Шизофрения: рискове, генетични фактори, диагноза и лечение

By Кристиано Антонино On Април 18, 2022

3драве плъзгача

Шизофренията се характеризира с психоза (загуба на контакт с реалността), халюцинации (фалшиви възприятия), заблуди (фалшиви вярвания), неорганизирана реч и поведение, сплескана афективност (намалени емоционални прояви), когнитивни дефицити (нарушено разсъждение и способности за решаване на проблеми) и професионално и социално неправилно функциониране

Причината за шизофренията е неизвестна, но има сериозни доказателства за генетичен компонент и компонент на околната среда

Симптомите обикновено започват в юношеството или в ранна зряла възраст.

Един или повече симптоматични епизоди трябва да продължат ≥ 6 месеца преди поставянето на диагнозата.

Лечението се състои от медикаментозна терапия, когнитивна терапия и психосоциална рехабилитация.

Ранната диагноза и ранното лечение подобряват дългосрочното функциониране.

Психозата включва симптоми като заблуди, халюцинации, дезорганизирано мислене и език и странно и неадекватно двигателно поведение (включително кататония), което показва загуба на контакт с реалността.

В световен мащаб разпространението на шизофренията е около 1%.

Процентът е сравним между мъжете и жените и е относително постоянен в различните култури.

Градската среда, бедността, детските травми, пренебрегването и пренаталните инфекции са рискови фактори и има генетична предразположеност (1).

Състоянието започва в края на юношеството и продължава цял живот, обикновено с лоша психосоциална функция.

Средната възраст на началото е през първата част на второто десетилетие при жените и малко по-рано при мъжете; около 40% от мъжете имат първия епизод преди 20-годишна възраст.

Началото през детството е рядко; може да се появи и в ранна юношеска възраст или в напреднала възраст (в този случай понякога се нарича парафрения).

Обща справка

Работна група по шизофрения на консорциума по психиатрична геномика: Биологични прозрения от 108 генетични локуса, свързани с шизофрения. Nature 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595.

Етиология на шизофренията

Въпреки че нейната конкретна причина е неизвестна, шизофренията има биологична основа, както е показано от следните доказателства

Промени в мозъчната структура (напр. увеличен обем на мозъчните вентрикули, изтъняване на кората, намален преден хипокампус и други мозъчни региони)
Промени в неврохимията, по-специално променена активност на допаминовите маркери и предаването на глутамат
Наскоро демонстрирани генетични рискови фактори (1)

Някои експерти твърдят, че шизофренията се среща по-често при индивиди с уязвимост на неврологичното развитие и че появата, ремисията и повторната поява на симптомите са резултат от взаимодействията между тези постоянни уязвимости и стресовите фактори на околната среда.

Уязвимости на неврологичното развитие

Въпреки че шизофренията рядко се проявява в ранна детска възраст, детските фактори влияят върху началото на заболяването в зряла възраст.

Тези фактори включват

Генетично предразположение
Вътрематочни, родови или постнатални усложнения
вирусни инфекции на централната нервна система
Детска травма и пренебрегване

Въпреки че много хора с шизофрения нямат положителна фамилна анамнеза за заболяването, се смята, че генетичните фактори са силно замесени.

Хората с роднини от първа степен с шизофрения имат риск от развитие на разстройството от приблизително 10-12%, в сравнение с 1% риск в общата популация.

Монозиготните близнаци имат съгласуваност от около 45%.

Хранителни дефицити на майката и излагане на грип през 2-ри триместър на бременността, тегло при раждане < 2500 g, Rh несъвместимост при 2-ра бременност и хипоксия увеличават риска.

Невробиологичните и невропсихиатричните тестове показват, че пациентите с шизофрения показват аномалии на преследващи движения на очите, когнитивно увреждане и увреждане на вниманието и дефицит на сомато-сензорно потискане по-често от общата популация.

Тези признаци се срещат и при роднини от първа степен на лица с шизофрения и наистина при пациенти с много други психотични разстройства и могат да представляват наследен компонент на уязвимостта.

Общото между тези открития сред психотичните разстройства предполага, че нашите конвенционални диагностични категории не отразяват биологичните различия, лежащи в основата на психозата (1).

