Střevní ischémie: přežití, testy, léčba, následná péče

By Cristiano Antonino On 22. září 2022

V medicíně se „střevní ischémie“ týká změny krevního oběhu v tkáních střeva způsobené různými příčinami, jako je uzávěr tepny, která přivádí okysličenou krev do střeva, ale také změna střevního žilního toku.

Typy střevní ischemie:

Rozlišuje se tedy mezi venózní nebo arteriální střevní ischémií, dále akutní nebo chronickou střevní ischémií a také okluzivní a neokluzivní střevní ischémií.

V důsledku změněné cirkulace má střevní sliznice snížený přísun živin a kyslíku, což má za následek, že – pokud se průtok krve rychle neobnoví – upadá střevní sliznice do „nekrózy“ (tj. odumírá), což vede k tzv. obraz 'střevního infarktu', komplikace, která může být smrtelná.

Je třeba mít na paměti, že střevní sliznice má vysoké nároky na průtok krve (přijímá téměř čtvrtinu celkového srdečního výdeje), a proto je velmi citlivá na účinky snížené perfuze: střevní ischémie se proto dostavuje poměrně rychle a může vést k sérii následných událostí, dokonce smrtelných:

nekróza sliznice
perforace sliznice;
uvolňování bakterií, toxinů a vazoaktivních mediátorů;
deprese myokardu;
syndrom systémové zánětlivé odpovědi (sepse a septický šok);
multiorgánové selhání;
smrt pacienta.

Nekróza se může objevit již 10 hodin po nástupu příznaků.

Mezenteriální ischémie se liší od ischemické kolitidy:

mezenterická ischémie: průtok krve je změněn v tenkém střevě. Méně frekventovaný;
ischemická kolitida: průtok krve je změněn v tlustém střevě. Častější.

Střevní ischémie se může objevit v důsledku obstrukce nebo vaskulární ruptury na úrovni tří hlavních cév, které vaskularizují břišní orgány:

celiakální kmen: vyplachuje jícen, žaludek, proximální duodenum, játra, žlučník, slinivku a slezinu;
arteria mesenterica superior: vyplachuje distální duodenum, jejunum, ileum a tračník až k ohybu sleziny;
dolní mezenterická tepna: výplach sestupného tračníku, sigma a konečníku.

Mezenteriální průtok krve může být narušen na úrovni těchto tepen, ale také na úrovni žilních cév, které shromažďují již neokysličenou krev ze střeva.

Příčiny akutní a chronické střevní ischémie, okluzivní a neokluzivní

Mezenteriální ischémie může být akutní nebo chronická:

akutní mezenterická ischémie: přerušení dodávky krve je náhlé a závažné (do tkáně se dostane velmi málo krve). Je obecně závažnější;
chronická mezenterická ischémie: průtok krve do střeva klesá postupně a progresivně. Je obecně méně závažná než akutní ischémie, i když to není vážný stav v absolutním smyslu.

Akutní mezenterická ischémie má tři hlavní příčiny vyskytující se v a. mesenterica superior

okluze tepny krevní sraženinou (embolem) pocházející ze srdce, např. při déletrvající fibrilaci síní (časté);
uzávěr tepny trombem způsobený lézí ateromu (depozita cholesterolu, které zužuje arteriální cévy trpící aterosklerózou), např. při prudkém nárůstu krevního tlaku
snížení průtoku v tepně náhlou arteriální hypotenzí, která může být vyvolána šokem, srdečním selháním, vnitřním krvácením, selháním ledvin, zneužíváním některých léků nebo léků.

První dvě situace se nazývají „akutní okluzivní mezenterická ischémie“, zatímco třetí situace se nazývá „akutní neokluzivní mezenterická ischémie“.

Chronická mezenterická ischémie je naproti tomu téměř vždy způsobena uzávěrem mezenterické tepny způsobeným ateromem, který se postupně rozšiřuje.

V tomto případě je tedy ateroskleróza příčinou chronické ischémie: chronická mezenterická ischémie je proto vždy „neokluzivního“ typu.

Střevní ischémie z žilních příčin

Střevní ischémie může být způsobena nejen arteriálními, ale i žilními příčinami: když překážka brání žilní krvi ve správném odchodu ze střeva, spustí se hromadění a následně reflux, tedy krev „teče zpět“.

Základem žilní obstrukce je téměř vždy krevní sraženina (embolus), která blokuje mezenterickou žílu nebo její větve.

