Rakovina prsu: onkoplastika a nové chirurgické techniky

By Cristiano Antonino On 31. října 2022

Pojďme se bavit o rakovině prsu. Rakovina prsu je nejčastěji diagnostikovaným novotvarem u žen: asi 1 maligní nádor z každých 3 (30 %)

Rakovina prsu, znát nemoc

K zahájení vhodného terapeutického programu, třeba i předoperačního, nestačí znát výsledek cytologického vyšetření, které nás pouze informuje, zda jsou buňky zdravé či nikoliv, ale je nutné pečlivě zhodnotit histologické vyšetření, což, jak často říkám svým pacientům, nám umožňuje lépe pochopit vlastnosti nádoru, trochu jako jméno, příjmení, adresu a PSČ.

Onkoplastická operace prsu: k čemu slouží

Používat dnes pro chirurgickou léčbu prsu slovo demolice je nesprávné.

Ve skutečnosti je dnešní přístup k chirurgii onkoplastický a má následující cíle

získat co největší lokální kontrolu nad nemocí
využívat techniky estetické plastické chirurgie
pro dosažení optimálního estetického výsledku,
splnit pacientovy hodnoty a přání.

Onkoplastika je tedy nový způsob uvažování a práce, který znamená přistupovat k problému nádoru nikoli jako k jednomu aspektu, ale jako ke komplexu situací, které je třeba co nejlépe zvládat k dosažení předem definovaného optimálního výsledku, a to i díky multidisciplinární práce.

Rakovina prsu, techniky onkologické chirurgie prsu

Když už mluvíme o onkologické chirurgii prsu, v současnosti se nejčastěji používá několik moderních technik:

kvadrantektomie;
Amputace prsu;
Mastektomie redukující kůži (SSM).

Kvadrantektomie

Kvadrantektomie je konzervativní chirurgický výkon, který spočívá v odstranění kvadrantu prsní tkáně, při kterém je kromě novotvaru odstraněn i okraj zdravé tkáně a nabízí tak možnost radikálního odstranění nádoru při zachování normálního vzhledu prsu.

K dosažení tohoto cíle je často nutné „přetvarovat“ prsa pomocí technik odvozených z kosmetické chirurgie.

Amputace prsu

Mastektomie je chirurgické odstranění prsu, které je v kolektivní představě nyní demoliční operací par excellence.

Specialista však upozorňuje, že radikální mastektomie (např. pomocí techniky Patey nebo Madden), kdy je prs odstraněn celý spolu s částí kůže, která zahrnuje dvorec a bradavku, se dnes používají jen zřídka, v každém případě rekonstrukce s implantáty nebo chlopněmi je také možné.

Konzervativní mastektomie

Dnes má většina mastektomií konzervativní přístup, a proto termín „konzervativní mastektomie“, termín dnes běžně používaný po celém světě, který Dr. Nava poprvé vytvořil v publikaci z roku 2009.

Konzervativní mastektomie vždy zahrnuje radikální odstranění mléčné žlázy.

NAC (Nipple-areola compex-sparing) konzervativní mastektomie, pokud lze šetřit kožní obal prsu a komplex areola-bradavka;
KŮŽE šetřící konzervativní mastektomie, pokud lze zachovat pouze kožní obal prsu, nikoli však komplex dvorec-bradavka.

Tento typ techniky umožňuje optimální rekonstrukci pomocí implantátů, která se tvarem a velikostí blíží „normálnímu“ prsu.

Mastektomie redukující kůži (SSM)

Skin Reducing Mastektomie je technika navržená Dr. Navou, publikovaná jím v roce 2006 a onkologicky ověřená v roce 2011.

Vhodné pro střední až velká prsa s určitým stupněm ptózy (poklesnutí), u SSM se nádor odstraňuje provedením stejných řezů jako při redukční mammaplastice používané v kosmetické chirurgii.

Tato technika nabízí možnost okamžité rekonstrukce protézami, je však třeba mít na paměti, že vždy je třeba vzít v úvahu rozhodovací parametry.

Na základě jakého postupu se volí v případě rakoviny prsu?

Chirurgický kurz je postaven kolem ženy, s možností volby mezi lékařem a pacientkou, která musí být srozumitelně a úplně informována o celém chirurgickém a terapeutickém průběhu a případně s využitím psychologického poradenství.

V procesu rozhodování je třeba posuzovat řadu parametrů:

riziko recidivy novotvaru, odvozené z analýzy biologických charakteristik nádoru i pacienta
anatomie, tvar a objem prsou;
anatomické charakteristiky těla pacienta;
kvalita a množství tukové tkáně;
možná potřeba dalších terapií, jako je radioterapie;
riziko pooperačních komplikací;
očekávání pacientky, a to i ve vztahu k vnímání nemoci a jejímu vlastnímu obrazu.

Rekonstrukce rakoviny prsu

Pokud to podmínky dovolí, je dnes obecným trendem provádět rekonstrukci již při operaci odstranění nádoru tak, aby pacientka opustila operační sál bez zmrzačení mastektomie.

V některých případech však může být z různých důvodů, souvisejících především s vlastní volbou pacienta, vhodné odložit rekonstrukční fázi na pozdější dobu.

Rekonstrukce prsu může probíhat pomocí

expandéry
protetické implantáty
klapky
lipofilling
hybridní rekonstrukce.

