Diagnóza rakoviny slinivky: testy, které je třeba provést

By Cristiano Antonino On Února 8, 2023

Rakovina slinivky břišní je ze své podstaty obtížně diagnostikovatelná, zejména v časných stádiích onemocnění

Více než polovina všech pacientů s rakovinou slinivky má pokročilé onemocnění a asi čtvrtina již má regionální rozšíření.

Existuje mnoho onemocnění, které mohou napodobovat rakovinu slinivky, jako je aneuryzma břišní aorty, ampulární karcinom, střevní ischemie, lymfom žaludku nebo slinivky, hepatocelulární karcinom (hepatom), stenóza nebo nádor choledocoelu nebo endokrinní pankreatické novotvary.

Nemělo by se zapomínat na další situace, jako je akutní pankreatitida, cholangitida, cholecystitida, choledochální cysta, chronická pankreatitida, žlučové kameny (cholelitiáza), rakovina žaludku a peptický vřed.

Klinický přístup: jaká vyšetření udělat pro diagnostiku rakoviny slinivky břišní

Laboratorní údaje u pacientů s karcinomem pankreatu obecně nejsou orientační, je tedy nutné spoléhat se na instrumentální vyšetření, která mohou přesněji ukázat na hypotézu neoplazie pankreatu.

Tato vyšetřování zahrnují:

Počítačová tomografie (CT)
Transkutánní ultrazvuk (ETC)
Endoskopický ultrazvuk (EUS)
Magnetické rezonanční zobrazování (MRI)
Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (CPRE)
Pozitronová emisní tomografie (PET)

Nejtěžší klinická situace pro diagnostiku karcinomu pankreatu je u pacienta se základní chronickou pankreatitidou.

V těchto případech mohou všechna instrumentální vyšetření skutečně ukázat morfologické abnormality, které, zejména v časných stádiích, nemusí pomoci rozlišit mezi karcinomem pankreatu a chronickou pankreatitidou.

V mnoha případech nemusí pomoci ani nádorové markery, které se zdají být zvýšené i při chronické pankreatitidě.

U těchto pacientů musí být často kombinováno více modalit instrumentálních vyšetření s pečlivým klinickým sledováním s bioptickými vzorky, než lze dosáhnout diagnózy s jistotou.

Diagnostika rakoviny slinivky: laboratorní nálezy

Laboratorní nálezy u pacientů s karcinomem pankreatu jsou také obecně nespecifické.

Často, jako v mnoha případech neoplazie, je pozorován normachronický anemický stav spojený s trombocytózou.

Nejvýznamnější poruchou je ale obvykle obstrukční žloutenka, projevující se zvýšením bilirubinu (konjugovaného i celkového), alkalické fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy a v menší míře aspartátaminotransferázy a alaninaminotransferázy.

Sérové hladiny amylázy a/nebo lipázy jsou zvýšené u méně než poloviny pacientů s resekabilními nádory pankreatu a jsou zvýšené pouze u čtvrtiny pacientů s neresekovatelnými nádory.

Přibližně 5 % pacientů s rakovinou slinivky břišní má však zvýšenou amylázu a lipázu v důsledku souběžné akutní nebo chronické pankreatitidy.

V přítomnosti jaterních metastáz nedochází ke klinické žloutence, ale může být přítomno relativně nízké zvýšení hladin alkalické fosfatázy a transamináz v séru.

Pacienti s pokročilými nádory slinivky břišní a úbytkem hmotnosti mohou mít také obecné laboratorní známky podvýživy (např. nízký albumin nebo cholesterol).

Nádorové markery rakoviny pankreatu

Sacharidový antigen 19-9

Antigen CA 19-9 je protein přítomný na povrchu některých nádorových buněk a nejčastěji se vyskytuje na cirkulujících mucinech u pacientů s rakovinou.

Je také normálně přítomen v buňkách žlučových cest a může být zvýšen při akutních nebo chronických onemocněních žlučových cest.

Přibližně 5-10 % pacientů nemá enzym potřebný k produkci CA 19-9; u těchto pacientů s nízkým nebo chybějícím titrem CA 19-9 nebude možné sledovat onemocnění tímto nádorovým markerem.

Hranice významnosti pro CA 19-9 je ve většině laboratoří pod 33-37 U/mL.

Při absenci biliární obstrukce, vnitřního onemocnění jater nebo benigního onemocnění pankreatu je hodnota CA 19-9 nad 100 U/ml vysoce specifická pro novotvar, obvykle pankreatický.

Hodnocení hladin CA 19-9 bylo použito jako doplněk k instrumentálním vyšetřením, aby se pokusilo definovat stupeň resekability rakoviny pankreatu, a v této souvislosti se ukázalo, že méně než 4 % pacientů s hladinou CA 19-9 nad 300 U/mL mají resekovatelné nádory.

Bohužel CA 19-9 je méně citlivý na rané stadium karcinomu pankreatu, a proto se neprokázal jako účinný pro časnou detekci karcinomu pankreatu nebo jako screeningový nástroj.

Ačkoli standardizovaná role CA 19-9 v diagnostice karcinomu pankreatu nebyla definována, má stále větší význam při stagingu a sledování pacientů s tímto onemocněním.

Kromě toho se během chirurgické, chemoterapeutické a/nebo radioterapeutické léčby rakoviny slinivky břišní zdá, že klesající CA 19-9 je užitečným náhradním výsledkem pro klinickou odpověď na terapii. Pokud není přítomna obstrukce žlučových cest, rostoucí CA 19-9 naznačuje progresivní onemocnění.

Předoperační hladiny CA 19-9 mohou mít prognostickou hodnotu, přičemž zvýšené hladiny indikují rozšiřující se onemocnění s menší pravděpodobností resekability.

Karcinoembryonální antigen (CEA)

Karcinoembryogenní antigen (CEA) je vysokomolekulární glykoprotein, který se normálně nachází ve fetální tkáni.

Běžně se používá jako nádorový marker u jiných gastrointestinálních malignit.

Referenční rozmezí je menší nebo rovno 2.5 mg/ml.

Pouze 40–45 % pacientů s karcinomem pankreatu má zvýšené hodnoty CEA.

Vzhledem k tomu, že benigní a maligní stavy jiné než rakovina slinivky břišní mohou vést ke zvýšeným hladinám CEA, není tento marker citlivým ani specifickým indikátorem pro rakovinu slinivky.

Počítačová tomografie

Vzhledem ke své všudypřítomné dostupnosti a schopnosti zobrazit celé břicho a pánev je břišní CT i nadále základním kamenem diagnostiky používané k hodnocení pacientů s podezřením na rakovinu slinivky břišní.

Nové modely skenerů využívající spirální CT skenování a dvoufázové nebo trojfázové zvýšení kontrastu výrazně zlepšily senzitivitu a specifičnost zákroku.

Na CT vyšetření se maligní nádory jeví jako léze s nízkou hustotou ve vztahu k okolní struktuře a jsou často spojeny s obstrukcí pankreatu a/nebo žlučovodů.

Když jsou viditelné léze, CT lze také použít k provádění cílených tenkojehlových biopsií a získání cytologické/histologické diagnózy.

Transkutánní ultrasonografie

Ačkoli je to levnější a obecně dostupnější než CT vyšetření, transkutánní ultrazvuk je u rakoviny slinivky méně užitečný než CT vyšetření, protože pankreas je často zakrytý přítomností plynu ze žaludku, dvanáctníku a příčného tračníku.

Ultrazvuk se však ukazuje jako velmi užitečný jako počáteční screeningový test při hodnocení pacientů s obstrukční žloutenkou, zvýraznění intrahepatální nebo extrahepatální dilatace žlučovodu a určení místa obstrukce.

Obecně by mělo být provedeno torakoabdominální CT vyšetření, CPRE a/nebo magnetická rezonance cholangiopankreatikografie k dokončení diagnózy a provedení adekvátního stagingu onemocnění.

Ekoendoskopie (EUS)

Echoendoskopie překonává fyzikální omezení standardního ultrazvuku umístěním vysokofrekvenčního ultrasonografického snímače na endoskop, který je umístěn v žaludku nebo dvanáctníku a umožňuje tak detailně zobrazit hlavu, tělo a ocas slinivky břišní.

Na rozdíl od CT vyžaduje výkon vědomou sedaci, ale vzhledem k blízkosti pankreatu k EUS převodníku je možné provést tenkojehlový cytoaspirát, který umožňuje současné a okamžité cytologické potvrzení karcinomu pankreatu současně s je detekována hmota slinivky břišní.

EUS se zdá být ekvivalentem dvoufázového spirálního CT skenování pro posouzení stupně resekability nádoru.

