V lékařství se „srdeční tamponáda“ týká abnormální akumulace tekutiny nebo krve v perikardiální dutině, která vede ke změnám v kardiovaskulárním systému.

Srdeční tamponáda může být akutní nebo chronická a je charakterizována řadou souvisejících hemodynamických příhod, které mohou progredovat do kardiovaskulárního kolapsu

Tamponáda s rupturou volné stěny myokardu je nejčastěji přítomna u starších osob s kardiální anamnézou, např. předchozím akutním infarktem myokardu.

Patofyziologie

Hromadění krve v perikardiální dutině, která je normálně virtuální dutinou, má za následek:

• zvýšení intraperikardiálního tlaku;
• zvýšení tlaku způsobí vzestup centrálního žilního tlaku, který má udržet srdeční plnění a zabránit kolapsu stěny komory;
• to vede ke snížení žilního návratu do srdce;
• současně se transmurální tlak (tj. diastolický tlak mínus perikardiální tlak) sníží na nulu, což vede ke snížení předpětí.

Konečným výsledkem je tedy vzestup síňového a perikardiálního tlaku, inspirační snížení systolického krevního tlaku (paradoxní puls) a arteriální hypotenze.

Příčiny perikardiální tamponády

Ve zdravém osrdečníku je mezi 25 a 50 ml tekutiny, známé jako perikardiální tekutina, která slouží k lubrikaci a snížení tření, ke kterému by docházelo při vzájemném klouzání dvou perikardiálních cípů.

S přibývající tekutinou se bude úměrně zvyšovat i perikardiální tlak a budeme mít různé klinické a symptomatické obrazy: pokud se tekutina zvětší náhle jako v případě ruptury stěny myokardu, intraperikardiální tlak se rychle zvýší a může převýšit nitrokardiální tlak, vedoucí k srdeční tamponádě.

Několik studií ukázalo, že příznaky se mohou objevit již při přibližně 100 ml.

Příčiny, které mohou vést k takovému zrychlení, jsou:

• žilní a lymfatická obstrukce po intrakardiálních manévrech, jako je zavedení kardiostimulátoru nebo během srdeční katetrizace
• nádor a/nebo metastázy;
• trauma postihující myokard, např. při autonehodě nebo sportovní nehodě.

Ke vzniku tamponády mohou vést různá onemocnění, včetně novotvarů a chronických zánětlivých onemocnění osrdečníku: průběh je však méně rychlý a srdeční selhání s periferními otoky se projeví až za delší dobu.

Hlavní příčiny srdeční tamponády jsou:

1) odběry krve sekundární k:

• penetrující rány nebo těžké tupé poranění;
• ruptura aortálních nebo koronárních aneuryzmat;
• ruptura srdce v průběhu akutního infarktu myokardu;
• perforace myokardu během srdeční katetrizace, umístění kardiostimulátoru, biopsie kostní dřeně sterna, perikardiocentéza;
• hemoragická diatéza nebo léčba) antikoagulans (sbírky hemoragických exsudátů).

2) serózní nebo exsudativní kolekce sekundární k:

• akutní perikarditida virové, bakteriální, tuberkulózní, neoplastické, uremické etiologie;
• srdeční a extrakardiální neoplastické procesy (paraneoplastické syndromy);
• anasarca.

Příznaky srdeční tamponády

Mírná srdeční tamponáda může být asymptomatická, zatímco střední a těžké formy se projevují symptomy, jako je dušnost, angina pectoris a závratě.

Přítomnost tzv. paradoxního pulzu, tj. snížení arteriálního tlaku v nádechu nad fyziologických 10 mmHg, spolu se zvýšením žilního tlaku, viditelným jako jugulární turgor, arteriální hypotenze a vnímání tlumených srdečních tónů (Beckova triáda) , často vede k absenci periferního vnímání pulzu, a to i za přítomnosti normální elektrické aktivity (elektromechanické disociace).

KARDIOPROTEKCE A KARDIOPULMONÁRNÍ resuscitace? NAVŠTÍVTE TEĎ EMD112 BOOTH NA EMERGENCY EXPO PRO VÍCE PODROBNOSTÍ

Schématicky jsou příznaky tamponády:

• snížení systolického tlaku během inspirační fáze;
• pocit prekordiální (hrudní) bolesti a útlaku;
• dyspnoe;
• tachykardie (zvýšená srdeční frekvence);
• arteriální hypotenze (snížení krevního tlaku);
• vzdálené a tlumené tóny;
• paradoxní Kussmaulův puls (snížení amplitudy pulsu, až vymizení, během inspirační fáze);
• Kussmaulovo znamení (inspirační distenze krk žíly);
• turgor žil krku a horních končetin, sekundární po zvýšeném žilním tlaku;
• šok.

