі апарата ШВЛ, паколькі паказанні, якія паказваюць, што крывая не вяртаецца да нуля пры выдыху, сведчыць аб няпоўным выдыху і развіцці аўта-PEEP; такім чынам, неабходна неадкладна ўнесці карэкціроўку апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх [7] [8].

Ліквідацыю непаладак вентылятара

Пры добрым разуменні абмяркоўваемых паняццяў лячэнне ўскладненняў, звязаных з вентыляцыяй лёгкіх, і ліквідацыя непаладак павінны стаць другой натурай.

Найбольш распаўсюджаныя карэкцыі вентыляцыі ўключаюць гіпаксемія і гиперкапнию або гіпервентыляцыю:

Гіпаксія: аксігенацыя залежыць ад FiO2 і PEEP (высокі T і высокі P для APRV).

Каб выправіць гіпаксію, павелічэнне любога з гэтых параметраў павінна павялічыць аксігенацыю.

Асаблівую ўвагу трэба звярнуць на магчымыя негатыўныя наступствы павышэння ПДКВ, якія могуць выклікаць баратраўму і артэрыяльную гіпатэнзію.

Павелічэнне FiO2 не выклікае занепакоенасці, паколькі павышаны FiO2 можа выклікаць акісляльнае пашкоджанне альвеол.

Іншым важным аспектам кіравання ўтрыманнем кіслароду з'яўляецца пастаноўка мэты аксігенацыі.

Увогуле, мала карысці падтрымліваць насычэнне кіслародам вышэй за 92-94%, за выключэннем, напрыклад, выпадкаў атручвання чадным газам.

Раптоўнае падзенне насычэння кіслародам павінна выклікаць падазрэнне на няправільнае размяшчэнне трубкі, лёгачную эмбалію, пнеўматоракс, ацёк лёгкіх, ателектаз або развіццё слізістых коркаў.

Гіперкапнія: Каб змяніць утрыманне CO2 ў крыві, неабходна змяніць альвеалярную вентыляцыю.

Гэта можа быць зроблена шляхам змены дыхальнага аб'ёму або частоты дыхання (нізкая Т і нізкая Р у APRV).

Павелічэнне хуткасці або дыхальнага аб'ёму, а таксама павышэнне T low павялічвае вентыляцыю і памяншае CO2.

Неабходна выконваць асцярожнасць з павелічэннем частаты, бо гэта таксама павялічыць колькасць мёртвай прасторы і можа быць не такім эфектыўным, як дыхальны аб'ём.

Пры павелічэнні аб'ёму або частаты асаблівую ўвагу неабходна звярнуць на пятлю патоку-аб'ёму, каб пазбегнуць развіцця аўтаматычнага PEEP.

Высокі ціск: У сістэме важныя два ціску: пікавы ціск і ціск плато.

Пікавы ціск з'яўляецца мерай супраціву і згодлівасці дыхальных шляхоў і ўключае трубку і бранхіяльнае дрэва.

Ціск на плато адлюстроўвае альвеалярны ціск і, такім чынам, згодлівасць лёгкіх.

Калі назіраецца павелічэнне пікавага ціску, першым крокам з'яўляецца паўза на ўдыху і праверка плато.

Высокі пік ціску і нармальны ціск плато: высокі супраціў дыхальных шляхоў і нармальная згодлівасць

Магчымыя прычыны: (1) Скручаная трубка ET - Рашэнне складаецца ў тым, каб раскруціць трубку; выкарыстоўвайце фіксатар прыкусу, калі пацыент адкусвае трубку, (2) слізістая пробка - Рашэнне заключаецца ў аспірацыі пацыента, (3) Бронхаспазм - Рашэнне заключаецца ва ўвядзенні бронходилататоров.

Высокі пік і высокае плато: праблемы адпаведнасці

Магчымыя прычыны:

Інтубацыя асноўнага ствала - Рашэнне заключаецца ў уцягванні ET трубкі. Для дыягностыкі вы знойдзеце пацыента з аднабаковым дыханнем і адключэннем контралатерального лёгкага (ателектатический лёгкі).
Пнеўматоракс: дыягназ будзе пастаўлены шляхам аднабаковага праслухоўвання дыхання і выяўлення контралатерального гиперрезонансного лёгкага. У інтубаваных пацыентаў размяшчэнне грудной трубкі з'яўляецца абавязковым, так як станоўчае ціск толькі пагоршыць пнеўматоракс.
Ателектаз: Першапачатковае лячэнне складаецца з перкусіі грудной клеткі і манеўраў вярбоўкі. Бронхаскапія можа быць выкарыстана ў ўстойлівых выпадках.
Ацёк лёгкіх: дыурэз, инотропные прэпараты, павышэнне PEEP.
ARDS: Выкарыстоўвайце вентыляцыю з нізкім дыхальным аб'ёмам і высокім PEEP.
Дынамічная гіперінфляцыя або аўта-PEEP: гэта працэс, пры якім частка ўдыхальнага паветра не цалкам выдыхаецца ў канцы дыхальнага цыклу.
Назапашванне паветра ў пастцы павялічвае ціск у лёгкіх і выклікае баратраўму і гіпатэнзію.
Хворага будзе цяжка праветрываць.
Для прадухілення і ліквідацыі самастойнага PEEP неабходна даць дастаткова часу, каб паветра выйшла з лёгкіх падчас выдыху.

Мэта лячэння - паменшыць суадносіны ўдыху і выдыху; гэтага можна дасягнуць шляхам памяншэння частаты дыхання, памяншэння дыхальнага аб'ёму (большы аб'ём патрабуе больш часу, каб пакінуць лёгкія) і павелічэння патоку ўдыху (калі паветра падаецца хутка, час удыху карацей, а час выдыху будзе меншым). даўжэй пры любой частаце дыхання).

Такога ж эфекту можна дасягнуць, выкарыстоўваючы квадратную форму хвалі для патоку ўдыху; гэта азначае, што мы можам наладзіць апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх, каб забяспечыць увесь паток ад пачатку да канца ўдыху.

Іншыя метады, якія можна прымяніць, - гэта забеспячэнне адэкватнай седации для прадухілення гіпервентыляцыі пацыента і выкарыстанне бронходилататоров і стэроідаў для памяншэння абструкцыі дыхальных шляхоў.

Калі ауто-PEEP цяжкі і выклікае гіпатэнзію, выратавальнай мерай можа быць адключэнне пацыента ад апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх і выдыханне ўсяго паветра.

Для атрымання поўнага апісання кіравання аўтаматычным PEEP глядзіце артыкул пад назвай «Станоўчы ціск у канцы выдыху (PEEP)».

Яшчэ адна распаўсюджаная праблема, якая ўзнікае ў пацыентаў, якія праходзяць ШВЛ, - гэта дыссінхроннасць апарата ШВЛ, якую звычайна называюць «барацьбой ШВЛ».

Важнымі прычынамі з'яўляюцца гіпаксія, самастойны PEEP, невыкананне патрабаванняў пацыента да аксігенацыі або вентыляцыі, боль і дыскамфорт.

Пасля выключэння важных прычын, такіх як пнеўматоракс або ателектаз, падумайце пра камфорт пацыента і забяспечце адэкватную седацыю і аналгезію.

Падумайце аб змене рэжыму ШВЛ, так як некаторыя пацыенты могуць лепш рэагаваць на розныя рэжымы ШВЛ.

Асаблівую ўвагу неабходна надаць наладам вентыляцыі ў наступных выпадках:

ХОБЛ з'яўляецца асаблівым выпадкам, паколькі лёгкія з чыстай ХОБЛ маюць высокую згодлівасць, што выклікае высокую тэндэнцыю да дынамічнай абструкцыі паветранага патоку з-за калапсу дыхальных шляхоў і захопу паветра, што робіць пацыентаў з ХОБЛ вельмі схільнымі да развіцця ауто-PEEP. Выкарыстанне стратэгіі прафілактычнай вентыляцыі з высокім патокам і нізкай частатой дыхання можа дапамагчы прадухіліць самастойнае PEEP. Іншым важным аспектам, які варта ўлічваць пры хранічнай гиперкапнической дыхальнай недастатковасці (з-за ХОБЛ або па іншай прычыне), з'яўляецца тое, што няма неабходнасці карэктаваць CO2, каб вярнуць яго ў норму, паколькі гэтыя пацыенты звычайна маюць метабалічную кампенсацыю за свае праблемы з дыханнем. Калі пацыент знаходзіцца на штучнай вентыляцыі лёгкіх да нармальнага ўзроўню CO2, яго бікарбанат зніжаецца, і пры экстубации ён хутка пераходзіць у рэспіраторны ацыдоз, таму што ныркі не могуць рэагаваць так хутка, як лёгкія, і CO2 вяртаецца да зыходнага ўзроўню, выклікаючы дыхальную недастатковасць і паўторную інтубацыю. Каб пазбегнуць гэтага, мэты CO2 павінны быць вызначаны на аснове рн і раней вядомага або разлічанага базавага ўзроўню.
Астма: Як і ў выпадку з ХОБЛ, пацыенты з астмай вельмі схільныя да захопу паветра, хоць патафізіялагічна прычына іншая. Пры астме затрымка паветра выклікана запаленнем, бронхаспазму і слізістымі коркамі, а не калапсам дыхальных шляхоў. Стратэгія прадухілення самастойнага PEEP аналагічная стратэгіі, якая выкарыстоўваецца пры ХОБЛ.
Кардыягенны ацёк лёгкіх: павышаны PEEP можа паменшыць вянозны зварот і дапамагчы ліквідаваць ацёк лёгкіх, а таксама спрыяць сардэчнаму выкіду. Перад экстубацией трэба пераканацца, што пацыент прымае дастаткова дыўрэціческое сродак, так як зніжэнне станоўчага ціску можа выклікаць новы ацёк лёгкіх.
ОРДС - гэта тып некардиогенного ацёку лёгкіх. Было паказана, што стратэгія адкрытых лёгкіх з высокім PEEP і нізкім дыхальным аб'ёмам зніжае смяротнасць.
Лёгачная эмбалія - складаная сітуацыя. Гэтыя пацыенты моцна залежаць ад преднагрузки з-за рэзкага павышэння ціску ў правым перадсэрдзяў. Інтубацыя гэтых пацыентаў павялічыць ціск у РА і яшчэ больш паменшыць вянозны зварот з рызыкай развіцця шоку. Калі няма магчымасці пазбегнуць інтубацыі, неабходна звярнуць увагу на артэрыяльны ціск і неадкладна пачаць увядзенне вазопрессора.
Цяжкі чысты метабалічны ацыдоз з'яўляецца праблемай. Пры інтубацыі гэтых пацыентаў варта надаваць пільную ўвагу іх хвіліннай вентыляцыі перад інтубацыі. Калі такая вентыляцыя не будзе забяспечана пры запуску механічнай падтрымкі, рн яшчэ больш панізіцца, што можа выклікаць прыпынак сэрца.

Бібліяграфічныя спасылкі

Метэрскі М.Л., Каліль А.Ц. Лячэнне пнеўманіі, звязанай з апаратам ШВЛ: рэкамендацыі. Clin Chest Med. 2018 снежня;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 снежня;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Кіраванне вентыляцыйнай пнеўманіяй: неабходнасць індывідуальнага падыходу. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 жнiўня;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Веданне медсёстрамі інтэнсіўнай тэрапіі, прыхільнасць і бар'еры на шляху да камплекта ШВЛ для канкрэтных устаноў. Am J Інфекцыйны кантроль. 2018 верасьня;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Вострая небяспечная для жыцця гіпаксемія падчас ШВЛ. Curr Opin Crit Care. 2017 снежня;23(6):541-548. [PubMed]
Мора Карпіё AL, Мора JI. StatPearls [Інтэрнэт]. Выдавецтва StatPearls; Востраў скарбаў (Фларыда): 28 красавіка 2022 г. Кіраванне дапаможнай вентыляцыяй. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recommendations from the 2016 Guidelines for Management of Adults with the hospital-acquired or Ventilator-Associated Pneumonia. П Т. 2017 снежня;42(12):767-772. [PMC бясплатна артыкула] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Механічная вентыляцыя лёгкіх у дарослых з вострым рэспіраторным дыстрэс-сіндромам. Рэзюмэ эксперыментальных доказаў для клінічнай практыкі. Ann Am Thorac Soc. 2017 кастрычніка;14(Дадатак_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Міждысцыплінарныя ўмяшанні і пастаяннае паляпшэнне якасці для памяншэння незапланаванай экстубацыі ў аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі для дарослых: 15-гадовы вопыт. Медыцына (Балтымор). 2017 ліпеня;96(27):e6877. [PMC бясплатна артыкула] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Тэставанне механічных вентылятараў і інкубатараў для нованароджаных ва ўстановах аховы здароўя. Technol аховы здароўя. 2017;25(2):237-250. [PubMed]