Кистозна фиброза: симптоми, признаци, диагноза, тестове
Кистозна фиброза е рядко автозомно рецесивно генетично заболяване, причинено от мутация в ген, разположен на хромозома 7, който кодира протеин, който функционира като канал за хлор, наречен CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
Кистозната фиброза, някога фатална през първата година от раждането, сега е болест, която може да бъде излекувана, но остава тежко инвалидизиращо заболяване, което понижава качеството на живот на пациента и намалява продължителността на живота.
Симптоми и признаци на кистозна фиброза
Отличителните белези на кистозната фиброза са бледа кожа, слаб растеж и наддаване на тегло въпреки нормалния прием на храна, натрупване на гъста, лепкава слуз, чести белодробни инфекции и кашлица или задух.
Мъжете могат да бъдат безплодни поради вродената липса на семепровода.
Симптомите често се появяват в детството, като чревна обструкция поради патологичен мекониев илеус при кърмачета.
Докато децата растат, има усложнения при освобождаването на слуз в алвеолите.
Епителните космени клетки на пациента имат мутирал протеин, който води до производството на необичайно вискозна слуз.
Лошият растеж при децата обикновено се проявява като неспособност да наддават на тегло или височина в сравнение с техните връстници.
Състоянието често не се диагностицира, докато не се търсят причините за този лош растеж.
Причините за спиране на растежа са многофакторни и включват хронична белодробна инфекция, лошо усвояване на хранителните вещества през стомашно-чревния тракт и повишено метаболитно търсене поради хроничното заболяване.
В редки случаи кистозната фиброза може да се прояви като нарушение на кръвосъсирването.
Малките деца са особено податливи на нарушения на малабсорбцията на витамин К, тъй като само малко количество от този витамин преминава през плацентата, оставяйки детето с много ниски резерви.
Тъй като фактори II, VII, IX и X (коагулационни фактори) са зависими от витамин К, ниските му нива могат да причинят проблеми.
Патологията на белите дробове е следствие от запушване на дихателните пътища, причинено от натрупване на слуз, намален мукоцилиарен клирънс и възпаление.
Белите дробове при кистозна фиброза
Възпалението и инфекцията причиняват нараняване и структурни промени в белите дробове, което води до различни симптоми.
В ранните етапи непрестанната кашлица, обилното отделяне на храчки и намаленият капацитет на белите дробове са често срещани състояния.
Много от тези симптоми се появяват, когато бактериите, които обикновено обитават гъстата храчка, се разрастват извън контрол и причиняват пневмония.
В по-късни етапи промените в структурата на белия дроб, като патологии на главните дихателни пътища (бронхиектазии), допълнително влошават затрудненията в дишането.
Други симптоми включват кашлица с кръв (хемоптиза), високо кръвно налягане в белите дробове (белодробна хипертония), сърдечна недостатъчност, затруднено получаване на достатъчно кислород (хипоксия) и дихателна недостатъчност, изискваща подкрепа с дихателни маски.
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa са трите най-често срещани микроорганизма, причиняващи белодробни инфекции при пациенти с кистозна фиброза.
В допълнение към типичните бактериални инфекции, хората със заболяването обикновено развиват други видове белодробни заболявания.
Те включват алергична бронхопулмонална аспергилоза, при която реакцията на тялото към обикновената гъбичка Aspergillus fumigatus причинява влошаване на респираторните проблеми.
Друго заболяване е инфекция с Mycobacterium avium complex (MAC), група бактерии, свързани с туберкулоза, които могат да причинят увреждане на белите дробове и не реагират на обичайните антибиотици.
Слузта, присъстваща в синусите, е еднакво гъста и може също да причини запушване на каналите, което води до инфекция.
Това може да причини лицева болка, треска, изпускане от носа, главоболие и затруднено дишане.
Хората с кистозна фиброза могат да развият прекомерен растеж на назалната тъкан (назо-синусова полипоза) поради възпаление от хронични инфекции на синусите.
Повтарящи се полипи могат да се появят при около 10% до 25% от пациентите с кистозна фиброза.
Кардиореспираторните усложнения са най-честата причина за смърт (~80%) при пациенти със заболяването.