Podívejme se na tyto techniky podrobně.

Expandéry

Pokud není možné implantovat prsní implantáty přímo během operace odstranění novotvaru, lze zavést expandéry.

Jedná se o dočasné implantáty naplněné fyziologickým roztokem, které postupně a pravidelně nabývají na objemu

protáhnout prsní tkáň s ohledem na budoucí aplikaci trvalých implantátů;
vyplňte kožní obal a umožněte lipofilling před nahrazením trvalými implantáty.

Protetické implantáty

Aby bylo možné co nejlépe naplánovat rekonstrukční průběh, lékař zdůrazňuje, jak je nutné před operací prohlédnout mamograf, aby bylo možné posoudit, jak velké tloušťce tuku mezi kůží a mléčnou žlázou odpovídá v pacienta a určit, kam umístit implantáty.

Ty mohou být implantovány nad prsní sval, když je tuková tkáň mezi kůží a žlázou odstraněnou mastektomií dostatečně silná, aby zaručila ochranu protézy a tím i dobrý kosmetický výsledek.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Někdy je nutné zakrýt protézu „síťkou“, syntetickou nebo biologickou, což se stává povinným v případě pooperační radioterapie.

Protetické implantáty lze vyrobit s

technika dvou rovin: když je tuková tkáň střední tloušťky, doporučuje se technika „duální roviny“, stejná jako v kosmetické chirurgii. Prsní sval pokrývá horní ⅔ protézy, zatímco spodní třetina je pokryta „sítí“, syntetickou nebo biologickou;
2-stupňová technika: při nedostatku tukové tkáně je vhodnější uchýlit se k umístění dočasného expandéru, vždy zaváděného v závislosti na tloušťce tuku. Před jeho vyjmutím se provedou 2 a více lipofillingů pro zlepšení konečného výsledku, protože tuková tkáň dělá prsa teplejší a měkčí.

Rekonstrukce s klapkami

Rekonstrukce s chlopněmi zahrnuje tvarování nového prsu s použitím

pedikulární chlopně, tj. chlopně, které se otáčejí z jedné strany těla za účelem rekonstrukce prsu, s implantáty nebo bez nich;
volné chlopně, které vyžadují mikrochirurgický zákrok a odebírají se ze stejných nebo jiných oblastí těla pacienta, jako je břicho a záda.

lipofilling

Pokud při odstranění nádoru nedošlo k zvlášť velkému odstranění prsní tkáně, lze k optimalizaci tvaru a přirozenosti prsu využít rekonstrukci s lipofillingem, tedy autologní transplantaci vlastní tukové tkáně (tuku) pacientky.

Tato technika se také používá v estetické oblasti, aby se zvětšil objem prsou pacientky.

Hybridní rekonstrukce prsu

Hybridní rekonstrukční technika, kterou publikoval Dr. Nava v roce 2015, je založena, jak již samotné slovo napovídá, na spojení několika rekonstrukčních technik: použití implantátů, tukové tkáně a síťky (syntetické nebo biologické) s cílem přiblížit se a blíže k přirozenému prsu.

Vývoj chirurgie rakoviny prsu

Během několika posledních desetiletí se chirurgie rakoviny prsu vyvinula směrem ke globálnímu přístupu zaměřenému nejen na zachování co největšího možného množství, ale také na implementaci terapie „šité na míru“, která se liší pacient od pacienta, a to díky integrovaným protokolům zahrnujícím provádí chirurgické, ale i radioterapeutické, chemoterapeutické a hormonální léčby.

To také vytváří synergii mezi různými specialisty, včetně:

senolog;
plastický chirurg;
lékařský onkolog;
radiolog;
radioterapeut;
patolog;
psycholog;
genetik;
fyzioterapeut/fyzioterapeut.

Postava onkoplastického prsního chirurga se navíc stala vysoce specializovanou a schopnou zvládnout všechny rekonstrukční techniky s aktuálními odbornými znalostmi v onkologii a rekonstrukci.

I když chirurg z nějakého důvodu není schopen provádět všechny techniky v terénu, musí s nimi být alespoň obeznámen a musí na ně pacienta upozornit, aby se mohl informovaně rozhodnout.

Lipofilling: směrem k budoucnosti

Dnes se studie obracejí k pokusu nahradit prsní implantáty samotnou autogenní tukovou tkání, a to díky technologii 3D fotokopie, s níž jsou konstruovány lešení tvaru a velikosti odstraněného prsu.

Lešení je 3D lešení z resorbovatelného materiálu, které se vkládá do dutiny mastektomie, kde podporuje zakořenění lipofilling tukových buněk, což má za následek zcela rekonstruovaný prs s tukovou tkání.

Ne všichni pacienti však mají dostatek tukové tkáně pro výkon, takže pokroky v jiných technikách, jako je hybridní technika, budou pokračovat.

Rakovina prsu, nezapomínejme na prevenci

Na konci dne je třeba mít stále na paměti, že programy samovyšetření a screeningu prsu jsou jediným způsobem prevence, protože novotvary prsu jsou bohužel v raných stádiích asymptomatické.

Stádia, ve kterých však také víme, že správným zásahem a vhodnou léčbou dosáhneme 90% vyléčení.