Стресори от околната среда, които предизвикват появата на шизофрения

Стресорите от околната среда могат да предизвикат появата или повторната поява на психотични симптоми при уязвими лица.

Стресорите могат да бъдат предимно фармакологични (например употреба на вещества, особено марихуана) или социални (например загуба на работа или обедняване, преместване от дома, за да учат в университет, край на романтична връзка, присъединяване към въоръжените сили).

Съществуват нови доказателства, че събитията в околната среда могат да инициират епигенетични промени, които биха могли да повлияят на генната транскрипция и началото на заболяването.

Защитните фактори, които могат да смекчат въздействието на стреса върху формирането на симптомите или обострянето, включват силна психосоциална подкрепа, добре развити умения за справяне и антипсихотични лекарства.

Препратки към етиологията

Симптоматика на шизофрения

Шизофренията е хронично заболяване, което може да прогресира през няколко етапа, въпреки че продължителността и характеристиките на етапите могат да варират.

Пациентите с шизофрения са склонни да изпитват психотични симптоми за среден период от 12-24 месеца, преди да потърсят медицинска помощ, но разстройството сега по-често се разпознава по-рано в своето протичане.

Симптомите на шизофрения обикновено нарушават изпълнението на сложни и трудни когнитивни и двигателни функции; следователно симптомите често пречат значително на работата, социалните взаимоотношения и самообслужването.

Най-честите последици са безработица, изолация, влошаване на взаимоотношенията и влошаване на качеството на живот.

Етапи на шизофрения

В продромалната фаза индивидите може да не проявяват симптоми или да проявяват нарушени социални умения, лека когнитивна дезорганизация или нарушение на възприятието, намалена способност за изпитване на удоволствие (анхедония) и други общи дефицити за справяне.

Тези черти могат да бъдат леки и разпознати само ретроспективно или да са по-очевидни, с увреждане на социалното, училищното и професионалното функциониране.

В напредналата продромална фаза могат да се появят субклинични симптоми, изразяващи се отдръпване или изолация, раздразнителност, подозрителност, необичайни мисли, изкривени възприятия и дезорганизация (1).

Началото на шизофренията (заблуди и халюцинации) може да бъде остро (в рамките на дни или седмици) или бавно и коварно (няколко години).

В ранната фаза на психозата симптомите са активни и често се влошават.

В средната фаза симптоматичните периоди могат да бъдат епизодични (с ясно различими екзацербации и ремисии) или непрекъснати; функционалните дефицити са склонни да се влошават.

В късната фаза на заболяването моделът на заболяването може да стане стабилен, но има значителна вариабилност; увреждането може да се стабилизира, влоши или дори да намалее.

Категории на симптомите при шизофрения

Обикновено симптомите се класифицират като

Положителен: нарушаване на нормалните функции
Отрицателно: намаляване или загуба на нормални функции и афективност
Дезорганизиран: нарушения в мисленето и странно поведение
Когнитивни: дефицити в обработката на информация и решаването на проблеми

Пациентите могат да получат симптоми в една или повече категории.

Положителните симптоми могат да бъдат допълнително класифицирани като

Заблуди
Халюцинации

Заблудите са погрешни вярвания, които се поддържат въпреки ясни противоречиви доказателства.

Има няколко вида заблуди:

Преследващи заблуди: пациентите вярват, че са тормозени, следвани, измамени или шпионирани.
Референтни заблуди: Пациентите са убедени, че пасажи от книги, вестници, текстове на песни или други стимули от околната среда са насочени към тях.
Заблуди за кражба или присаждане на мисли: пациентите вярват, че другите могат да четат мислите им, че техните мисли се предават на другите или че мислите и импулсите им се налагат от външни сили.

Заблудите при шизофрения са склонни да бъдат странни, т.е. неправдоподобни и не произлизат от обичайния житейски опит (напр. вярване, че някой е отстранил вътрешните си органи, без да остави белег).

Халюцинациите са сетивни възприятия, които не се възприемат от никой друг.

Те могат да бъдат слухови, зрителни, обонятелни, вкусови или тактилни, но слуховите халюцинации са най-често срещаните.

