Dětské toxikologické mimořádné události: lékařský zásah v případech otravy dětí

By Cristiano Antonino On 13. října 2022

Zásah u pediatrických toxikologických mimořádných událostí: expozice toxickým látkám se často vyskytuje u dětí

Běžné vzorce dětské otravy se skládají z průzkumného požití u dětí mladších 6 let a záměrného požití a rekreačního užívání drog u starších dětí a dospívajících.

Expozice toxickým látkám je třeba vzít v úvahu u dětí s

dysfunkce multiorgánového systému
změněný duševní stav
respirační nebo srdeční postižení
metabolická acidóza
křeče popř
nevysvětlitelný stav.

Index podezření by měl být zvýšen, pokud je dítě v „rizikové“ věkové skupině (1-4 roky) a/nebo má v minulosti požití.

ZDRAVÍ DĚTÍ: VÍCE INFORMACÍ O MEDICHILDU NAVŠTÍVENÍM BOTY NA EMERGENCY EXPO

Úmyslná otrava zahrnuje zneužívání dětí u malých dětí a pokusy o sebevraždu u starších dětí/dospívajících.

Zdravotní zneužívání nezletilých prostřednictvím násilného požití u malých dětí, zejména u dětí mladších jednoho roku, by mělo být vždy zvažováno.

Toxikologické mimořádné události: Toxidromy (TOXIc + synDROMES)

Toxidromy jsou syndromy otravy.

Kategorie se mohou překrývat, ale obecně se dělí na

sympatomimetika a adrenergní blokátory
cholinergika a anticholinergika,
halucinogeny,
opioidy,
sedativa/hypnotika a
serotoninový syndrom.

Sympatičtí závislí

SYMFATOMETIKA: látky, které stimulují sympatický nervový systém.

Obvykle se jedná o stimulanty, které způsobují

hypertonie,
míchání,
halucinace a
paranoia.

SPOLEČNÍ VINÍCI:

Kokain
amfetaminy
efedrin
pseudoefedrin
Theophylline
Kofein
Catinones

ZNÁMKY A PŘÍZNAKY TOXIKOLOGICKÝCH NOUZOVÝCH PŘÍPADŮ

Duševní stav: Hyper-alarm, agitovanost, halucinace, paranoia.
Vitální funkce: Hypertermie, tachykardie, hypertenze, tachypnoe, zvýšený pulzní tlak, pocení, třes, hyperreflexie a křeče.

ADRENERGICKÉ BLOKUJÍCÍ LÁTKY:

Alfa-adrenergní blokátory: brání působení noradrenalinu a umožňují, aby cévy zůstaly otevřené.

Používá se při hypertenzi. Příklady: Doxazosin, Prazosin, Terazosin. S&S: bolest hlavy, bušení srdce, slabost, závratě.

Beta-adrenergní blokátory: při hypertenzi, arytmii, migréně.

Příklady: Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol.

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY

Bradykardie a hypotenze jsou nejčastějšími účinky; taky

závrať,
slabost
únava,
studené ruce/nohy,
suchá ústa,
bolesti hlavy,
bolest žaludku
průjem/zácpa,
změny psychického stavu,
hypoglykémie,
bronchospasmus.

Blokátory vápníkových kanálů: působí tak, že blokují vápník, uvolňují hladké svaly tepen a blokují kanály v perikardu.

S&S: návaly horka (arteriální vazodilatace), tachykardie a při vyšších dávkách snížená srdeční inotropie a bradykardie.

Cholinergní a anticholinergní toxiny

CHOLINERGICKÝ: mohl by být nazýván „parasympatický“ toxidrom, protože stimuluje parasympatický nervový systém (PNS) stimulací receptorů pro hlavní neurotransmiter, acetylcholin.

PNS je zapojena do regulačních systémů těla, které se odrážejí v P&S.

Insekticidy
Nervové látky
Nikotin
pilokarpin
Physostigmin
Edrophonium
bethanechol
Urecholine

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY

Psychický stav: zmatenost, kóma.
Vitální funkce: Bradykardie, slinění, inkontinence, průjem, zvracení, pocení, bronchokonstrikce, slabost a křeče.

ANTI-CHINERGENY: soutěží s PNS receptory proti acetylcholinu.

Antihistaminika
Tricyklická antidepresiva
Cyklobenzaprin
Agenti proti Parkinsonovi
Fenothiaziny
Atropin
skopolamin
Belladonové alkaloidy

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY

Duševní stav: Hypervigilance, agitovanost, halucinace, delirium s mumláním, kóma.
Vitální funkce: Suchá, zarudlá kůže, suché sliznice, snížené střevní zvuky, retence moči, myoklonus, škubání.

Klasický popis anticholinergní otravy…

Červená jako řepa (rozšíření kožních cév)
Suchý jako kost (inhibice potních žláz)
Horký jako zajíc (interference s pocením -> hypertermie)
Slepý jako netopýr (mydriáza – dilatace)
Šílený jako kloboučník (delirium, halucinace)
Plný jako baňka (plný močový měchýř díky sníženým kontrakcím a uzavřenému svěrači)

Toxikologické mimořádné události: halucinogenní látky

Fencyklidin
LSD
Meskalin
psilocybin
Syntetické amfetaminy (např. MDMA, MDEA)

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY:

Duševní stav: Halucinace, percepční zkreslení, depersonalizace, synestezie, agitovanost.
Životní funkce: Nystagmus.

