Панкреас: профилактика и лечение на рак на панкреаса

By Кристиано Антонино On Ноември 7, 2022

Има няколко други вида рак на панкреаса, но аденокарциномът е най-честата неоплазма на панкреаса

Това е заболяване, което произхожда от каналите, които пренасят храносмилателни ензими, произведени от панкреаса, чиито причини са все още неизвестни.

Образува се в резултат на натрупването на клетки на панкреаса, които са претърпели генетична промяна, която ги кара да се размножават неконтролируемо, без изобщо да умират, и които растат и се разпространяват бързо.

Ето защо това е трудно новообразувание за диагностициране на ранен етап.

Видове екзокринни тумори на панкреаса

Около 80% от екзокринните тумори на панкреаса са аденокарциноми на дукталния епител и само 2% са доброкачествени.

Има някои много редки екзокринни тумори като гигантски клетъчен карцином, аденосквамозен карцином, микрогландуларен аденокарцином, муцинозен карцином, цистаденокарцином, папиларен кистичен карцином, цистаденокарцином и ацинарноклетъчен цистаденокарцином и накрая първичен панкреатичен лимфом (тумор, който започва в съединителната тъкан).

Кистозните тумори представляват по-малко от 5% от всички тумори на панкреаса (ранен муцинозен цистаденом и цистаденокарцином), докато интрадукталните и муцинозните тумори (както доброкачествени, така и злокачествени) обикновено се появяват като кистозна дилатация на дукталната система на панкреаса.

Ендокринните тумори, които се инициират от клетки на панкреатичния канал, могат да бъдат функционално неактивни, да функционират доброкачествено или злокачествено и да включват инсулиноми, глюкагономи и гастриноми.

Приблизително 40% от ендокринните тумори на панкреаса са нефункционални и от тях до 90% са злокачествени

Има няколко синдрома, които включват неоплазми, свързани с тумори на панкреаса.

От тях най-известна е множествената ендокринна неоплазия (MEN) тип 1 (хиперплазия на паращитовидната жлеза, ендокринни тумори на панкреаса и тумори на хипофизата), като тук най-често са представени гастриномите и инсулиномите.

Тези вариации в туморната функция влияят на диагностиката и стратегиите за лечение.

Клинична стратегия и лечение на рак на панкреаса

При поставяне на диагнозата рак на панкреаса е необходимо да се прецени дали той подлежи на радикална хирургична резекция.

Туморът на панкреаса най-общо се определя като резектабилен, когато може да бъде отстранен без оставяне на неопластичен остатък (R0), неоперабилен, когато не може да бъде напълно резециран (R1-2) или граничен, когато радикалността е съмнителна предоперативно и трябва да се разчита на неоадювантни терапии или директно при хирургична оценка по време на операция.

За съжаление, само около 20% от пациентите с рак на панкреаса към момента на поставяне на диагнозата са радикално оперируеми.

Ето защо е изключително важно стадирането на тумора да се определи възможно най-точно според системата TNM (AJCC), за да се избегнат ненужни интервенции.

Стадирането на рак на панкреаса по AJCC е както следва:

Тумор (T)

TX – Първичният тумор не може да бъде оценен

T0 – Няма данни за първичен тумор

Tis – Карцином in situ

T1 – Тумор, ограничен до панкреаса, с максимален размер 2 cm или по-малък

T2 – Тумор, ограничен до панкреаса, по-голям от 2 cm в най-големия размер

T3 – Туморът се простира отвъд панкреаса (напр. дванадесетопръстника, жлъчния канал, порталната или горната мезентериална вена), но не включва цьолиакия или горната мезентериална артерия

T4 – Туморът включва цьолиакия или горните мезентериални артерии

Регионални лимфни възли (N)

NX – Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени

N0 – Няма метастази в регионалните лимфни възли

N1 – Метастази в регионалните лимфни възли

Далечни метастази (М)

MX – Отдалечените метастази не могат да бъдат оценени

M0 – Няма далечни метастази

М1 – далечни метастази

Етапите на рак на панкреаса са както следва:

Етап 0 – Tis, N0, M0

Етап IA – T1, N0, M0

Стадий IB – T2, N0, M0

Етап IIA – T3, N0, M0

Етап IIB – T1-3, N1, M0

Етап III – T4, произволен N, M0

Етап IV – Всеки T, Всеки N, M1

При първоначално представяне само 20% от пациентите имат заболяване в стадий I, 40% имат локално напреднало заболяване и 40% имат метастатично заболяване в лимфни възли или отдалечени места.