Стомашно-чревни признаци и симптоми на кистозна фиброза
Преди пренатален и неонатален скрининг, кистозната фиброза често се диагностицира, когато бебето не е в състояние да изхвърли изпражненията (мекониум). Мекониумът може напълно да блокира червата и да причини сериозно заболяване.
Това състояние, наречено мекониев илеус, се среща при 5-10% от бебетата с кистозна фиброза.
В допълнение, изпъкналостта на вътрешната ректална мембрана (ректален пролапс) е по-честа, среща се при около 10% от децата със заболяването и се причинява от увеличен обем на изпражненията, недохранване и повишено интраабдоминално налягане, причинено от кашлица.
Панкреас
Анормалните секрети в панкреаса блокират движението на храносмилателните ензими в дванадесетопръстника и причиняват необратимо увреждане на панкреаса, което често води до болезнено възпаление (панкреатит).
При по-тежки и напреднали случаи каналите на панкреаса изглеждат атрофични.
Екзокринна панкреатична недостатъчност се среща при по-голямата част (85% до 90%) от пациентите с кистозна фиброза.
Той се свързва главно с „тежки“ мутации в гена CFTR, при които и двата алела са напълно нефункционални (напр. ΔF508/ΔF508).
Среща се при 10-15% от пациентите с една "тежка" и една "средна" мутация на CFTR гена, където все още има лека CFTR активност или където има две "средни" мутации.
В тези по-леки случаи все още има достатъчна екзокринна функция на панкреаса, така че не е необходимо добавяне на ензими.
Плътните секрети също могат да причинят проблеми с черния дроб.
Жлъчката, секретирана за подпомагане на храносмилането, може да блокира жлъчните пътища, причинявайки увреждане на черния дроб.
С течение на времето това може да доведе до белези и възли (цироза).
Черният дроб не успява да изчисти кръвта от токсини и не успява да синтезира важни протеини, като тези, отговорни за съсирването на кръвта.
Чернодробното заболяване е третата най-честа причина за смърт, свързана с кистозна фиброза.
Освен проблеми с панкреаса, хората с кистозна фиброза се оплакват от киселини, запушване на червата от инвагинация и запек.
Възрастните хора с кистозна фиброза могат да развият дистална чревна обструкция поради удебелени изпражнения.
Недохранване
Липсата на храносмилателни ензими води до затруднено усвояване на хранителните вещества с последващото им отделяне с изпражненията: „малабсорбция“.
Малабсорбцията води до недохранване по подразбиране и слаб растеж.
Получената хипопротеинемия може да бъде достатъчно тежка, за да причини генерализиран оток.
Хората с кистозна фиброза също имат трудности при усвояването на мастноразтворимите витамини A, D, E и K.
Диабет при кистозна фиброза
Увреждането на панкреаса може да доведе до загуба на островни клетки, причинявайки форма на диабет, характерна за страдащите от кистозна фиброза.
Това е едно от най-важните небелодробни усложнения на заболяването. Диабетът е най-честото небелодробно усложнение при кистозна фиброза.
Разпознава се като отделна единица и има смесени характеристики от тип 1 и тип 2.
Въпреки че се използват перорални лекарства за диабет, единственото препоръчително лечение се състои от инсулинови инжекции или използване на инсулинова помпа.
За разлика от класическия диабет, не се препоръчват диетични ограничения.
Витамин D, остеопороза и Хипократови пръсти
Витамин D участва в регулирането на калция и фосфата.
Лошото усвояване на витамин D в диетата, поради малабсорбция, може да доведе до остеопороза, състояние, при което отслабените кости са по-податливи на фрактури.
В допълнение, хората с кистозна фиброза често развиват така наречените хипократови пръсти (наричани още клубове) поради ниското съдържание на кислород в тъканите им;
Безплодие при пациенти с кистозна фиброза
Безплодието засяга както мъжете, така и жените.
Най-малко 97% от мъжете с кистозна фиброза са безплодни, но не и безплодни и могат да имат деца с техники за асистирана репродукция.
Основната причина за безплодие при мъже с кистозна фиброза е вродената липса на семепровода (които обикновено свързват тестисите с еякулационните канали на пениса), но може да има и допълнителни проблеми, които могат да причинят азооспермия, тератоспермия и олигоастеноспермия.
Някои жени изпитват затруднения при зараждането поради удебеляване на цервикалната слуз или поради недохранване.