Taková embolie je obecně způsobena nebo usnadněna:

akutní nebo chronická pankreatitida;
břišní infekce;
břišní nádor;
ulcerativní kolitida;
Crohnova nemoc;
divertikulitida;
abdominální trauma;
hyperkoagulace;
nesprávná antikoagulační léčba (neadekvátní INR);
srdeční arytmie;
nedávné operace, např. po zlomenině stehenní kosti.

Střevní ischémie z žilních příčin se také nazývá „mezenterická žilní trombóza“

Ischémie z venózních příčin je však méně častá než arteriální ischémie a teoreticky méně závažná.

Nejrizikovější mezenterickou ischémií jsou pacienti s následujícími charakteristikami a patologiemi:

muži;
věk > 50 let;
nadváha a obezita;
střevní obstrukce z různých příčin;
chronická střevní zácpa;
fekalom;
nádory tlustého střeva;
velké břišní nádory;
megakolon;
dolichocolon;
náhlá závažná arteriální hypotenze („velmi nízký krevní tlak“);
arteriální embolie;
ischemická choroba srdeční;
srdeční selhání;
onemocnění srdeční chlopně;
arteriální hypertenze;
fibrilace síní;
střevní volvulus;
střevní striktura;
předchozí operace;
pozitivní anamnéza předchozí arteriální embolie;
arteriální trombóza (30 %);
generalizovaná ateroskleróza;
žilní trombóza (15 %);
hyperkoagulabilita;
pankreatitida;
divertikulitida;
Chronický zánět;
Kouření cigaret;
dieta s vysokým obsahem tuku;
trauma, zejména břišní trauma (např. při dopravních nehodách);
srdeční selhání;
renální insuficience;
portální hypertenze;
dekompresní nemoc;
srdeční selhání;
šokovat;
kardiopulmonální bypass;
splanchnická vazokonstrikce;
střevní adheze;
užívání kokainu, amfetaminu a metamfetaminu;
vaskulitida střevní arterie;
systémový lupus erythematodes (SLE);
srpkovitá anémie;
užívání: léků s vazokonstrikčním účinkem, léků k léčbě srdečních onemocnění, léků k léčbě migrény, hormonálních léků (jako je estrogen);
nadměrná fyzická námaha, zejména dlouhodobá fyzická námaha.

Příznaky a příznaky

Prvním charakteristickým znakem mezenterické ischémie je silná bolest doprovázená minimálními fyzikálními nálezy.

Břicho zůstává měkké, s malou nebo žádnou bolestí.

Může být přítomna mírná tachykardie.

Později, když se rozvine nekróza, se objeví známky peritonitidy s výraznou citlivostí břicha, obrannou reakcí, ztuhlostí a absencí střevních zvuků.

Výkaly mohou vykazovat stopy krve (s rostoucí pravděpodobností ischemie), jiné barvy v závislosti na postiženém střevním traktu: tmavě hnědé, pokud je postiženo tenké střevo, postupně jasně červené, pokud léze postihuje oblasti blíže řiti ( např. sestupný tračník a sigma).

Rozvíjejí se typické příznaky šoku, které jsou často následovány smrtí.

Náhlý nástup bolesti naznačuje arteriální embolii, ale neumožňuje její diagnózu, zatímco pozvolnější nástup je typický pro žilní trombózu.

Pacienti s anamnézou postprandiálních břišních potíží (naznačujících střevní anginu pectoris) mohou mít arteriální trombózu.

Příznaky a příznaky lze rozlišit podle tří hlavních faktorů

arteriální nebo venózní střevní ischemie;
ischemická kolitida nebo mezenterická ischemie;
akutní nebo chronická ischemie.

Příznaky ischemické kolitidy

Když ischémie postihuje sestupný tračník (levý tračník), existují:

náhlá bolest břicha v levém dolním kvadrantu;
přítomnost jasně červené (pokud je postižena spodní část) nebo hnědé (pokud je postižena horní část) krve ve stolici.

Když ischémie postihuje vzestupný tračník (pravý tračník), dochází k:

náhlá bolest břicha v pravém dolním kvadrantu;
nepřítomnost krve ve stolici nebo minimální přítomnost hnědé nebo černé krve ve stolici.

Příznaky akutní mezenterické ischémie z arteriálních příčin

Když ischémie akutně postihne tenké střevo, existují:

náhlá a velmi intenzivní bolest břicha, zvláště pokud je příčina okluzivní (např. embolie);
obecná nevolnost
distenze břicha;
bolest břicha;
nevolnost;
zvracení;
abnormální pohyby střev;
naléhavá potřeba vyprázdnit se.