Je pravděpodobně lepší než počítačová tomografie jako prostředek k posouzení T-stadia nádoru, zejména při definování postižení portální žíly v neoplastické lézi.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (CPRE)

CPRE je extrémně citlivý prostředek k detekci abnormalit pankreatu a/nebo žlučových cest u karcinomu pankreatu.

Mezi pacienty s adenokarcinomem pankreatu má 90–95 % abnormality zobrazení, i když nejsou vždy vysoce specifické pro karcinom pankreatu a může být obtížné je odlišit od změn pozorovaných u pacientů s chronickou pankreatitidou.

CPRE je invazivnější než ostatní dostupné instrumentální diagnostické modality pro karcinom pankreatu a má riziko pankreatických komplikací přibližně 5–10 %.

Z tohoto důvodu je dnes toto vyšetření obvykle vyhrazeno jako terapeutický postup k vyřešení biliární obstrukce a umožnění terapeutické paliace obstrukční žloutenky umístěním plastové nebo kovové biliární protézy nebo ke stanovení diagnózy neobvyklých pankreatických novotvarů, jako je intraduktální mucinózní novotvary slinivky břišní (IPMN).

CPRE se zejména v nedávné minulosti používala k diagnostice karcinomu pankreatu cytologicky/histologicky kartáčováním žlučovodů (kartáček ve žlučovodu) nebo bioptickými kleštěmi, ačkoliv diagnostická výtěžnost je nižší než 50 %.

Magnetické rezonanční zobrazování (MRI)

Zájem o využití magnetické rezonance stále roste.

Dynamická 3D MRI s gadoliniem může nabídnout větší citlivost při detekci malých pankreatických lézí i pro ikonografické hodnocení žlučového stromu a pankreatického vývodu.

MRI se dále ukazuje jako užitečná pro jasnější definici přítomnosti jaterních metastáz (zejména po chemoterapii), pro vyřešení podezření na neoplastické léze slinivky břišní, při neprůkazném CT vyšetření nebo v případech, kdy jsou pacienti alergičtí na kontrastní látky používané při CT vyšetření. .

PET scan

PET skenování využívá 18-F-fluorodeoxyglukózu (FDG) k zobrazení primárního nádoru a metastatického onemocnění.

PET skenování se zdá být zvláště užitečné při detekci okultního metastatického onemocnění.

Jeho role v managementu hodnocení rakoviny pankreatu je však stále předmětem zkoumání.

Falešně pozitivní PET skeny nejsou v průběhu pankreatitidy neobvyklé.

Jehlová biopsie

Potřeba získat cytologickou nebo tkáňovou diagnózu rakoviny pankreatu před operací zůstává kontroverzní a velmi závisí na centru, do kterého je pacient odeslán.

Argumenty ve prospěch předoperační biopsie zahrnují její schopnost poskytnout důkaz o patologii před operací, vyloučit neobvyklou patologii a poskytnout důkaz o onemocnění před zahájením multidisciplinární léčby, jako je neoadjuvantní chemoterapie.

Argumenty proti předoperační biopsii pankreatických lézí jsou, že výsledky biopsie normálně nemění terapii, že biopsie může způsobit neoplastickou diseminaci a interferovat s definitivní operací.

Studie o riziku peritoneální kontaminace při biopsii řízené CT naznačují, že toto riziko je ve skutečnosti velmi nízké.

EUS naváděná tenkou jehlou aspirace poskytuje další výhodu aspirace přes tkáň, která by byla stále součástí operačního pole, pokud by pacient podstoupil resekční operaci.

Aspirace tenkou jehlou pod ultrazvukovým nebo echoendoskopickým vedením se ukázala jako nejúčinnější způsob stanovení definitivní cytologické diagnózy karcinomu pankreatu u více než 85–95 % pacientů.

V cytologické/histologické analýze byly identifikovány tři morfologické rysy jako významně spojené s rakovinou slinivky:

Anizonukleóza
Atypické jednotlivé epiteliální buňky
Mucinózní metaplazie

Riziko neoplazie je skutečně nízké, pokud není splněno žádné z těchto 3 kritérií, střední, pokud je přítomen jeden faktor, vysoké, pokud jsou přítomny 2 nebo 3 z nich.

Diagnostická výtěžnost tenkojehlového cytoaspirátu nebo CT naváděné biopsie se u viditelných lézí pohybuje kolem 50–85 %.