Нараняване при вдишване на дразнещ газ: симптоми, диагноза и грижи за пациента
Дразнещите газове са тези, които при вдишване се разтварят във водата на лигавицата на дихателните пътища и предизвикват възпалителен отговор, обикновено поради освобождаването на киселинни или алкални радикали
Излагането на дразнещи газове засяга главно дихателните пътища, причинявайки трахеит, бронхит и бронхиолит
Други инхалаторни лекарства могат да бъдат директно токсични (напр. цианид, въглероден оксид) или да причинят вреда, като просто заместват кислорода и причиняват асфиксия (напр. метан, въглероден диоксид).
Ефектът от вдишване на дразнещи газове зависи от големината, продължителността на експозицията и конкретния агент.
Хлор, фосген, серен диоксид, солна киселина, сероводород, азотен диоксид, озон и амоняк са сред най-важните дразнещи газове.
Сероводородът също е мощен клетъчен токсин, който блокира цитохромната система и инхибира клетъчното дишане.
Често срещана експозиция включва домашно смесване на амоняк с детергенти, съдържащи белина; се отделя хлорамин, дразнещ газ.
Остра експозиция на дразнещи газове
Острото излагане на високи концентрации на токсичен газ за кратък период от време е характерно за производствени аварии, дължащи се на неизправност на клапан или помпа в газова бутилка, или аварии, възникнали по време на транспортиране на газ.
Много хора могат да бъдат изложени и засегнати. Освобождаването на метил изоцианат от химически завод в Бхопал, Индия, през 1984 г. уби > 2000 души.
Увреждането на дихателните пътища е свързано с концентрацията и водоразтворимостта на газа и продължителността на експозицията.
Повече водоразтворими газове (напр. хлор, амоняк, серен диоксид, солна киселина) се разтварят в горните дихателни пътища и незабавно причиняват дразнене на лигавиците, предупреждавайки хората за необходимостта от избягване на експозиция.
Трайно увреждане на горните дихателни пътища, дисталните дихателни пътища и белодробния паренхим настъпва само ако е предотвратено излизането от източника на газ.
По-малко разтворимите газове (напр. азотен диоксид, фосген, озон) не могат да се разтворят, докато не влязат в дихателните пътища, често достигайки долните дихателни пътища.
Тези агенти са по-малко способни да предизвикат ранни предупредителни сигнали (фосгенът при ниски концентрации има приятна миризма), по-вероятно е да причинят тежък бронхиолит и често имат закъснение от ≥ 12 часа преди да се развият симптомите на белодробен оток.
Усложнения при вдишване на дразнещ газ
Най-тежкото и непосредствено усложнение е остро дихателен дистрес синдром, който обикновено настъпва остро, но може да се забави до 24 часа.
Пациенти със значително засягане на долните дихателни пътища могат да развият бактериална инфекция.
10 до 14 дни след остро излагане на определени агенти (напр. амоняк, азотен оксид, серен диоксид, живак), някои пациенти развиват облитериращ бронхиолит, който еволюира в остър респираторен дистрес синдром.
Облитериращ бронхиолит, развиващ се в пневмония, може да възникне, когато гранулационната тъкан се натрупва в крайните дихателни пътища и алвеоларните канали по време на репаративните процеси на тялото.
Една малка част от тези пациенти развиват белодробна фиброза с късно начало.
Симптоматика на остра експозиция на дразнещ газ
Разтворимите дразнещи газове причиняват тежки изгаряния и други дразнещи прояви в очите, носа, гърлото, трахеята и главните бронхи.
Чести са силна кашлица, хемоптиза, хрипове, повръщане и задух. Горните дихателни пътища могат да бъдат запушени от оток, секрети или ларингоспазъм.
Тежестта обикновено зависи от дозата. Неразтворимите газове причиняват по-малко незабавни симптоми, но могат да причинят диспнея или кашлица.
Пациентите, които развиват синдром на остър респираторен дистрес, имат влошаване на диспнеята и повишена нужда от кислород.
Диагностика на остра експозиция на дразнещи газове
- История на експозицията
- Рентгенова снимка на гърдите
- Спирометрия и оценка на обема на белите дробове
От анамнезата диагнозата обикновено е очевидна.
Пациентите трябва да бъдат подложени на рентгенова снимка на гръдния кош и пулсова оксиметрия.
Рентгеновата находка на гръдния кош на петнисто или сливащо се алвеоларно удебеляване обикновено показва белодробен оток.
Извършват се спирометрия и оценка на обема на белия дроб.
Обструктивните аномалии са по-чести, но рестриктивните аномалии могат да преобладават след излагане на високи дози хлор.
CT сканирането се използва за оценка на пациенти със симптоми, развиващи се късно след експозиция.
Тези с облитериращ бронхиолит, който се развива в дихателна недостатъчност, показват картина на бронхиоларно удебеляване и неправилна мозаечна хиперинфлация.
Инхалационни лезии могат да се появят навсякъде по дихателните пътища и могат да бъдат класифицирани според основната зона на нараняване, като горните дихателни пътища, трахеобронхиалната система или белодробния паренхим.
Директната визуализация на дихателните пътища може да помогне за потвърждаване на диагнозата.
Съкратеният резултат за нараняване е рейтингова скала, използвана за определяне на клиничната тежест на нараняването (1):
- Без нараняване: липса на отлагания от въглищен прах, еритема, оток, бронхорея или запушване
- Леко нараняване: малки или неправилни зони на еритема, отлагания на въглищен прах в проксималните или дисталните бронхи
- Умерена лезия: умерена степен на еритема, отлагания на въглищен прах, бронхорея или бронхиална обструкция
- Тежка лезия: тежко възпаление с ронливост, обилни отлагания на въглищен прах, бронхорея или запушване
- Масивна лезия, доказателство за десквамация на лигавицата, некроза и ендолуминална облитерация
Справка за диагноза
Олбрайт JM, Дейвис CS, Bird MD, et al: Острата белодробна възпалителна реакция към степенуваната тежест на нараняване при вдишване на дим. Crit Care Med 40(4):1113-1121, 2012. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182374a67
Прогноза за остра експозиция на дразнещи газове
Повечето хора се възстановяват напълно, но някои имат персистиращо увреждане на белите дробове с обратима обструкция на дихателните пътища (синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища) или рестриктивни аномалии и белодробна фиброза; пушачите са изложени на висок риск.
Лечение на остра експозиция на дразнещ газ
Отстраняване от експозиция и 24-часово наблюдение
- Бронходилататори и допълнителен кислород
- Понякога рацемичен инхалиран адреналин, ендотрахеална интубация и механична вентилация
- Понякога кортикостероиди, в зависимост от специфичната химическа експозиция
С малки изключения, лечението се основава на симптоми, а не на специфичния агент.
Пациентите трябва да бъдат преместени на чист въздух и да им се даде допълнителен кислород.
Лечението е насочено към осигуряване на адекватна оксигенация и алвеоларна вентилация.
Бронходилататори и кислородна терапия могат да бъдат достатъчни в по-леки случаи.
Тежката обструкция на въздушния поток се управлява с инхалиран рацемичен адреналин, ендотрахеална интубация или трахеотомия и механична вентилация.
Поради риска от остър респираторен дистрес синдром, всеки пациент със симптоми на респираторния тракт след токсично вдишване трябва да бъде под наблюдение в продължение на 24 часа.
Високи дози кортикостероиди не трябва да се използват рутинно за остър респираторен дистрес синдром, предизвикан от нараняване при вдишване; някои клинични случаи обаче предполагат ефикасност при тежък остър респираторен дистрес синдром след вдишване на дим от цинков хлорид.
След лечение на острата фаза клиницистът трябва да обърне внимание на развитието на синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища, облитериращ бронхиолит със или без пневмония, белодробна фиброза и остър респираторен дистрес синдром със забавено начало.
Предотвратяване на остро излагане на дразнещ газ
Най-важната профилактична мярка е да се внимава при работа с газове и химикали.
Наличието на подходяща респираторна защита (напр. противогази с автономно подаване на въздух) също е от голямо значение за спасителите; спасители, които се втурват да освободят жертвата без защита оборудване често се поддават.
Хронична експозиция
Продължителното или периодично излагане на ниски дози дразнещи газове или химически пари може да причини хроничен бронхит, въпреки че е особено трудно да се установи ролята на такива експозиции при пушачите.
Хроничното инхалационно излагане на определени агенти (напр. бис[хлорометил]етер или някои метали) причинява белодробни или други неоплазми (напр. чернодробен ангиосарком след излагане на винилхлоридни мономери).
Прочетете още:
Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента
Респираторен арест: Как трябва да се отстрани? Преглед
Вдишване на дим: диагностика и лечение на пациента