Траўма грудной клеткі: клінічныя аспекты, тэрапія, дыхальныя шляхі і вентыляцыйная дапамога
Траўма ў цяперашні час з'яўляецца адной з самых сур'ёзных праблем аховы здароўя ва ўсім свеце: у прамыслова развітых краінах яна з'яўляецца галоўнай прычынай смерці ва ўзросце да 40 гадоў і трэцяй прычынай смерці пасля сардэчна-сасудзістых і ракавых захворванняў.
Прыкладна ў чвэрці выпадкаў траўмы прыводзяць да інваліднасці, што патрабуе прыкаванасці пацыента да ложка і комплекснага лячэння і перыяду рэабілітацыі.
Улічваючы малады ўзрост большасці гэтых пацыентаў, траўма з'яўляецца прычынай - з эканамічнага пункту гледжання - больш сур'ёзнай інваліднасці і агульнай страты прадукцыйнасці, чым нават хваробы сэрца і рак, разам узятыя.
Клінічныя аспекты траўмы грудной клеткі
Дакладная гісторыя спосабу і абставінаў траўмы мае жыццёва важнае значэнне для ацэнкі ступені атрыманай траўмы.
Важна, напрыклад, сабраць звесткі аб тым, як адбылося ДТЗ (ці былі прышпілены рамяні бяспекі?, ці выкінула пацярпелага з салона?, якія былі габарыты аўтамабіля? і г.д.), калібр і тып выкарыстоўванай зброі, час, які прайшоў да прыбыцця дапамогі, ці было на гэтым этапе шок.
Наяўныя сардэчныя, лёгачныя, сасудзістыя або нырачныя захворванні, злоўжыванне наркотыкамі або алкаголем таксама могуць паўплываць на рэакцыю арганізма на траўму.
Неабходна правесці хуткае, але дбайнае аб'ектыўнае абследаванне для ацэнкі праходнасці дыхальных шляхоў, характару дыхання, артэрыяльнага ціску, наяўнасці прыкмет ламанай грудной клеткі або падскурнай эмфізэмы лёгкіх, сіметрычнасці і іншых асаблівасцяў аўскультатыўных дадзеных лёгкіх.
Хуткі і сістэматычны падыход да першапачатковай ацэнкі нервовай, крывяноснай і дыхальнай сістэм - гэта простая сістэма ацэнкі цяжару клінічнага стану пацыента з траўмай.
Гэтая ацэнка траўмы ўлічвае Шкала комы Глазга, максімальны артэрыяльны ціск і частата дыхання: тром параметрам прысвойваецца адзнака ад нуля да чатырох, дзе чатыры паказвае на лепшы стан, а нуль - на горшы.
Нарэшце, тры значэння складаюцца разам.
Давайце возьмем прыклад пацыента з:
Шкала комы Глазга: 14;
артэрыяльны ціск: 80 мм рт.сл.;
частата дыхання = 35 удыхаў у хвіліну.
Ацэнка траўмы = 10
Нагадваем чытачу, што шкала комы Глазга - гэта сістэма неўралагічнай ацэнкі, якая ацэньвае ў адпаведнасці з лепшымі вочнымі, вербальнымі і маторнымі рэакцыямі на розныя стымулы.
У даследаванні 2166 пацыентаў было паказана, што мадыфікаваны «ацэнка траўмы» адрознівае пацыентаў, якія выжылі, ад тых, хто атрымаў смяротныя траўмы (напрыклад, балы 12 і 6 былі звязаны з 99.5% і 63% выжывальнасці адпаведна), дазваляючы больш рацыянальны сартаванне у розныя траўмапункты.
На аснове гэтых першапачатковых ацэнак вызначаецца наступны дыягнастычны і тэрапеўтычны пратакол.
Для больш дакладнага вызначэння характару і ступені выяўленых пашкоджанняў грудной клеткі часта прымяняюцца шматлікія інструментальныя і лабараторныя даследаванні. Пярэднезадні рэнтген практычна заўсёды неабходны для далейшага абследавання пацыента і ў якасці кіраўніцтва для экстранага лячэння.
Поўны аналіз крыві (ОКК), аналіз электралітаў, аналіз газаў артэрыяльнай крыві (ГКГ) і электракардыяграма (ЭКГ) выконваюцца пры паступленні, а затым паслядоўна.
Больш дасканалыя даследаванні, такія як КТ, магнітна-рэзанансная тамаграфія (МРТ) і ангіяграфія, дапамагаюць больш дакладна вызначыць ступень і цяжар пашкоджанняў.
Лячэнне траўмы грудной клеткі
Прыкладна 80% усіх смерцяў, звязаных з траўмамі, адбываюцца ў першыя некалькі гадзін пасля падзеі.
Выжыванне залежыць ад хуткай актывацыі працэдур жыццезабеспячэння і транспарціроўкі ў траўмапункт.
Неадкладнае лячэнне пацярпелых з траўмамі грудной клеткі прадугледжвае падтрыманне праходнасці дыхальных шляхоў, кіслародную тэрапію з FiO 1.0 (напрыклад, з выкарыстаннем «непаўторнай» маскі, «балоннай» ШВЛ або высокай патоку кіслароду абсталяванне) ШВЛ, размяшчэнне перыферычных і цэнтральных нутравенных (EV) ліній для ўвядзення вадкасці і крыві, прымяненне груднога дрэнажу і, магчыма, неадкладны перавод у аперацыйную (OR) для экстранай торакотомии.
Ўвядзенне катетера ў лёгачную артэрыю карысна для лячэння пацыентаў з гемадынамічнымі нестабільнасцю і/або якія патрабуюць вялікіх уліванняў вадкасці для падтрымання электролітного балансу.
Лячэнне болю таксама важна.
Выкарыстанне кантраляваных пацыентам анальгетыкаў (PCA) дазатараў (напрыклад, сістэмная інфузорыя або таракальная эпідуральная анестэзія) паляпшае пераноснасць болю, супрацоўніцтва пры глыбокім дыханні, функцыю лёгкіх і памяншае патрэбу ў штучнай вентыляцыі лёгкіх.
Дапамога дыхальных шляхоў
Абструкцыя дыхальных шляхоў звычайна лічыцца найбольш важнай выпраўленай прычынай смерці пацыентаў з траўмамі.
Гэта захворванне часцей за ўсё выклікана слізгаценнем мовы назад у ротаглотку.
Імкненне ваніты, кроў, сліна, зубныя пратэзы і ацёк пасля траўмы ротаглоткі з'яўляюцца альтэрнатыўнымі прычынамі абструкцыі дыхальных шляхоў.
Размяшчэнне галавы пацыента ў адпаведным становішчы і ўвядзенне ротоглоточной канюлі дапамагае падтрымліваць праходнасць дыхальных шляхоў і дазваляе дастаўляць 100% кісларод з дапамогай балоннай маскі.
У большасці экстраных выпадкаў штучны дыхальны шлях - гэта эндотрахеальная канюля адпаведнага калібра з гільзай, якая забяспечвае вентыляцыю пад станоўчым ціскам, палягчае эндотрахеальную аспірацыю і дапамагае абараніць лёгкія ад аспірацыі страўнікавага змесціва.
Пры падазрэнні на пералом шыйкі маткі рэкамендуецца ўвядзенне назотрахеальной канюлі пад кантролем бронхаскапіі, паколькі гэтая працэдура патрабуе меншага разгінання галавы.
Манеўры для размяшчэння эндотрахеальной канюлі могуць справакаваць прыпынак сэрца, абумоўленую недастатковай папярэдняй аксігенацыяй, інтубацыі галоўнага бронхі або стрававода, рэспіраторным алкалоз з прычыны празмерна інтэнсіўнай вентыляцыі і/або вазовагальным рэфлексам.
Неабходны ўважлівы кантроль за правільным размяшчэннем канюлі, каб забяспечыць вентыляцыю абодвух лёгкіх.
Сапраўды, прыкладна ў 30% пацыентаў, якім праводзяцца рэанімацыйныя мерапрыемствы, адбываецца інтубацыі правага галоўнага бронхі.
Рэнтген грудной клеткі і фибробронхоскопия дазваляюць выявіць назапашвання крыві, якія неабходна аспирировать.
Валаконна-аптычная бронхаскапія, дыягнастычная або тэрапеўтычная, часта аказваецца вельмі карыснай у пацыентаў з устойлівым або рэцыдывавальным ателектазом.
У пацыентаў з цяжкімі асіметрычнымі кантузіямі лёгкіх або разрывамі трахеабранхаў, якія патрабуюць самастойнай вентыляцыі лёгкіх, можа спатрэбіцца выкарыстанне двухпросветной трахеальной канюлі.
Калі эндотрахеальной інтубацыі або размяшчэнне трахеостомической канюлі цяжка або немэтазгодна, можа быць выканана крикотиреотомия, пакуль не будзе выканана трахеатамія.
Пры адсутнасці іншых магчымых доступаў, увядзенне іголкі 12-га калібра перстнещитовидным шляхам можа дазволіць у кароткатэрміновай перспектыве чрескожную транстрахеальную вентыляцыю і аксігенацыю да размяшчэння трахеостомической канюлі.
ШВЛ сыход
Пацыенты, якія прыходзяць на назіранне ў стане апноэ, з пагрозай дыхальнай недастатковасці (частата дыхання вышэй за 35 у хвіліну) або з поўнай дыхальнай недастатковасцю (PaO2 ніжэй за 60 мм рт. сл., PaCO2 вышэй за 50 мм рт. сл. і рн ніжэй за 7.20), патрабуюць дыхальнай дапамогі.
