Trauma je v současnosti jedním z nejzávažnějších problémů veřejného zdraví na celém světě: v průmyslových zemích je hlavní příčinou úmrtí ve věkové skupině do 40 let a třetí nejčastější příčinou úmrtí po srdečních chorobách a rakovině.

Zhruba ve čtvrtině případů vedou úrazy k invaliditě, která vyžaduje upoutání pacienta na lůžko, komplexní léčbu a období rehabilitace.

Vzhledem k nízkému věku většiny těchto pacientů je trauma odpovědné – ekonomicky řečeno – za vážnější postižení a ztrátu produktivity celkově než dokonce srdeční onemocnění a rakovina dohromady.

Klinické aspekty poranění hrudníku

Přesná historie způsobu a okolností traumatu je zásadní pro posouzení rozsahu utrpěného zranění.

Důležité je například shromažďování informací o způsobu dopravní nehody motorového vozidla (byly zapnuté bezpečnostní pásy?, byla oběť vymrštěna z prostoru pro cestující?, jaké byly rozměry vozidla? atd.), ráži a typu použité zbraně, čas, který uplynul, než dorazila pomoc, zda v této fázi došlo k nějakému šoku.

Preexistující srdeční, plicní, vaskulární nebo renální onemocnění nebo zneužívání drog nebo alkoholu mohou také ovlivnit reakci těla na trauma.

Mělo by být provedeno rychlé, ale pečlivé objektivní vyšetření ke zhodnocení průchodnosti dýchacích cest, dechových vzorců, krevního tlaku, přítomnosti známek cepového hrudníku nebo podkožního emfyzému, symetrie a dalších znaků plicního auskultačního nálezu.

Rychlý a systematický přístup k počátečnímu hodnocení nervového, oběhového a respiračního systému je jednoduchý bodový systém hodnocení závažnosti klinického stavu pacienta s traumatem.

Toto skóre traumatu bere v úvahu Glasgowská stupnice kómatu, maximální arteriální tlak a rychlost dýchání: tři parametry mají skóre od nuly do čtyř, kde čtyři označuje nejlepší stav a nula nejhorší.

Nakonec se tři hodnoty sečtou.

Vezměme si příklad pacienta s:

Glasgow coma scale: 14;

krevní tlak: 80 mmHg;

dechová frekvence = 35 dechů za minutu.

Skóre traumatu = 10

Připomínáme čtenáři, že Glasgow coma scale je neurologický hodnotící systém, který boduje podle nejlepších očních, verbálních a motorických reakcí na různé podněty.

Ve studii s 2166 pacienty se ukázalo, že modifikované „trauma skóre“ rozlišuje pacienty, kteří přežijí, od těch, kteří byli smrtelně zraněni (např. skóre 12 a 6 bylo spojeno s 99.5 % a 63 % přežití, v tomto pořadí), což umožnilo více Racionální třídění do různých traumatologických center.

Na základě těchto úvodních posouzení se rozhodne o následném diagnostickém a terapeutickém protokolu.

K lepší definici povahy a rozsahu hlášených poranění hrudníku se často používají četné instrumentální a laboratorní testy. Předozadní (AP) rentgenový snímek je prakticky vždy nezbytný pro další hodnocení pacienta a jako vodítko pro neodkladnou léčbu.

Kompletní krevní obraz (CBC), analýza elektrolytů, analýza arteriálních krevních plynů (ABG) a elektrokardiogram (EKG) se provádějí při příjmu a poté sériově.

Sofistikovanější vyšetření, jako je CT, magnetická rezonance (MRI) a angiografie, pomáhají přesněji definovat rozsah a závažnost poranění.

Léčba poranění hrudníku

Přibližně 80 % všech úmrtí souvisejících s traumatem se vyskytuje v prvních hodinách po události.

Přežití je závislé na rychlé aktivaci životodárných procedur a transportu do traumacentra.