В тежки случаи недохранването прекъсва овулацията и причинява аменорея.
Диагностика на кистозна фиброза: анамнеза
Кистозната фиброза първоначално се разпознава през детството или детството; обаче при малка част от пациентите диагнозата се поставя в зряла възраст.
Пациентите с кистозна фиброза често първо проявяват повтарящи се белодробни инфекции.
Децата с кистозна фиброза имат по-чести и продължителни респираторни инфекции от нормалните деца.
Повечето деца с кистозна фиброза се проявяват с хронична кашлица и хрипове.
С напредването на заболяването симптомите, свързани с бронхиектазии и бронхиална хиперактивност, стават изявени.
Наблюдават се също дигитален хипократизъм и диспнея при усилие.
Треската е предимно лека по време на обостряне на бронхиектазии, но може да бъде много висока по време на епизоди на пневмония.
В напреднал стадий на заболяването усложненията, дължащи се на белодробно засягане, включват хемофтиза, която понякога е масивна, пневмоторакс, ателектаза, белодробно сърце и дихателна недостатъчност.
Засягането на панкреаса при наличие на кистозна фиброза причинява екзокринна панкреатична недостатъчност.
Липсата на панкреатични ензими причинява затруднено храносмилане и малабсорбция.
Екзокринната панкреатична недостатъчност е свързана с диария и изпражнения, които съдържат големи количества мазнини.
Тези симптоми често са свързани със спазми в корема, недохранване и невъзможност за поддържане на адекватен темп на растеж.
Други по-рядко срещани стомашно-чревни симптоми, които се откриват в анамнезата, включват мекониеви тапи, инвагинация (плъзгане на една част от червата в друга част); ректален пролапс, чревна непроходимост, продължителна неонатална жълтеница, чернодробна цироза, холелитиаза (камъни в жлъчката в жлъчния мехур); повтарящ се панкреатит и захарен диабет.
Аномалиите в производството на пот се проявяват с повишена концентрация на соли в потта.
Това увеличение на соли причинява солен вкус в кожата и развитие на солни кристали по кожата или вътре в дрехите, особено в обувките и ботушите.
Загубата на електролити през летните месеци може да доведе до топлинна непоносимост, топлинна прострация, изчерпване на електролитите и дехидратация.
В анамнезата симптомите, свързани с горните дихателни пътища, включват повтарящ се синузит и развитие на назални полипи.
Почти всички мъже и повечето жени с кистозна фиброза са безплодни.
Ако жена с кистозна фиброза забременее, не е сигурно, че тя ще издържи бременността до термин.
Нероденото дете или ще има кистозна фиброза, или ще носи гена за кистозна фиброза.
Диагноза: обективен преглед
Обективното изследване на пациенти с кистозна фиброза почти винаги е необичайно в рамките на няколко години след диагностицирането на заболяването.
Обикновено пациентите са слаби деца или млади възрастни.
If дихателен дистрес присъства, се използват спомагателните мускули на дишането.
Продуктивната кашлица е почти универсална находка. преглед на крайниците може да разкрие дигитален хипократизъм.
При преглед на горните дихателни пътища се установява наличието на полипи в носа или болезненост в околоносните синуси.
Гръдният кош изглежда има цевна конфигурация.
Белите дробове показват груби пукания и съскане.
В напреднал стадий на заболяването хипоксемията се проявява с цианоза около устата.
При аускултация на сърцето може да се открие белодробен компонент на втория тон, което е показателно за белодробна хипертония.
Раздуване на югуларните вени в шия и отокът на педидиума са свързани с развитието на дясностранна сърдечна недостатъчност (белодробно сърце).
Диагноза: лабораторни изследвания
При хемогазаанализа стойностите на кръвните газове са почти нормални в ранните стадии на заболяването, с изключение на увеличаването на алвеоларно-артериалния кислороден градиент.
Хипоксемията в околния въздух се увеличава с напредването на заболяването, докато хиперкапнията и тежката хипоксемия се появяват само в много напредналите стадии на белодробното заболяване.
При кистозна фиброза, от друга страна, серумните биохимични находки и хемохромоцитометричното изследване не показват типични промени.