Пациентите могат да чуят гласове, които коментират тяхното поведение, разговарят помежду си или правят критични и обидни коментари.

Заблудите и халюцинациите могат да бъдат изключително дразнещи за пациентите.

Отрицателните симптоми (дефицити) включват

Афективно сплескване: лицето на пациента изглежда неподвижно, с малък контакт с очите и липса на изражение.
Лош говор: пациентът говори малко и дава кратки отговори на въпроси, което създава впечатление за вътрешна празнота.
Анхедония: има липса на интерес към дейности и увеличаване на афиналистичните дейности.
Асоциалност: липсва интерес към човешките взаимоотношения.

Отрицателните симптоми често водят до ниска мотивация и намаляване на преднамереността и целите.

Дезорганизираните симптоми, които могат да се считат за специален вид положителни симптоми, включват

Мисловни разстройства
Странно поведение

Мисленето е дезорганизирано, когато има несвързана и нецеленасочена реч, която се изплъзва от една тема в друга.

Речта може да варира от лека дезорганизация до непоследователност и неразбираемост.

Странното поведение може да включва детска глупост, възбуда и неподходящ външен вид, хигиена или поведение.

Кататонията е изключително странно поведение, което може да включва поддържане на твърда стойка и съпротива на усилията да бъдете преместени или ангажиране в афиналистична, независима от стимул двигателна активност.

Когнитивните дефицити включват увреждане на следното:

Внимание
Скорост на обработка
Работна или декларативна памет
Абстрактно мислене
Разрешаване на проблем
Разбиране на социалните взаимодействия

Мисленето на пациента може да бъде ригидно и способността му да решава проблеми, да разбира възгледите на другите и да се учи от опита може да бъде нарушена.

Тежестта на когнитивното увреждане е основен определящ фактор за цялостното увреждане.

Подвидове шизофрения

Някои експерти класифицират шизофренията в дефицитни и недефицитни подтипове въз основа на наличието и тежестта на негативните симптоми като афективно оттегляне, липса на мотивация и намалено планиране.

Пациентите с подтип на дефицита имат преобладаващи негативни симптоми, които не могат да бъдат обяснени с други фактори (напр. депресия, тревожност, невдъхновяваща среда, неблагоприятни ефекти на лекарствата).

Тези с подтип без дефицит могат да се проявят със заблуди, халюцинации и мисловни разстройства, но са относително свободни от негативни симптоми.

Идентифицираните по-рано подтипове шизофрения (параноична, дезорганизирана, кататонична, остатъчна, недиференцирана) не се оказаха валидни и надеждни и вече не се използват.

Самоубийство

Приблизително 5-6% от пациентите с шизофрения се самоубиват и приблизително 20% правят опити за самоубийство; много повече имат значителни мисли за самоубийство.

Самоубийството е водещата причина за преждевременна смърт сред шизофрениците и отчасти обяснява защо разстройството намалява продължителността на живота средно с 10 години.

Рискът може да бъде особено висок за млади хора с шизофрения и разстройства, свързани със злоупотреба с вещества.

Рискът се увеличава и при пациенти, които имат депресивни симптоми или чувство на безнадеждност, които са безработни или току-що са имали психотичен епизод или са били изписани от болница.

Пациентите с късно начало и добро преморбидно функциониране, пациентите с най-добра прогноза за ремисия, са и тези с най-висок риск от самоубийство.

Тъй като тези пациенти запазват способността си да изпитват страдание и беда, те може да са по-склонни да действат от отчаянието, което възниква от реалистичното разпознаване на последиците от тяхното разстройство.

Насилие

Шизофренията е скромен рисков фактор за насилствено поведение.

Заплахите с насилие и агресивните изблици са много по-чести от сериозно опасното поведение.

Всъщност хората с шизофрения като цяло са по-малко насилствени от хората без шизофрения.

Пациентите, които най-вероятно ще прибягват до насилие, са тези с разстройства, свързани с употребата на вещества, тези с налудности за преследване или преобладаващи халюцинации и тези, които не приемат предписаните им лекарства.