Параметры штучнай вентыляцыі лёгкіх для пацыента з пашкоджаннямі грудной клеткі невядомай ступені цяжкасці павінны быць устаноўлены такім чынам, каб забяспечыць поўную падтрымку з дапамогай аб'ёмна-залежнай дапаможна-кантрольнай вентыляцыі з дыхальным аб'ёмам 10 мл / кг, частатой 15 цыклаў / хвіліну, хуткасць паветранага патоку, каб забяспечыць суадносіны ўдых/выдых (I:E) 1:3, і FiO2 1.0.
Гэтыя параметры могуць быць зменены пасля больш дбайнага клінічнага абследавання і пасля атрымання вынікаў АБГ.
Часта PEEP 5-15 см Hp неабходны для паляпшэння аб'ёму лёгкіх і аксігенацыі.
Аднак выкарыстанне вентыляцыі з станоўчым ціскам і PEEP у пацыентаў з траўмай грудной клеткі патрабуе асаблівай асцярожнасці ў сувязі з рызыкай выклікаць гіпатэнзію і баратраўму.
Пасля таго, як пацыент аднавіў здольнасць спантанна дыхаць больш эфектыўна, перыядычная, сінхранізаваная прымусовая вентыляцыя (IMSV) у спалучэнні з падтрымкай ціску (PS) палягчае адлучэнне ад апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх.
Апошнім этапам перад экстубацыяй з'яўляецца праверка здольнасці спантанага дыхання пацыента з бесперапынным станоўчым ціскам (CPAP) пры 5 см H2O для падтрымання дастатковай аксігенацыі і паляпшэння механікі лёгкіх.
У складаных выпадках могуць выкарыстоўвацца шматлікія, больш складаныя альтэрнатыўныя сістэмы вентыляцыі і газаабмену.
Пры цяжкіх формах ОРДС выкарыстанне зваротнай вентыляцыі, якая залежыць ад ціску, можа палепшыць вентыляцыю і аксігенацыю і дапамагчы знізіць пікавы ціск у дыхальных шляхах.
Пацыентам з цяжкім асіметрычным пашкоджаннем лёгкіх, якія адчуваюць гіпааксігенацыю падчас звычайнай ШВЛ, нягледзячы на PEEP і 100% падачу кіслароду, можа быць карысная незалежная вентыляцыя лёгкіх з выкарыстаннем двухпрасветнай трахеальной канюлі.
Незалежная вентыляцыя лёгкіх або высокачашчынная «струйная» вентыляцыя можа задаволіць патрэбы пацыентаў з бронхоплевральным свіршчом.
У дарослых экстракарпаральная мембранная аксігенацыя (ЭКМО), відавочна, не больш эфектыўная, чым звычайная ШВЛ.
ECMO, з другога боку, здаецца, пераважней у педыятрычнай папуляцыі.
Пасля ліквідацыі паліорганнай недастатковасці ў выніку траўмы ECMO таксама можа быць больш эфектыўным у дарослых.
Іншыя метады дапамогі дыханню
Пацыенту з таракальнай траўмай часта патрабуюцца дадатковыя формы лячэння.
Для кантролю вылучэнняў часта практыкуецца ўвільгатненне дыхальных шляхоў з дапамогай нагрэтых або ненагрэтых пароў.
Гігіена дыхальных шляхоў таксама важная для інтубаваных суб'ектаў або тых, у каго затрымліваецца слізь.
Рэспіраторная фізіятэрапія часта карысная для мабілізацыі сакрэту, які затрымліваецца ў дыхальных шляхах, і можа дапамагчы паўторна пашырыць зоны ателектаза.
Нярэдка для памяншэння супраціву дыхальных шляхоў, палягчэння пашырэння лёгкіх і зніжэння дыхальнай працы выкарыстоўваюцца бронхолитики ў выглядзе аэразоляў.
Усе гэтыя формы «нізкатэхналагічнай» рэспіраторнай дапамогі вельмі важныя ў лячэнні пацыента з таракальнай траўмай.
Чытайце таксама:
Інтубацыя трахеі: калі, як і навошта ствараць для пацыента штучныя дыхальныя шляхі
Што такое мінучая тахіпноэ нованароджаных або сіндром вільготных лёгкіх нованароджаных?
Траўматычны пневмоторакс: сімптомы, дыягностыка і лячэнне
Дыягностыка напружанага пневмоторакс ў вобласці: адсмоктванне або прадзьмухванне?
Пнеўматоракс і пневмомедиастинум: выратаванне пацыента з баратраўмай лёгкіх
Правіла ABC, ABCD і ABCDE у экстранай медыцыне: што павінен рабіць выратавальнік
Множныя пераломы рэбраў, цэп грудной клеткі (рэбра Volet) і пнеўматоракс: агляд
Унутранае кровазліццё: вызначэнне, прычыны, сімптомы, дыягностыка, цяжар, лячэнне
Шыйны каўнер у траўматолагаў у экстранай медыцыне: калі яго выкарыстоўваць, чаму гэта важна
Прылада для экстракцыі KED для экстракцыі траўмаў: што гэта такое і як ім карыстацца
Як праводзіцца сартаванне ў аддзяленні неадкладнай дапамогі? Метады START і CESIRA