Най-общо казано, стадиите Т1 и Т2 са ограничени до паренхима на панкреаса, докато лезиите Т3 нахлуват в локални структури като дванадесетопръстника, жлъчния канал и/или големи перипанкреатични вени, а лезиите Т4 нахлуват в околните органи (напр. стомах, дебело черво, черен дроб) или големи артерии като горните мезентериални или цьолиакични артерии.

Предоперативна стадийна лапароскопия

Някои центрове препоръчват извършването на стадийна лапароскопия, преди да се премине към лапаратомия.

Целта на лапароскопското стадиране е да се избегне подлагането на пациенти с чернодробни или перитонеални метастази, които не се виждат с обичайните радиологични методи, на ненужна операция.

Такова разследване обаче е подходящо, когато са налице следните ситуации:

Ниво на CA 19-9 > 150 U / mL
Асцит с нисък обем
Тумори в тялото на панкреаса
Гранични резектабилни тумори
Размер на тумора > 3 см
Лимфаденопатия на общия жлъчен канал
Терапия и лечение на рак на панкреаса в операбилни форми

В литературата има разумен консенсус, че хирургията, когато е радикално възможна, е основният метод за лечение на рак на панкреаса.

Въпреки това има важна роля за химиотерапията и/или лъчетерапията в адювантна или неоадювантна среда и при лечението на пациенти с неоперабилно заболяване.

Като цяло екстрапанкреасното заболяване изключва лечебна резекция и хирургичното лечение може да бъде в най-добрия случай палиативно.

Обикновено съдовата инфилтрация се счита за противопоказание за резекция на панкреаса, въпреки че в днешно време инвазията на мезентериалната или горната портална вена вече не е абсолютно противопоказание, всъщност последната може да бъде отстранена и реконструирана (нещо повече, в много случаи вената е само компресирана и без инфилтрация), използвайки вътрешната югуларна вена, голямата вена сафена или вената на далака.

Различна е оценката на инфилтрацията на горните мезентериални, целиакия и чернодробни артерии, които безспорно представляват абсолютно противопоказание за радикална резекция.

В този контекст хирургичният подход трябва да бъде адаптиран към мястото на тумора и следователно ще се обмислят дуоденоцефалопанкреазектомия (DCP), със или без запазване на пилора, тотална панкреазектомия (PT) и дистална панкреазектомия (PD).

Тези процедури, които изискват хирурзи с опит в този тип операции, имат честота на усложнения и предоперативни рискове, които трябва да бъдат известни и обсъдени с пациента, преди да се продължи с операцията.

Насоките за рак на панкреаса на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) показват, че пълната хирургична резекция е единственото налично потенциално лечебно лечение; Въпреки това, 5-годишната обща преживяемост е само 10-20%, а дългосрочната преживяемост при пациенти с болест на разпространението на лимфните възли е изключително лоша.

Препоръките на ESMO включват следното

Оптималното симптоматично лечение играе ключова роля в управлението на метастатично заболяване; пациентите може да се нуждаят от дренаж или байпас за обструктивна жълтеница или стомашна обструкция.

Ролята на химиотерапията е ограничена. Гемцитабин се свързва с малка полза за преживяемостта в сравнение с болус 5-флуороурацил.

При пациенти с локално напреднал неоперабилен рак на панкреаса, локалната аблация е изследвана като терапевтична възможност. Систематичен преглед заключава, че следните стратегии изглеждат осъществими и безопасни:

Радиочестотна аблация (RFA)
Необратима електропорация
Стереотактична телесна лъчетерапия (SBRT)
Фокусиран ултразвук с висока интензивност (HIFU)
Йод-125
Йод-125-криохирургия
Фотодинамична терапия
Микровълнова аблация
Доказано е, че много от тези аблативни техники осигуряват облекчаване на болката и подобряват преживяемостта.

Например средна преживяемост до 25.6 месеца е докладвана с RFA и 24.0 месеца с SBRT. Обещаващи резултати за качеството на живот са докладвани за SBRT.

Другите процедури са показали обещаващи резултати в някои съоръжения, но все още имат слабо усвояване.

Химиотерапия за рак на панкреаса

В момента няма протоколи за лечение, които да дават гаранции за успех в тази област.

Смята се, че при пациенти с метастатично заболяване комбинацията от гемцитабин и ерлотиниб може да осигури значително по-висока средна преживяемост и 1-годишна преживяемост, отколкото употребата на гемцитабин самостоятелно.

Някои проучвания показват, че комбинацията гемцитабин-капецитабин е една от стандартните опции от първа линия при локално напреднал и метастазирал рак на панкреаса, докато други проучвания показват, че комбинацията FOLFIRINOX (левковорин плюс 5-лфуоуурацил [LV5-FU] плюс оксалиплатин плюс иринотекан ) е в състояние да насърчи средна преживяемост от 11.1 месеца в сравнение с 6.8 месеца в групата, приемаща само гемцитабин.

Понастоящем няма еднакво приети и съгласувани протоколи.

Адювантна терапия

Няколко проучвания предполагат възможността, че химиотерапията, със или без лъчетерапия, може значително да подобри средната преживяемост след хирургична резекция на операбилно заболяване.

Тези проучвания не са окончателни и не са широко приети, за да оправдаят химио-лъчетерапевтичното лечение за адювантна терапия.

Неоадювантна терапия

Използването на химиотерапия и/или лъчетерапия в неоадювантната среда също все още е източник на противоречия.

Обосновката за използването на неоадювантна терапия включва твърденията, че:

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

ракът на панкреаса е системно заболяване и трябва да се лекува системно от самото начало;
пациентите са в състояние да понасят по-лесно токсичните ефекти на химиотерапията, преди да се подложат на голяма резекция на панкреаса след това;
туморът може да се свие по размер с неоадювантна терапия и резекцията може да бъде по-малко сложна, което води до по-добра обща преживяемост.

Проблемът е, че все още няма окончателно съгласие кои протоколи за лечение да се използват в тази клинична среда.

Дуоденоцефалопанкреазектомия (процедура на Whipple DCP)

Тази операция се извършва при пациенти с неоплазма на главата на панкреаса, фатеровата папила или терминалния холедох или дванадесетопръстника.

Операцията традиционно включва отстраняване на главата на панкреаса, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и антрума на стомаха, с хирургично дрениране на дисталния панкреатичен канал и жлъчната система, обикновено извършвано чрез анастомоза с дигиунална бримка (жлъчно-храносмилателна анастомоза).

Доказано е, че DCP има обща смъртност от 6.6% и степен на заболеваемост от 25%.

Най-сериозните усложнения са анастомозни фистули, забавено излизане от стомаха и храносмилателен кръвоизлив.

При пациенти с жълтеница много автори предлагат използването на билиарен дренаж (ендоскопски или трансхепатален), поставен предоперативно.

Въпреки това, за да бъде ефективен, жлъчният дренаж трябва да се поддържа достатъчно време, за да се нормализира или почти нормализира нивото на билирубина (приблизително 20 дни).

Това решение обаче, освен че забавя операцията, предразполага към риск от инфекция на жлъчните пътища, което от своя страна е свързано с повишен риск от следоперативни инфекциозни усложнения и инфекция на раната, и поради тези причини не намира убедени поддръжници в повечето автори.

Стандартната операция на Whipple може да бъде модифицирана чрез избягване на резекция на стомашния антрум чрез запазване на пилора.