Много рядко, силно депресиран, изолиран, параноичен човек ще атакува или убие човека, който възприема като единствен източник на своите трудности (например авторитетна личност, знаменитост, съпруг).

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Референции за симптоми

Tsuang MT, Van Os J, Tandon R и др: Синдром на отслабена психоза в DSM-5. Schizophr Res 150(1):31-35, 2013. doi: 10.1016/j.schres.2013.05.004.

Диагностика на шизофрения

Клинични критерии (Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства, пето издание [DSM-5])
Това е комбинация от анамнеза, симптоми и признаци

Колкото по-рано се постави диагнозата и се лекува, толкова по-добър е резултатът.

Няма окончателни тестове за шизофрения.

Диагнозата се основава на цялостна оценка на анамнезата, симптомите и признаците.

Информацията, получена от допълнителни източници, като членове на семейството, приятели, учители и колеги, често е важна.

Според DSM-5, диагнозата на шизофрения изисква и двете от следните условия:

≥ 2 характерни симптома (заблуди, халюцинации, неорганизирана реч, дезорганизирано поведение, негативни симптоми) за значителен период от най-малко 6 месеца (симптомите трябва да включват поне един от първите 3)
Продромални или отслабени признаци на заболяване с намалено социално, професионално или самообслужване функциониране, проявени за период от 6 месеца, включително най-малко 1 месец активни симптоми

Диференциална диагноза

Психозата, дължаща се на други разстройства или нарушения на употребата на вещества, трябва да бъде изключена чрез анамнеза и клинично изследване, включително лабораторни тестове и невроизобразително изследване.

Въпреки че някои пациенти с шизофрения имат структурни мозъчни аномалии при рентгенологично изследване, тези аномалии не са достатъчно специфични, за да имат диагностична стойност.

Други психични разстройства с подобни симптоми включват някои клинични картини, които могат да бъдат свързани с шизофрения:

Кратко психотично разстройство
Делюзионно разстройство
шизоафективно разстройство
шизотипно разстройство на личността

В допълнение, разстройствата на настроението могат да причинят психоза при някои хора.

Невропсихологичните тестове, мозъчните изображения, електроенцефалографията и други тестове на мозъчната функция (напр. проследяване на очите) не помагат за разграничаването на основните психотични разстройства.

Въпреки това първоначалните изследвания (1) предполагат, че резултатите от подобни тестове могат да се използват за групиране на пациентите в 3 различни биотипа психоза, които не отговарят на настоящите клинични диагностични категории.

Някои личностни разстройства (особено шизотипно разстройство) причиняват симптоми, подобни на тези на шизофренията, въпреки че обикновено са по-леки и не включват психоза.

Справка за диагноза

Clementz BA, Sweeney JA, Hamm JP и др: Идентифициране на различни биотипове на психоза с помощта на мозъчни биомаркери. Am J Psychiatry 173(4): 373-384, 2016.

Прогноза на шизофрения

Проучванията, получени от инициативата RAISE (Възстановяване след начален епизод на шизофрения) показват, че колкото по-рано и по-агресивно се започне лечение, толкова по-добър е резултатът (1).

През първите 5 години след появата на симптомите, функционирането може да се влоши и социалните и работните умения да се провалят, с прогресивно пренебрегване на самообслужването.

Отрицателните симптоми могат да станат по-тежки и когнитивното функциониране може да се влоши.

Оттогава нататък нивата на инвалидност са склонни да се стабилизират.

Някои данни показват, че тежестта на заболяването може да намалее в по-късен живот, особено при жените.

При пациенти с тежки негативни симптоми и когнитивна дисфункция могат да възникнат спонтанни двигателни нарушения, дори когато не се приемат антипсихотици.

Шизофренията може да бъде свързана с други психични разстройства.

Ако е свързано със значителни обсесивно-компулсивни симптоми, прогнозата е особено лоша; ако е свързано със симптоми на гранично личностно разстройство, прогнозата е по-добра.

Около 80% от хората с шизофрения преживяват един или повече епизоди на тежка депресия в даден момент от живота си.

За първата година след диагностицирането прогнозата е тясно свързана със спазването на предписаната психофармакологична терапия и избягването на развлекателни лекарства.