Въпреки това може да се наблюдава повишаване на серумните бикарбонати като следствие от хронична респираторна недостатъчност, докато повишаването на хематокрита може да отразява хронична хипоксемия.
Появата на остра бронхопневмония може да доведе до повишаване на бели кръвни телца с последваща поява на по-незрелите форми на гранулоцити.
Обратно, серумните концентрации на протеин и албумин могат да бъдат ниски при наличие на недохранване.
Измерването на електролитното съдържание в потта е стандартната техника за диагностично потвърждение на кистозна фиброза.
След стимулиране на отделянето на пот, тя се събира плътно и след събиране на приблизително 0.1 ml пот се измерва съдържанието на електролита.
В педиатрична възраст диагнозата кистозна фиброза се поставя при наличие на концентрация на хлор в потта над 60 mEq/l, докато в зряла възраст е необходима концентрация на хлор над 80 mEq/l за тази диагноза. бъде направено.
Ако отговорът на този тест е съмнителен (между 50 и 80 mEq/l), повторението на това измерване може да разреши диагностичното съмнение.
Въпреки че концентрацията на електролит в потта е полезна за потвърждаване на диагнозата кистозна фиброза, тази оценка трябва да се извърши внимателно или резултатите могат да бъдат объркващи.
Пациентите с кистозна фиброза обикновено имат патогенни микроорганизми в храчките си; 3-те най-често срещани са Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa.
Щамът P. aeruginosa, открит при пациенти с кистозна фиброза, обикновено произвежда муцин.
Тази мукоидна форма на P. aeruginosa се среща почти само при пациенти с кистозна фиброза и почти изключително в дихателните пътища на тези с напреднали форми на заболяването.
Тежките екзацербации обаче могат да бъдат причинени от няколко различни муцин-продуциращи щама на P. aeruginosa.
Диагностика на кистозна фиброза: спирометрия
Тестовете за белодробна функция са много полезни за оценка на степента на процеса на белодробно заболяване и за проследяване на скоростта на прогресия.
След прогресирането на болестния процес позволява на клинициста да увеличи терапията, ако белодробната функция се влоши неочаквано.
Спирометрията обикновено показва обструкция на дихателните пътища с намаляване на обема на принудително издишване за 1 секунда (FEV1), докато в напреднал стадий на заболяването може да се наблюдава загуба на форсиран жизнен капацитет (FVC).
И двете от тези промени обаче могат да се подобрят след прилагане на бронходилататори.
Остатъчният обем се увеличава рано в хода на заболяването и може да бъде валидно измерен с помощта на телесен плетизмограф.
Диагноза: образна диагностика
Рентгенографията на гръдния кош характерно показва хиперразширяване, диагностицирано чрез сплескване на хемидиафрагмите и увеличено ретростернално въздушно пространство.
Често се наблюдава и удебеляване на бронхиалната стена под формата на успоредни линии, излъчващи се навън от белодробния хилум и наречени „влаков път“.
Малки кръгли помътнявания също са очевидни в периферията на белия дроб, които могат да представляват малки абсцеси, разположени дистално от запушените дихателни пътища.
Тези области обикновено се изчистват, оставяйки малки остатъчни кисти от инфекциозния процес.
Други аномалии, наблюдавани при рентгенография на гръдния кош, включват ателектаза, фиброза, хиларна аденопатия, бронхопневмония и пневмоторакс.
Диагноза: генетично изследване
Откриването на гена за кистозна фиброза също така направи възможно извършването на генетични диагностични тестове за определени генетични аномалии, свързани с кистозна фиброза.
Само оценката на гена delta F508 ще направи възможно идентифицирането на около 70% от анормалните гени или около 50% от засегнатите пациенти.
Тъй като тестът обаче не може да идентифицира 100 от гените на кистозна фиброза, той е по-подходящ за оценка на пациенти със съмнение за кистозна фиброза, които показват съмнителни резултати от теста за пот или лица, които се нуждаят от генетично консултиране, тъй като са изложени на висок риск от зачеване на деца с кистозна фиброза.
Прочетете още:
Тежка астма: Лекарството се оказва ефективно при деца, които не се повлияват от лечението
Назална канюла за кислородна терапия: какво представлява, как се прави, кога да се използва
Кислородно-озонова терапия: за кои патологии е показана?
Хипербарен кислород в процеса на заздравяване на рани