Тази модификация е предложена за подобряване на хранителния статус на пациента (резервоарна функция на стомаха), но може да бъде обременена от повишен риск от забавяне на изпразването на стомаха (отстраняване на инервацията на дванадесетопръстника-стомаха).

От онкологична гледна точка няма разлики между двете процедури.

Рак на панкреаса, насоките на Европейското дружество по медицинска онкология дават следните препоръки

хирургическата резекция с радикална цел е единственото налично потенциално лечебно лечение. Въпреки това, 5-годишната обща преживяемост е само 10-20%; дългосрочната преживяемост при тумори с положителни лимфни възли е изключително лоша.
Оптималното симптоматично лечение играе ключова роля в управлението на метастатично заболяване; тези пациенти може да се нуждаят от дренаж или байпас за обструктивна жълтеница или запушване на стомашния изход.
Ролята на химиотерапията е ограничена; Гемцитабин самостоятелно или в комбинация с други лекарства се свързва с малка полза за преживяемостта.

Дистална панкреатектомия (PD)

Тази процедура има по-нисък процент на смъртност от стандартната процедура на Whipple - 3.5%, но употребата й при лечебна резекция остава ограничена.

PD е ефективен и технически по-малко сложен от DCP при дистално разположени тумори.

За съжаление образуванията, разположени в тази област, се диагностицират много по-късно и поради това обикновено лесно могат да бъдат неоперабилни поради съдова тромбоза или стомашна или чревна инфилтрация.

Процедурата включва изолиране на дисталната част на панкреаса, съдържаща тумора, последвано от резекция на този сегмент с или без далака, със зашиване на дисталния панкреасен канал.

Основните усложнения на PD са панкреатична фистула, кръвоизлив и абсцес.

От съществено значение е да се поставят адекватни дренажи на зоната, засегната от хирургичния акт.

Тотална панкреасектомия (PT)

Въпреки че тази процедура се извършва най-рядко, тя все още може да бъде ценен инструмент при хирургичното лечение на рак на панкреаса, особено в случаите, когато туморът включва шия на панкреаса или има подозрение, че туморът е метастазирал по Вирсунговия канал.

Смъртността е около 8%, а заболеваемостта е по-ниска (всъщност няма риск от панкреатични фистули или дехисценция на анастомозата), но води до окончателно следоперативно състояние на общ диабет, което не винаги е лесно за лечение.

Палиативна терапия за рак на панкреаса

Болка

При пациенти, които не подлежат на хирургична резекция, е необходимо да се предложи терапия за предотвратяване и лечение на най-значимите и инвалидизиращи симптоми на заболяването.

Облекчаването на болката е от решаващо значение в този контекст.

Употребата на наркотични аналгетици трябва да се предложи рано и в подходящи дози в комбинация с трициклични антидепресанти или антиеметици, за да се засилят техните аналгетични ефекти.

При пациенти, при които наркотиците са недостатъчни, трябва да се обмислят други подходи, като невролиза на целиакия, която може да осигури значително дългосрочно облекчаване на болката.

Това може да се извърши трансторакално или трансабдоминално, като се използва интервенционална радиология или анестезиология, транс-гастрално, като се използва инжекция с тънка игла под ултразвуково или КТ наблюдение.

Или интраоперативно по време на оценката на резекционния потенциал на пациента.

Лъчетерапията при рак на панкреаса може да облекчи болката, но не влияе на преживяемостта на пациента.

Някои пациенти могат да изпитат болка поради запушване на панкреаса или жлъчните пътища, особено ако болката се влоши значително след хранене.

Тези пациенти могат да имат полза от ендоскопска декомпресия с панкреатичен дренаж, поставен ендоскопски ретроградно.

жълтеница

Обструктивната жълтеница е сериозно усложнение за пациенти с рак на панкреаса на главата, тъй като води до неразрешим сърбеж, който причинява тежки лезии от разчесване.

Резолюцията на този симптом може да се постигне чрез поставяне на вътрешен (транстуморален) жлъчен дрен, въведен ендоскопски ретроградно, вътрешен външен (с външно и вътрешно транстуморно разклонение) или външен (когато туморът не е транзитен) чрез транскутанно радиологична процедура.

Металните разширителни протези са по-скъпи и постоянни, имат по-дълъг период на проходимост и са за предпочитане при пациенти с очаквана продължителност на живота над 3 месеца.

Пластмасовите са много по-евтини и обикновено трябва да се сменят на всеки 3-4 месеца и се използват за предпочитане при пациенти с по-малка продължителност на живота.

При пациенти в добро общо състояние тези процедури могат да се извършат и хирургично чрез билиодигестивна анастомоза (за заобикаляне на неоплазмата на главата на панкреаса), гастро-дигиунална анастомоза за избягване на дуоденална обструкция и осигуряване на хранителна непрекъснатост и невролиза на целиакия за предотвратяване на болки в панкреаса.

Диета за пациенти с рак на панкреаса

Както при повечето пациенти с напреднал рак, пациентите с рак на панкреаса често са анорексични.

Фармакологичното стимулиране на апетита обикновено е неуспешно, но може да се опита.

Пациентите могат да имат известна степен на малабсорбция вследствие на екзокринна панкреатична недостатъчност, причинена от рак, който запушва панкреатичния канал.

Пациенти с малабсорбционна диария и загуба на тегло могат да се възползват от добавките на панкреатични ензими.

Тяхната диария също може да се подобри чрез избягване на диети с високо съдържание на мазнини или протеини.

Превенция на рак на панкреаса

Епидемиологичните данни показват, че тютюнопушенето е причина за около 30% от туморите на панкреаса.

Специфични канцерогени на тютюна са метилнитрозамини, нитрозонорникотини, полициклични ароматни въглеводороди и ароматни амини.

Различни проучвания показват, че пушачите на цигари развиват рак на панкреаса 3.3 до 9.5 години по-рано от непушачите.

Пушачите на цигари имат 70% по-висок риск от неоплазми на панкреаса, отколкото непушачите.

Цигарите с филтър за дим не намаляват риска от рак.

Непушенето или спирането на пушенето завинаги трябва да се счита за важен фактор за превенция на рака.

Пациентите с хроничен панкреатит, свързан с алкохола, ако в същото време са дългогодишни пушачи, също имат повишен риск от рак на панкреаса и хранопровода.

Хирургичното отстраняване на рак на панкреаса може да има и превантивен аспект при пациенти с хроничен алкохолен панкреатит.

Тъй като приблизително 10% от всички тумори на панкреаса се развиват на базата на хроничен наследствен панкреатит и фамилна генетична предразположеност, се обсъждат редовни скринингови прегледи (EUS, CT сканиране, MRI) на всеки две до четири години за тези рискови групи от 40-годишна възраст. .

Все още не са предоставени доказателства за ефективността на скрининговите прегледи.

Въпреки това опитът с използването на профилактична резекция при високорисков рак на панкреаса досега е наличен само за малък брой пациенти.

Пациентите с кистозни неоплазми на панкреаса често развиват рак на панкреаса в дългосрочен план

При IPMN тумори (интрадуктални папиларни муцинозни панкреатични неоплазми), злокачествена трансформация в дуктален рак на панкреаса се наблюдава при приблизително 60% -70% от пациентите.

При IPMN неоплазия карциномът е локализиран предимно в главата на панкреаса.

Муцинозните кистозни неоплазми показват злокачествена трансформация в около 20% от случаите.

Въпреки че увеличените знания за последователни генетични мутации при кистозна неоплазия на панкреаса все още не позволяват надеждно прогнозиране на риска, опитът показва, че хирургичното отстраняване е показано при кистозна неоплазма с размер над 2 или 3 cm, особено когато диагнозата е известна (IPMN, MCN и серозно-кистичен аденом).

При много от тези заболявания пълното отстраняване на кистозни неоплазми е стратегия за превенция на рака и сега се извършва без хирургична смъртност в специализирани центрове.

Пълното отстраняване на кистозния тумор (IPMN, MCN) предлага на пациентите лечение на кистозната неоплазма и ги освобождава от страха от развитие на рак на панкреаса.