Okamžitá léčba obětí traumatu hrudníku zahrnuje udržování průchodnosti dýchacích cest, kyslíkovou terapii s FiO 1.0 (např. s maskou „bez opětovného dýchání“, „balonovým“ ventilátorem nebo přívodem kyslíku s vysokým průtokem zařízení) mechanická ventilace, umístění periferních a centrálních intravenózních (EV) linek pro podávání tekutin a krve, aplikace hrudního drénu, případně okamžitý převoz na operační sál (OR) k urgentní torakotomii.

Zavedení katétru do plicní tepny je užitečné pro léčbu pacientů, kteří jsou hemodynamicky nestabilní a/nebo vyžadují velké infuze tekutin k udržení rovnováhy elektrolytů.

Důležitá je také léčba bolesti.

Použití pacientem řízených analgetických (PCA) dávkovačů (např. systémová infuze nebo hrudní epidurální) zlepšuje toleranci bolesti, spolupráci při hlubokém dýchání, funkci plic a snižuje potřebu ventilační podpory.

Asistence dýchacích cest

Obstrukce dýchacích cest je obecně považována za nejdůležitější korigovatelnou příčinu smrti u pacientů s traumatem.

Tento stav je nejčastěji způsoben posunutím jazyka dozadu do orofaryngu.

Aspirace zvracetkrev, sliny, zubní protézy a edém po poranění orofaryngu jsou alternativními příčinami obstrukce dýchacích cest.

Umístění hlavy pacienta do vhodné polohy a zavedení orofaryngeální kanyly pomáhá udržovat průchodnost dýchacích cest a umožňuje dodávání 100% kyslíku pomocí balonkové masky.

Ve většině naléhavých případů je umělou dýchací cestou volbou endotracheální kanyla vhodného kalibru s návlekem, která umožňuje ventilaci přetlakem, usnadňuje endotracheální sání a pomáhá chránit plíce před aspirací žaludečního obsahu.

Při podezření na cervikální zlomeninu se doporučuje zavedení nasotracheální kanyly pod bronchoskopickou kontrolou, protože tento postup vyžaduje menší extenzi hlavice.

Manévry pro umístění endotracheální kanyly mohou vyvolat zástavu srdce, zprostředkovanou nedostatečnou preoxygenací, intubací hlavního bronchu nebo jícnu, sekundární respirační alkalózou po příliš intenzivní ventilaci a/nebo vazovagálním reflexem.

Je nutné pečlivě sledovat správné umístění kanyly, aby bylo zajištěno, že obě plíce jsou ventilovány.

U přibližně 30 % pacientů podstupujících resuscitační manévry skutečně dochází k intubaci pravého hlavního bronchu.

Rentgen hrudníku a fibrobronchoskopie umožňují detekci nahromadění krve, kterou je třeba odsát.

Fibreoptická bronchoskopie, ať už diagnostická nebo terapeutická, se často ukazuje jako velmi užitečná u pacientů s přetrvávající nebo recidivující atelektázou.

U pacientů se závažnými asymetrickými plicními kontuzemi nebo tracheobronchiálními rupturami, kteří vyžadují nezávislou plicní ventilaci, může být nutné použití tracheální kanyly s dvojitým lumenem.

Pokud je endotracheální intubace nebo umístění tracheostomické kanyly obtížné nebo nepraktické, lze provést krikotyrotomii, dokud nebude možné provést tracheostomii.

Při absenci jiných proveditelných přístupů může zavedení jehly 12 gauge cricothyroidní cestou krátkodobě umožnit perkutánní transtracheální ventilaci a oxygenaci, dokud nebude zavedena tracheostomická kanyla.

Péče o ventilaci

Pacienti, kteří přicházejí na pozorování v apnoi, s hrozícím respiračním selháním (dechová frekvence nad 35/minutu) nebo s úplným respiračním selháním (PaO2 pod 60 mmHg, PaCO2 nad 50 mmHg a pH pod 7.20), potřebují pomoc s dýcháním.

Parametry ventilační asistence u pacienta s poraněním hrudníku neznámé závažnosti by měly být nastaveny tak, aby poskytovaly plnou podporu pomocí objemově závislé asistenční-řízené ventilace, s dechovým objemem 10 ml/kg, rychlostí 15 cyklů/minutu, průtok vzduchu k zajištění poměru inspirace/výdech (I:E) 1:3 a FiO2 1.0.

Tyto parametry lze změnit po důkladnějším klinickém vyšetření a jakmile budou k dispozici výsledky ABG.

Ke zlepšení objemu plic a okysličení je často nezbytný PEEP 5–15 cm Hp.

Použití přetlakové ventilace a PEEP u pacientů s traumatem hrudníku však vyžaduje extrémní opatrnost ve vztahu k riziku indukce hypotenze a barotraumatu.

Jakmile pacient znovu získá schopnost efektivněji spontánně dýchat, intermitentní, synchronizovaná nucená ventilace (IMSV) v kombinaci s tlakovou podporou (PS) usnadňuje odvykání od ventilátoru.

Posledním krokem před extubací je kontrola spontánní dechové kapacity pacienta kontinuálním pozitivním tlakem (CPAP) při 5 cm H2O, aby se udržela adekvátní oxygenace a zlepšila se mechanika plic.

V komplikovaných případech lze použít četné složitější alternativní systémy podpory ventilace a výměny plynů.

U těžkých forem ARDS může použití tlakově závislé ventilace s inverzním poměrem zlepšit ventilaci a oxygenaci a pomoci snížit maximální tlak v dýchacích cestách.

Pacienti s těžkým asymetrickým poškozením plic, u kterých dochází během konvenční mechanické ventilace k hypooxygenaci, navzdory PEEP a 100% dodávce kyslíku, mohou mít prospěch z nezávislé plicní ventilace pomocí tracheální kanyly s dvojitým lumenem.

Nezávislá plicní ventilace nebo vysokofrekvenční „trysková“ ventilace může vyhovět potřebám pacientů s bronchopleurální píštělí.

U dospělých není extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) zjevně o nic účinnější než konvenční mechanická ventilace.

ECMO se na druhou stranu zdá být vhodnější v dětské populaci.

Jakmile dojde k nápravě vícečetného selhání orgánů v důsledku traumatu, může být ECMO také účinnější u dospělých.

Další techniky na podporu dýchání

Pacient s traumatem hrudníku často vyžaduje další formy léčby.

Zvlhčování dýchacích cest pomocí zahřátých nebo nezahřátých výparů se často používá ke kontrole sekrecí.

Hygiena dýchacích cest je také nezbytná u intubovaných subjektů nebo u osob s retencí hlenu.

Respirační fyzioterapie je často užitečná pro mobilizaci sekretu zadrženého v dýchacích cestách a může pomoci znovu rozšířit oblasti atelektázy.

Často se bronchodilatátory ve formě aerosolů používají ke snížení odporu dýchacích cest, usnadnění expanze plic a snížení respirační práce.

Všechny tyto formy „low-tech“ respirační péče jsou velmi důležité při léčbě pacientů s traumatem hrudníku.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Tracheální intubace: Kdy, jak a proč vytvořit umělé dýchací cesty pro pacienta

Co je přechodná tachypnoe novorozenců nebo novorozenecký syndrom vlhkých plic?

Traumatický pneumotorax: Příznaky, diagnostika a léčba

Diagnóza tenzního pneumotoraxu v terénu: sání nebo foukání?

Pneumotorax a pneumomediastinum: záchrana pacienta s plicním barotraumatem

ABC, ABCD a ABCDE pravidla v urgentní medicíně: Co musí záchranář udělat

Mnohočetná zlomenina žeber, hrudní koš (žeber volet) a pneumotorax: přehled

Vnitřní krvácení: Definice, Příčiny, Symptomy, Diagnóza, Závažnost, Léčba

Rozdíl mezi balonem AMBU a nouzovým dýchacím míčem: Výhody a nevýhody dvou základních zařízení

Cervikální límec u pacientů s traumatem v urgentní medicíně: Kdy jej použít, proč je důležitý

KED vyprošťovací zařízení pro extrakci traumatu: co to je a jak jej používat

Jak se provádí třídění na pohotovostním oddělení? Metody START a CESIRA

Zdroj:

Medicina online