Příznaky chronické mezenterické ischémie z arteriálních příčin

Když ischémie postihuje tenké střevo chronicky, existují:

postprandiální bolest břicha (10-30 minut po jídle, vrcholí asi po 2 hodinách a pak postupně klesá). Tato bolest má tendenci být v průběhu času intenzivnější;
břišní křeče;
pokles tělesné hmotnosti (pacient jí méně ze strachu z bolesti).

Příznaky mezenterické ischémie z žilních příčin

Když ischémie postihuje tenké střevo z žilních příčin, existují:

bolest břicha (méně intenzivní než u ischémie z arteriálních příčin)
obecná nevolnost;
nevolnost;
Zvracení;
průjem;
krev ve stolici (ne vždy).

Diagnostika a diferenciální diagnostika střevní ischémie

Včasná diagnostika je zvláště důležitá, protože úmrtnost se významně zvyšuje, jakmile došlo ke střevnímu infarktu: včasná diagnostika obecně zachraňuje život pacienta.

Mezenteriální ischémie by měla být zvážena u každého pacienta ve věku > 50 let, se známými rizikovými faktory nebo predisponujícími stavy, který se projevuje náhlou a silnou bolestí břicha.

Pacienti s jasnými peritoneálními příznaky by měli být odesláni přímo na operační sál pro diagnostiku i léčbu.

U jiných je diagnostickým postupem volby selektivní mezenterická angiografie nebo CT angiografie.

Jiné zobrazovací studie a sérové markery mohou být změněny, ale nejsou citlivé a specifické v časných stádiích onemocnění, kdy je nejdůležitější stanovit diagnózu.

Přímý RTG snímek břicha je užitečný v diferenciální diagnostice k vyloučení jiných příčin bolesti (perforované střevo), i když v pokročilých stádiích onemocnění lze pozorovat přítomnost plynových bublin v portální žíle nebo střevní pneumatózu.

Tyto nálezy jsou patrné i na CT vyšetřeních, které mohou také přímo přesněji zobrazit cévní uzávěr na žilní straně.

Echodoppler může někdy identifikovat arteriální okluzi, ale citlivost je nízká. MRI je velmi přesná v proximální vaskulární okluzi, ale méně tak v distální vaskulární okluzi.

Hematochemická vyšetření

Sérové markery (kreatinfosfokináza a laktát) se zvyšují s nekrózou, ale jsou nespecifické a pozdní.

Neutrofilní leukocytóza a skrytá krev ve stolici jsou dalšími důležitými parametry pro diagnostiku. Závažný protein vázající střevní mastné kyseliny se může v budoucnu ukázat jako užitečný jako časný marker.

Úvod do léčby

Pokud je diagnóza stanovena během explorativní laparotomie, možností je chirurgická embolektomie, revaskularizace nebo resekce.

K přehodnocení životaschopnosti podezřelých oblastí střeva může být nezbytný laparotomický „druhý pohled“.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Pokud je diagnóza stanovena angiografií, infuze vazodilatačního papaverinu angiografickým katétrem může zlepšit přežití u okluzivní i neokluzivní ischémie.

Papaverin je také užitečný při plánované operaci a někdy se také podává během operace a po ní.

Kromě toho lze v případě uzávěru tepny provést trombolýzu nebo chirurgickou embolektomii.

Objevení se peritoneálních příznaků kdykoli během hodnocení naznačuje nutnost okamžitého chirurgického zákroku.

Mezenteriální žilní trombózu bez známek peritonitidy lze léčit papaverinem a následně antikoagulancii, jako je heparin a poté warfarin.

Pacienti s arteriální embolií nebo žilní trombózou vyžadují dlouhodobou antikoagulační léčbu warfarinem.

Pacienti s neokluzivní ischémií mohou být léčeni protidestičkovou terapií.

Specifická terapie podle příčiny a typu střevní ischémie

Specifická terapie střevní ischémie se liší v závislosti na příčině, závažnosti a typu ischémie.

Společné pro všechny terapie jsou tři cíle

k obnovení normálního průtoku krve do střeva
ke snížení bolestivých příznaků pacienta;
chirurgicky odstranit střevní trakt, který již nemusí být životaschopný (nekrotický).

Specifická terapie pro ischemickou kolitidu

Pokud je příčinou ateroskleróza, léčba zahrnuje farmakologickou léčbu:

antikoagulanty;
vazodilatační.

V závažnějších případech může být nutné

angioplastika stentu (okluze je odstraněna jakýmsi balónkem)
bypass, aby se vytvořila „alternativní cesta“, která umožňuje krvi stále dosáhnout ischemického traktu.