Diagnostika srdeční tamponády

Diagnóza srdeční tamponády je podezřelá prostřednictvím kliniky (anamnéza a objektivní vyšetření) a potvrzena pomocí

• elektrokardiogram.
• RTG hrudníku: ukazuje zvětšení srdečního stínu s nepřekrvenými plicními poli
• echokardiografie: při srdeční tamponádě se rychlost trikuspidálních a plicních toků zvyšuje s inspirací, zatímco rychlost aortálních a mitrálních toků klesá, protože to je pozorováno téměř ve všech případech, nepřítomnost tohoto prvku naznačuje přítomnost non-“ tamponáda“ výpotek
• srdeční katetrizace: to je užitečné, pokud si chceme být jisti diagnózou v pochybných případech měřením tlaku v pravé síni, který se v průběhu tamponády rovná tlaku v perikardu, zatímco je normálně vyšší.

EKG v srdeční tamponádě

Na elektrokardiogramu provedeném u pacienta se srdeční tamponádou si člověk všimne

• nekonstantní elektrické střídání QRS a P a T vln;
• snížené napětí vlny P, QRS (v žádném periferním svodu není vlna R vyšší než 5 mm a v žádném prekordiálním svodu není vlna R vyšší než 10 mm) a vlny T.

EKG VYBAVENÍ? NAVŠTÍVTE ZOLL BOOTH NA EMERGENCY EXPO

Diferenciální diagnostika srdeční tamponády musí být provedena především s:

• kardiogenní šok;
• akutní pravostranná městnavá dekompenzace.

V obou případech je paradoxní puls neobvyklý.

Paradoxní puls: jak se hodnotí?

Paradoxní pulz je významný pokles amplitudy pulzu a systolického tlaku o více než 10 mmHg během inspirace.

Mírné snížení systolického tlaku sekundární k relativnímu zvýšení krve v plicních cévách během nádechu je normální, zatímco při tamponádě je snížení výraznější.

Velikost paradoxního pulzu lze kvantifikovat tlakoměrem: rovná se rozdílu tlaku slyšitelného při výdechu při prvním Korotkoffově tónu a tlakové úrovni, při které jsou tóny slyšitelné ve všech fázích dýchacího cyklu.

Inverzní forma (pokles systolického a diastolického tlaku při zátěži) je naopak indikací hypertrofické kardiomyopatie.

Léčba srdeční tamponády

Léčebný protokol zahrnuje:

• rychlé přijetí pacienta, případně na jednotku intenzivní péče, za účelem provedení perikardiocentézy a případně perikardiektomie;
• zamezení snižování žilního tlaku pomocí prokrvení a diuretik, protože venózní hypertenze vyrovnáváním zvýšení intraperikardiálního tlaku zajišťuje určitý stupeň srdeční náplně, což představuje dočasný kompenzační mechanismus.

Je důležité si uvědomit, že odstranění i malého množství tekutiny (i pod 100 ml) rychle vede k dobrému zlepšení symptomů a hemodynamiky, protože mění poměr perikardiálního tlaku/objemu, a proto je drenáž nejdůležitější terapií u pacienta se srdeční tamponádou.

Perikardiocentéza

Je-li tamponáda nízkotlaká (méně než 10 cm vody), perikardiocentéza se raději nepoužívá.

Naopak v těžších případech je nutné použít drenáž: chirurgicky (subxifoidální incizí nebo videoasistovanou torakoskopií) nebo perkutánně jehlovým nebo balónkovým katetrem.

Výhody „kryté“ drenáže jehlou souvisejí s metodou řízenou echem: jednoduchost zavedení a ponechání katétru na místě i několik dní a možnost podávat léky přímo do perikardiálního prostoru.

Menší trauma a možnost hemodynamického sledování drenáže řídí načasování odstranění, což se obecně nedoporučuje, pokud není zbytková tekutina kolem 25 ml.

Výhody „otevřené“ drenáže na operačním stole souvisí s možností úplného odstranění tekutiny, přímým přístupem ke tkáni pro případné biopsie a možností drenáže lokalizovaných výpotků.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Kardiomyopatie: co jsou a jaké jsou léčby

Srdeční onemocnění: Co je kardiomyopatie?

Záněty srdce: myokarditida, infekční endokarditida a perikarditida

Srdcové šelesty: Co to je a kdy si dělat starosti

Syndrom zlomeného srdce je na vzestupu: Známe kardiomyopatii Takotsubo

Co je kardioverter? Přehled implantabilního defibrilátoru

Zdroj:

Medicina online