Като цяло една трета от пациентите постигат значително и трайно подобрение; една трета показват известно подобрение, но с периодични рецидиви и остатъчно увреждане; а една трета остават тежко и трайно недееспособни.

Само около 15% от всички пациенти се връщат напълно към предморбидните си нива на функциониране.

Факторите, свързани с благоприятната прогноза, включват

Добро преморбидно функциониране (напр. добър ученик, добра трудова история)
Късно начало и/или внезапно начало
Положителна фамилна анамнеза за разстройства на настроението, различни от шизофрения
Минимални когнитивни дефицити
Малко негативни симптоми
По-кратка продължителност на нелекувана психоза

Факторите, свързани с лошата прогноза, включват

Млада възраст на настъпване
Лошо преморбидно функциониране
Положителна фамилна анамнеза за шизофрения
Много негативни симптоми
По-дълга продължителност на нелекувана психоза

Мъжете имат по-лоша прогноза от жените; жените реагират по-добре на лечение с антипсихотични лекарства.

Употребата на вещества е значителен проблем при много хора с шизофрения.

Има доказателства, че употребата на марихуана и други халюциногени е силно разрушителна за пациентите с шизофрения и трябва да бъде силно обезкуражена и да се лекува агресивно, ако има такава.

Коморбидността при употреба на вещества е значителен предиктор за лош изход и може да доведе до лошо придържане към лекарствата, повтарящи се рецидиви, чести хоспитализация, влошаване на функционирането и загуба на социална подкрепа и дори бездомност.

Референции за прогноза

ВДИГАНЕ: Възстановяване след начален епизод на шизофрения - Изследователски проект на Националния институт по Психично здраве (NIMH)

Лечение на шизофрения

Антипсихотично лекарство
Рехабилитация, включително когнитивна ремедиация, социални и поддържащи услуги
Психотерапия, ориентирана към обучение за устойчивост

Времето между появата на психотичните симптоми и първоначалното лечение е свързано със скоростта на отговора на първоначалното лечение и качеството на отговора на лечението.

При ранно лечение пациентите реагират по-бързо и пълно.

Без продължителна употреба на антипсихотици след начален епизод, 70 до 80% от пациентите имат последващ епизод в рамките на 12 месеца.

Продължителната употреба на антипсихотици може да намали процента на рецидив след 1 година до около 30% или по-малко с дългодействащи лекарства.

Лечението с лекарства продължава най-малко 1-2 години след първия епизод.

Ако пациентите са боледували по-дълго, той се прилага в продължение на много години.

Ранната диагноза и мултимодалното лечение промениха грижите за пациенти с психотични разстройства като шизофрения.

Координирането на специализираните грижи, включително обучение за устойчивост, лична и семейна терапия, управление на когнитивната дисфункция и подкрепена заетост, е важен принос за психосоциалното възстановяване.

Общите цели за лечение на шизофрения са да

Намаляване на тежестта на психотичните симптоми
Запазване на психосоциалната функция
Предотвратяване на повторна поява на симптоматични епизоди и свързаните с тях функционални нарушения
Намалете употребата на развлекателни вещества

Основните компоненти на лечението са антипсихотични лекарства, рехабилитация чрез услуги за социална подкрепа и психотерапия.

Тъй като шизофренията е дългосрочно, повтарящо се разстройство, обучението на пациентите на техники за самоуправление е важна обща цел. Предоставянето на информация за разстройството (психообразование) на родителите на по-млади пациенти може да намали честотата на рецидивите (1,2). (Вижте също Практически насоки на Американската психиатрична асоциация за лечение на пациенти с шизофрения, 2-ро издание).

Антипсихотиците се разделят на конвенционални антипсихотици и антипсихотици от 2-ро поколение въз основа на техния афинитет и рецепторна активност към специфичния невротрансмитер.

Антипсихотиците от второ поколение предлагат някои предимства както по отношение на дискретно по-голяма ефикасност (въпреки че последните доказателства поставят под съмнение предимството на антипсихотиците от второ поколение като клас), така и по отношение на намаляването на вероятността от развитие на неволно разстройство на движението и свързаните с това нежелани ефекти.