V ostatních případech (nikoli embolie) se intervenuje pokud možno na konkrétní příčinu: střevní volvulus, rakovina tlustého střeva, srdeční selhání, vaskulitida, abúzus drog... to vše jsou situace, u kterých se intervenuje k přerušení ischémie.

Pokud je poškození střeva nevratné, provádí se operace k odstranění nekrotického střevního traktu.

Specifická terapie pro akutní mezenterickou ischémii z arteriálních příčin

Pokud je příčinou embolie, terapie zahrnuje:

antikoagulační terapie;
vazodilatační terapie;
embolektomie (pokud embolus není odstraněn farmakologickými prostředky).

Pokud je příčinou trombus, terapie zahrnuje angioplastiku se stentem.

V ostatních případech (ne krevní sraženina, ani trombus) se pokud možno řeší konkrétní příčina: srdeční selhání, selhání ledvin, okluzivní nádor, abúzus léků... to vše jsou situace, kdy zasahujeme, abychom ischémii přerušili.

Pokud je poškození střeva nevratné, provádí se operace k odstranění nekrotického střevního traktu.

Specifické terapie pro chronickou mezenterickou ischémii z arteriálních příčin

Terapie zahrnuje:

angioplastika stentu (okluze je odstraněna jakýmsi balónkem)
bypass, aby se vytvořila „alternativní cesta“, která umožňuje krvi stále dosáhnout ischemického traktu.

Je důležité snížit riziko aterosklerózy (např. dietou a statiny).

Specifická terapie pro mezenterickou ischemii z žilních příčin

Terapie spočívá v užívání antikoagulancií po dobu 3-6 měsíců (v některých případech je terapie celoživotní). V případě nevratného poškození střeva se kromě antikoagulační terapie provádí operace k odstranění nekrotického střevního traktu.

Pooperační průběh

Pooperační průběh v podstatě závisí na stavu pacienta, typu aplikované terapie a části střeva, která prošla nekrózou. V případě odstranění velkých částí střeva se může pobyt v nemocnici prodloužit.

Pacienti se obvykle vrátí k běžným aktivitám během 3-4 týdnů, během kterých by se měli vyhýbat námaze a dodržovat dietu doporučenou lékařem.

Komplikace střevní ischemie

Střevní ischémie, ať už postihuje tlusté střevo nebo střevo, ať už z okluzivních nebo neokluzivních příčin, je potenciálně smrtelná událost, zejména pokud je akutní a zvláště pokud diagnostika a léčba nejsou rychlé, což vede k infarktu střeva.

Při absenci rychlé léčby nebo pokud je velmi závažná, může ischémie vést k různým komplikacím:

nekróza postiženého střevního traktu (střevní infarkt)
perforace postiženého střevního traktu;
střevní krvácení;
únik střevního obsahu (natrávená potrava nebo stolice v závislosti na perforovaném traktu);
peritonitida (infekce pobřišnice);
zjizvení v postiženém střevním traktu se zúžením lumen střevního traktu, které podporuje budoucí střevní okluze;
deprese myokardu;
syndrom systémové zánětlivé odpovědi (sepse a septický šok);
multiorgánové selhání;
smrt pacienta v důsledku krvácení a/nebo šoku a/nebo sepse a/nebo jiných souvisejících příčin.

Přežití

Přežití do akutní mezenterické ischémie je velmi variabilní a silně ovlivněné včasností intervence: pokud se diagnostika a léčba uskuteční dříve, než ischémie povede k infarktu střeva, je prognóza mnohem lepší, s nízkou mortalitou.

Pokud se diagnóza a léčba uskuteční po infarktu střeva, je mortalita obecně velmi vysoká, dosahuje 70–90 %, s variabilitou způsobenou mnoha faktory, jako je věk pacienta a jakékoli jiné patologie, jako je diabetes nebo koagulopatie: starší pacienti s takovými patologiemi mají vyšší průměrné riziko.

Včasná diagnóza a včasná léčba, stejně jako u jiných nemocí, v tomto případě dělají skutečný rozdíl mezi životem a smrtí.

Tipy

Riziko střevní ischémie a recidiv můžete snížit provedením několika jednoduchých změn ve svém životním stylu, které pomáhají předcházet ateroskleróze a dalším rizikovým faktorům.

Strava bohatá na ovoce, zeleninu a celozrnné výrobky a snížení množství přidaného cukru, sacharidů, cholesterolu a tuku je zásadní.

Vlákniny by nemělo být ani moc, ani málo.

Doporučuje se také: