Бронхиалната астма е обструктивно белодробно заболяване, характеризиращо се с наличието на дифузен бронхоспазъм, който в много случаи се появява в отговор на различни видове стимули.

Типичната находка при бронхиалната астма е обратимостта на обструкцията на дихателните пътища. В действителност, в интервала между бронхоспастични епизоди, пациентът често е асимптоматичен и дори може да има нормална респираторна функция.

Когато пациентът има астматичен пристъп, устойчив на конвенционална терапия, това патологично състояние се означава като астматично състояние.

Въпреки че има значително припокриване в клиничната симптоматика, може да е полезно бронхиалната астма да се класифицира в две категории, външна бронхиална астма и вътрешна бронхиална астма:

• външна бронхиална астма: характеризира се с наличието на бронхоспазъм, който се появява при атопични пациенти (лица, които проявяват алергична реакция към излагане на алергени), когато са изложени на дразнители от околната среда;
• присъща бронхиална астма: възниква при пациенти, които страдат от астматични пристъпи без признаци на атопия.

Вътрешната бронхиална астма най-често се появява в детството, докато вътрешната бронхиална астма често започва в зряла възраст.

Професионална астма

Терминът „професионална астма“ се използва за описание на бронхоспазъм, който се развива в отговор на дразнещ агент, присъстващ на работното място.

Обикновено страдащият става асимптоматичен по време на периоди извън работа, като почивни дни или празници.

Стабилна астма

Стабилна астма, от друга страна, е тази форма на астма, която е налице с еднаква интензивност за повече от четири седмици, през което време пациентът, предразположен към тази клинична картина, не показва тенденция към увеличаване на симптомите или нужда от лекарства.

Обратно, нестабилна астма се определя като астма, при която пациентът показва влошаващи се симптоми в сравнение с предходните 4 седмици.

Причини и рискови фактори за външна бронхиална астма

В някои случаи на външна бронхиална астма е възможно да се свърже появата на астматични симптоми със специфичен провокиращ фактор; затова често се използват термините стрес бронхиална астма или поленова бронхиална астма.

Голяма част от пациентите с външна бронхиална астма могат да проявят астматични пристъпи, предизвикани от различни алергени като домашен прах, животински пърхот и определени храни или хранителни добавки като сулфити.

Освен алергени, астматичните пристъпи могат да бъдат предизвикани от фармакологични агенти като бета-блокери и аспирин, замърсители от околната среда като серен диоксид, оксиданти, физическо натоварване, цигарен дим и респираторни инфекции.

Патофизиология на бронхиалната астма

В допълнение към наличието на бронхоспазъм, дихателните пътища на пациент с бронхиална астма могат да бъдат запушени от оток и прекомерна секреция.

Често пациентите с астма имат гъсти и жилави лигавични секрети, които причиняват запушване на по-дисталните дихателни пътища.

Липсата на еднаква белодробна вентилация причинява дисбаланс между вентилация и перфузия (V/Q), което от своя страна е отговорно за появата на хипоксемия.

Първоначално обструкцията на дихателните пътища възпрепятства фазата на издишване, причинявайки улавяне на въздуха и прогресивна хиперинфлация на белите дробове.

Поради задържането на въздух остатъчният обем се увеличава за сметка на жизнения капацитет.

Комбинацията от повишено съпротивление на дихателните пътища и хиперинфлация на белите дробове в крайна сметка води до повишена работа на дишането при пациенти с бронхиална астма.

Симптоми и признаци

Астмата се проявява под формата на два различни етапа (астматичен пристъп и стационарна фаза), всеки от които се характеризира с различни симптоми и признаци.

Симптомите, които обикновено се наблюдават в стационарната фаза (т.е. между атаките), са:

• кашлица, особено през нощта
• диспнея (недостиг на въздух и затруднено дишане);
• усещане за свиване в гърдите;
• лесна уморяемост.

По време на астматичен пристъп симптомите и признаците са:

• тежка диспнея (тежък задух и затруднено дишане);
• хрипове;
• много интензивно усещане за свиване в гърдите;
• кашлица;
• невъзможност за говорене (задух);
• тахипнея (повишена дихателна честота);
• тахикардия (повишена сърдечна честота);
• сънливост;
• объркване;
• виене на свят;
• астения (липса на сила);
• цианоза (посиняване на устните и/или пръстите);
• припадък.

Астматични пристъпи

• се срещат сравнително често;
• не изглежда да се подобряват с течение на времето;
• са по-лоши през нощта и ранните сутрешни часове;
• те възникват в отговор на някакво специфично събитие като физическа активност или излагане на алергенни вещества като прах или полени.

Диагностика на бронхиална астма

Диагнозата се основава на анамнеза, физикален преглед и извършване на различни тестове и изследвания.

припомняне

Обикновено пациентите с астматичен пристъп се оплакват от стягане в гърдите, затруднено дишане, хрипове и/или кашлица.

Началото на тези симптоми може да бъде бързо или постепенно.

Когато симптомите се появят бързо, те могат също да изчезнат бързо след подходящо лечение.

Въпреки че известна представа за тежестта на астматичния пристъп може да бъде извлечена от историята, степента на диспнея сама по себе си не е надежден предиктор за тежестта.

Въпреки че наличието на диспнея и хрипове може да подсказва за бронхиална астма, други състояния, като застойна сърдечна недостатъчност, бронхит, белодробна емболия и обструкция на горните дихателни пътища, също могат да показват подобна симптоматика.

В много случаи възрастта на пациента, патологичната история, физикалният преглед и резултатите от лабораторните тестове и рентгенографията на гръдния кош ще потвърдят диагностичното подозрение.

Обективно изследване

Клиничният преглед предоставя важна обективна информация, полезна за потвърждаване на диагнозата и оценка на тежестта на обструкцията.

Неадекватната оценка на клиничния статус на пациента може да бъде фатална грешка, тъй като може да доведе до неадекватно лечение и клиничен контрол.

Клиничните находки, свързани с бронхиалната астма, включват:

• тахипнея;
• използване на спомагателни дихателни мускули;
• удължаване на фазата на издишване;
• увеличен предно-заден диаметър на гръдния кош;
• наличие на експираторни съскания;
• наличие на междуребрени вдлъбнатини.

Тежестта на астматичния пристъп се предполага от очевидното използване на спомагателните дихателни мускули, наличието на парадоксален пулс, степента на тахипнея и наличието на инспираторно и експираторно съскане.

Използването на спомагателните дихателни мускули е вторично спрямо белодробната хиперинфлация, която, като причинява сплескване на диафрагмата, прави вентилацията по-малко ефективна.

Удължаването на фазата на издишване възниква, защото тъй като вътребелодробните дихателни пътища са запушени, движението на въздуха от белия дроб се забавя.

Увеличен предно-заден диаметър на гръдния кош възниква при наличие на въздушно улавяне и белодробна хиперинфлация.

Съскането е свързано с бързия въздушен поток в стеснените дихателни пътища, което ги кара да вибрират.

Респираторните ретракции са свързани с периодичното хлътване на кожата около гръдния кош по време на всяко инспираторно усилие.

Те възникват, когато значително спадане на вътреплевралното налягане кара кожата, покриваща гръдната стена, да хлътне навътре.

Значителният спад на интраплевралното налягане също е отговорен за намаляването на налягането по време на вдишване (парадоксален пулс).

Не е необичайно да се наблюдава, че пациентът по време на астматичен пристъп се накланя напред, докато фиксира ръцете или лактите си на близката маса, тъй като тази позиция осигурява значително механично предимство за спомагателните дихателни мускули.

Други прегледи

В допълнение към рутинните изследвания на периферната кръв, други прегледи и тестове могат да бъдат полезни, по-специално рентгенови лъчи, спирометрия, бронхиални провокационни тестове, анализ на хемогаз и тестове за откриване на алергии.

Рентгенографията на гръдния кош е много полезна за идентифициране на наличието на усложнения като пневмония, ателектаза или пневмоторакс.

При липса на усложнения рентгеновата снимка на гръдния кош обикновено показва хиперинфлация на белодробните полета, засегнати от астматичния процес.

По време на астматичен пристъп обикновено не е възможно да се извършат пълни тестове на белодробната функция, но е показано да се извърши прост спирометричен тест до леглото на пациента.

Това изследване може всъщност да бъде полезно за оценка на степента на обструктивния процес и реакцията към терапията.

Измерването на пиковия въздушен поток и форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) обикновено се използва за тази цел и освен това е лесно за оценка, освен ако пациентът не е тежко диспноичен.

Пиков въздушен поток под 100 l/минута или FEV1 под 1.0 литър предполага наличието на тежка обструкция.

Бронхиалните провокационни тестове са полезни за идентифициране на степента на реактивност на дихателните пътища при пациенти със симптоми, типични за бронхиална астма, но които имат нормални резултати от белодробните функционални тестове.

Метахолинът е съединението, което най-често се използва в тестове за бронхиална провокация, тъй като повишава парасимпатиковия тонус в гладката мускулатура на дихателните пътища, причинявайки бронхоспазъм.

Пациентите с бронхиална астма показват повече от 20% намаление на FEV1 в отговор на метахолин, докато здравите индивиди показват малък или никакъв отговор. Прочетете още:

Бронхиален провокационен тест с метахолин: изпълнение, подготовка, рискове

Бронхиална хиперреактивност: значение, симптоми, диагностика и лечение

• ABG са изключително полезни за оценка на тежестта на астматичния пристъп, ако бронхоспазмът е толкова тежък, че пациентът не може да извърши маневрата за форсирано издишване. Степента на хипоксия и
• наличната хиперкапния са надеждно ръководство за оценка на тежестта на обструкцията на дихателните пътища. Обикновено paC02 намалява с началото на астматичния пристъп, докато нормална или повишена стойност на paC02 показва наличието на по-тежка степен на обструкция или че пациентът започва да изпитва респираторна умора. Допълнителни признаци на умора включват тахипнея, диафореза, парадоксално коремно дишане, сензорни нарушения и намален пиков въздушен поток. Парадоксалното коремно дишане се наблюдава като движение на коремната стена навътре по време на вдишване и е свързано с появата на умора на диафрагмата. Прочетете още: Анализ на артериални хемогази: процедура, интерпретация, болезнено ли е?

Значението на бързата диагностика

Важна цел при оценката на острия астматичен пристъп е свързана с ефективността на клиничния преглед.

Това винаги е валидно в областта на медицината и още повече в случай на астма: много пациенти с астма се нуждаят от незабавно лечение, така че опитен лекар ще бъде този, който може да извърши ефективна и бърза оценка, без допълнително забавяне на началото на терапия.

Съществена част от оценката на астматичния пристъп е също да се избягва използването на ненужни диагностични инструменти, особено когато пациентът страда остро: това позволява лечението да започне по-рано, като се избягват разходите както за пациента, така и за NHS и се избягват инвазивни и рискови изследвания, като бронхоскопия.

лечение

Първоначалното лечение трябва да е насочено към постигане на адекватна оксигенация, осигуряване на бронходилатация и намаляване на възпалението на дихателните пътища.

Повечето пациенти, страдащи от остър астматичен пристъп, развиват хипоксемия вследствие на V/Q дисбаланс.

В някои случаи хипоксемията ще бъде достатъчно тежка, за да бъде животозастрашаваща, но почти винаги може да бъде коригирана чрез адекватна кислородна терапия.

Множество лекарства могат да се използват за постигане на бронходилатация и намаляване на възпалението на дихателните пътища, като бета2-стимуланти, ксантини, парасимпатиколитици и стероиди.

В повечето леки случаи бронхоспазмът може да бъде обърнат чрез употребата на бета2-адренергични стимуланти, прилагани аерозолно.

Инхалаторните бета-агонисти бронходилататори предлагат следните предимства пред орално прилаганите бронходилататори: по-бързо начало на клиничния ефект, по-ниски изисквания за дозиране, по-ниска честота на системни странични ефекти и по-добра защита на дихателните пътища от дразнещи съединения.

Най-често срещаният начин на приложение на бронходилататорни съединения е използването на предварително дозирани инхалатори (MDI), които са популярни именно защото са лесни за използване.

Аерозолно бронходилататорно лечение с пулверизатори с малък обем (SVN), от друга страна, е полезно при тези пациенти, които не могат да използват MDI.

Лечението с SVN най-често се предписва на всеки 4-6 часа, но по време на тежка бронхоспастична криза може да се прилага по-често, макар и при внимателно наблюдение.

И накрая, продължителната бронходилататорна небулизационна терапия може да се окаже полезна, ако пациентът с астма не реагира на конвенционалната терапия и е близо до респираторна недостатъчност.

Терапията с перорален или интравенозен теофилин е показана при пациенти, които не отговарят на лечението с аерозолни бета-агонисти или когато астматичният пристъп е тежък.

По време на тежък остър астматичен пристъп, ако пациентът не реагира адекватно на бета-агонисти и интравенозен теофилин, може да се комбинират интравенозни кортикостероиди.

Противовъзпалителният ефект на последното обаче може да отнеме няколко часа, за да се прояви напълно, така че това лечение трябва да започне възможно най-скоро, ако е необходимо.

Освен това, ако конвенционалните бронходилататори нямат желания ефект, може да се започне терапия с ипратропиев бромид.

Лекарят трябва също да избягва да дава на пациентите определени лекарства с остър астматичен пристъп.

Седативите всъщност могат да предизвикат вентилационна недостатъчност и трябва да се използват само ако пациентът е интубиран и механично вентилиран. Инхалаторните кортикостероиди, ацетилцистеин, натриев кромогликат и аерозоли с вещества с висока плътност могат да влошат бронхоспазма, тъй като са склонни да дразнят дихателните пътища.

Други цели на лечението включват лечение на инфекции на дихателните пътища, муколиза и адекватна хидратация.

Хидратацията подобрява респираторното състояние на пациента, като насърчава отделянето на секрети.

Благоприятните прогностични признаци включват подобрение на жизнените показатели, pa02, белодробна аускултация, сензориум и дихателна механика.

Тъй като всеки от тези параметри, разглеждан самостоятелно, може да бъде объркващ, винаги е най-добре да се оценяват няколко параметъра наведнъж, за да се получи по-точна картина на отговора на пациента към текущата терапия.

Ако пациентът стане уморен въпреки лечението, се налага механична вентилация.

Решението за интубиране и вентилация на пациента може да бъде трудно, особено когато данните за кръвните газове са неубедителни.

В този случай комбинираното използване на клиничните находки, хемогазаналитични данни и стойности на пиков поток, описани по-горе и в клиничния случай по-долу, ще осигури най-надеждните данни за оценка на необходимостта от механична вентилация.

Крайната цел на лечението на астма е да предотврати или поне да намали броя на бъдещите пристъпи чрез намаляване на нивото на реактивност на дихателните пътища.

Следователно, след като острия епизод е преминал и пациентът се е възстановил, е необходимо да се оцени тежестта на основната астматична патология.

Това може да стане чрез внимателно събиране на анамнеза, респираторни функционални тестове и, в избрани случаи, провокативни тестове.

Последните са особено полезни при оценка на пациенти със съмнение за професионална бронхиална астма

Образованието, което се състои в избягване на дразнители, използване на подходящи лекарства и избягване на техните странични ефекти, е особено полезно за даването на възможност на пациента да поеме активен, независим начин на живот.

В това отношение настоящите международни насоки за лечение на астма определят инхалаторните кортикостероиди като крайъгълен камък на терапевтичния подход към астмата.

Тези насоки показват тенденцията да се запази употребата на "краткодействащи" бета2-стимуланти за прилагане при необходимост, като се избягва тяхната продължителна употреба; всъщност, докато този подход може да бъде достатъчен за контролиране на астматичното заболяване в неговите леки интермитентни форми, при леки-персистиращи, умерено-тежки форми е необходимо да се комбинира редовното приложение на кортикостероиди като поддържаща терапия.

Внимателното прилагане на този протокол за поддържане на лечение не само намалява тежестта на астматичните симптоми, но също така позволява на пациента да подобри качеството си на живот; по този начин се постига една от най-важните цели при лечението на обратим бронхит.

Дългодействащите инхалаторни бета2-стимуланти като салметерол, които упражняват бронходилататорен ефект от поне 12 часа, са особено подходящи за придружаване на стероиди в поддържащата терапия; този ефект е много по-продължителен от този на краткодействащите инхалаторни бета2-стимуланти като салбутамол, които се характеризират с продължителност на действие само 4-6 часа.

Дългодействащите бета2-стимуланти са избираема индикация при продължително симптоматично лечение на бронхоспастични състояния, където осигуряват ефективен контрол на дневните и нощните симптоми и превъзходна защита срещу симптоми, предизвикани от физическо натоварване.

Тяхната редовна употреба също прави по-малко необходимо да се прибягва до „краткодействащи“ бета2-стимуланти, които въпреки това запазват терапевтичната си роля при лечението на острия епизод.

И накрая, употребата на натриев кромогликат помага за стабилизиране на мастоцитите, така че да им попречи да отделят вещества с фармакологично действие, като хистамин, което всъщност може да причини бронхоспазъм.

Обучението на пациента в използването на устройства за оценка на пиковия поток (автономно наблюдение на степента на обструкция на дихателните пътища) може да бъде полезно, за да разберете кога да увеличите приема на лекарства и да потърсите медицински съвет.

Прочетете още:

Emergency Live Още повече...На живо: Изтеглете новото безплатно приложение на вашия вестник за IOS и Android

Кислородно-озонова терапия: за кои патологии е показана?

Хипербарен кислород в процеса на заздравяване на рани

Венозна тромбоза: от симптоми до нови лекарства

Доболничен интравенозен достъп и течна реанимация при тежък сепсис: Кохортно проучване за наблюдение

Какво е интравенозна канюла (IV)? 15-те стъпки от процедурата

Назална канюла за кислородна терапия: какво представлява, как се прави, кога да се използва

Белодробен емфизем: какво представлява и как да го лекуваме. Ролята на тютюнопушенето и значението на отказването

Белодробен емфизем: причини, симптоми, диагноза, тестове, лечение

Източник:

Медицина онлайн