Въпреки това, рискът от развитие на метаболитен синдром (излишна коремна мазнина, инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония) е по-голям при антипсихотици от 2-ро поколение, отколкото при конвенционалните.

Няколко антипсихотици от двата класа могат да причинят удължен QT синдром и в крайна сметка да увеличат риска от фатални аритмии; тези лекарства включват тиоридазин, халоперидол, оланзапин, рисперидон и зипразидон.

Услуги за рехабилитация и социална подкрепа

Програмите за обучение на психосоциални умения и професионална рехабилитация помагат на много пациенти да работят, пазаруват и да се грижат за себе си; поддържа дом; имат междуличностни отношения; и работа с специалисти по психично здраве.

Подкрепената заетост, при която пациентите са поставени в конкурентна работна ситуация и им се предоставя наставник на място, който да им помогне да се адаптират към работата, може да бъде особено полезна.

С течение на времето работният наставник служи само като подкрепа за решаване на проблеми или комуникация с други служители.

Услугите за подкрепа позволяват на много пациенти с шизофрения да останат в общността.

Въпреки че повечето пациенти могат да живеят самостоятелно, някои изискват жилище под надзор, където присъства член на персонала, за да се гарантира спазването на лекарствата.

Програмите осигуряват поетапно ниво на надзор в различни жилищни съоръжения, вариращи от 24-часова поддръжка до периодични домашни посещения.

Тези програми помагат за насърчаване на автономията на пациента, като същевременно осигуряват достатъчно грижи, за да се сведе до минимум възможността от рецидив и необходимостта от хоспитализация.

Програмите за интензивно лечение в общността предоставят услуги в дома на пациента или други жилищни заведения и се основават на високо съотношение персонал към пациент; лечебните екипи директно предоставят всички или почти всички необходими грижи.

В случай на тежки рецидиви може да се наложи хоспитализация или управление на кризи в алтернативна на болницата обстановка и може да се наложи задължителна хоспитализация, ако пациентът представлява опасност за себе си или за другите.

Въпреки подобренията в услугите за рехабилитация и подкрепа в общността, малък процент от пациентите, особено тези с тежки когнитивни дефицити и тези, които са слабо реагиращи на лекарствена терапия, се нуждаят от дългосрочна институционализация или други поддържащи грижи.

Когнитивната възстановителна терапия е полезна при някои пациенти.

Тази терапия е предназначена да подобри неврокогнитивната функция (напр. внимание, работна памет, изпълнителни функции) и да помогне на пациентите да се научат или да се научат отново как да изпълняват задачи.

Тази терапия може да доведе до по-добро усещане на пациента.

Психотерапия

Целта на психотерапията при шизофрения е да се развие съвместна връзка между пациентите, членовете на семейството и лекаря, така че пациентите да могат да се научат да разбират и управляват заболяването си, да приемат лекарствата си, както е предписано и да управляват по-ефективно стреса.

Въпреки че индивидуалната психотерапия, комбинирана с лекарствена терапия е често срещаният подход, има малко емпирични насоки.

Най-ефективната психотерапия вероятно е тази, която започва с идентифициране на основните нужди на пациента по отношение на социалните услуги, предоставя подкрепа и информация за естеството на заболяването, насърчава адаптивните дейности и се основава на емпатия и дълбоко динамично разбиране на шизофренията.

Много пациенти се нуждаят от емпатична психологическа подкрепа, за да се адаптират към това, което често е хронично заболяване, което може значително да ограничи функционирането.

В допълнение към индивидуалната психотерапия има значително развитие на когнитивно-поведенческата терапия за шизофрения.

Например, тази терапия, проведена в групова или индивидуална обстановка, може да се съсредоточи върху начини за намаляване на налудничавите мисли.

За пациенти, живеещи в семейства, семейните психообразователни интервенции могат да намалят процента на рецидив.

Групи за подкрепа и семейни асоциации, като напр Национален алианс по психично заболяване, често са полезни за семействата.

Общи справки за лечение

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Ефикасност на 42 стратегии за фармакологично лечение, добавени към монотерапия с антипсихотици при шизофрения. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Изследвани допаминови антагонисти за лечение на шизофрения. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.