Opioidní toxické látky

OPIOIDY:

Heroin
Morfium
Metadon
Oxykodon
Hydromorfon
Hydrocodone
difenoxylát

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY:

Psychický stav: deprese CNS, kóma.
Vitální funkce: Hyporeflexie, plicní edém, stopy po jehle.
Závislí na sedativech/hypnoticích

SEDATIVA/HYPNOTIKA:

Benzodiazepiny (Valium, Xanax)
Barbituráty
Carisoprodol (Soma)
Meprobamát
glutethimid
Alkoholy
Zolpidem

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY

Psychický stav: deprese CNS, zmatenost, stupor, kóma.
Životní funkce: Hyporeflexie.

Serotoninový syndrom

Život ohrožující stav nadbytku serotoninu způsobený toxicitou SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) a dalšími lékovými interakcemi a excesy.

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, např. Prozac, Zoloft atd.)
Meperidin (Demerol)
Dextromethorfan
Tricyklická antidepresiva
L-tryptofanu

PŘÍZNAKY A SYMPTOMY:

Psychický stav: zmatenost, neklid, kóma.
Vitální funkce: Třes, hypertermie, myoklonus, hyperreflexie, klonus, pocení, návaly horka, trismus, rigidita, průjem, husí kůže.

Dětské toxikologické mimořádné události s volně prodejnými léky

Antihistaminika

S&S: při nízkých dávkách sedace; při vyšších dávkách anticholinergní otravy.
Zarudlá a suchá kůže, hypertermie, rozmazané vidění, neklid, třes, křeče.
Alfa-1 adrenergní dekongestanty
S&S: hypertenze, tachykardie, mydriáza, pocení, agitovanost.

Antipyretika a analgetika (acetaminofen, ibuprofen, aspirin)“

S&S: nevolnost, zvracení, letargie, malátnost, bolest v pravém horním kvadrantu a možné selhání jater → smrt.

Antitusika (léky potlačující kašel):

Léky na kašel a nachlazení obsahující dextromethorfan jsou běžně užívány rekreačně mládeží a dospělými.

S&S: euforie, smích, psychóza, agitovanost, kóma, tachykardie, mydriáza, nystagmus, pocení, brána podobná zombie.

Volně prodejné léky proti kašli a nachlazení jsou spojovány se smrtelným předávkováním u dětí mladších dvou let.

Expektorans (guaifenesin)

Guaifenesin je relativně bezpečný a způsobuje mírné gastrointestinální podráždění, ale v volně prodejných lécích je guaifenesin obvykle kombinován s jinými složkami, což může způsobit bronchospasmus, gastrointestinální nepohodlí a horečku.

Ethanol ve formulacích pro dospělé:

Podání dětem může způsobit hypoglykémii.

Produkty obsahující etanol jiné než alkoholické nápoje (např. parfémy, kolínské vody, ústní vody a dezinfekční prostředky na ruce na bázi etanolu) představují 85–90 % těchto expozic.

Dezinfekční prostředky na ruce na bázi etanolu, aplikované velkoryse, často nebo na velké plochy pokožky, mohou způsobit systémovou absorpci etanolu.

Intoxikace etanolem obecně maskuje tachykardii, dilataci zornic a pocení, které jsou běžně spojené s hypoglykémií.

S&S: deprese CNS, křeče způsobené hypoglykémií (zejména u kojenců a malých dětí).

Kafr:

Lokálně se používá při kašli a ucpání nosu, některé druhy jej kombinují s mentolem (např. Vick's Vaporub). Toxicita může vyplynout z orálního nebo topického požití.

S&S: křeče (mohou být prvním příznakem expozice!), N&V, neklid, zmatenost, hyperreflexie, letargie nebo kóma.

Běžné toxické látky v případě zneužití

Jed nemusí být exotický nebo droga vytvořená k zabíjení.

Sůl, pepř, legálně předepsané léky, volně prodejné léky a dokonce i voda mohou způsobit toxicitu, pokud jsou součástí zneužití.

Munchausen-by-proxy: když rodič má a psychiatrické porucha, která vtáhne jejich dítě do hypochondrické paranoie.

Voda: nucený příjem vody způsobuje hyponatriémii vedoucí ke křečím, zvracení, kómatu nebo smrti. Může být podáván jako trest a často jsou přítomny známky jiného zneužívání.

Sůl: typicky v prvních 6 měsících života, s hypernatrémií.

Aspirin:

Salicylátová toxicita je známá jako „salicylismus“.

Může být akutní, chronická nebo akutní na chronické.

U dětí je vzácný.

S&S: hyperpnoe, tachypnoe, metabolická acidóza a možná tachykardie.

První příznaky jsou

tinnitus, závratě, nevolnost, zvracení a průjem;
závažnější intoxikace mohou způsobit horečku, změněný duševní stav, kóma, plicní edém a smrt.

Acetaminofen: „zapomenutý jed“.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Při shromažďování anamnézy mohou praktici zanedbávat zařazení acetaminofenu kvůli jeho OTC statusu, což je vede k tomu, že si myslí, že je nedůležitý.

Rychlá identifikace toxicity acetaminofenu je nezbytná, protože antidotum, N-acetylcystein (NAC), je nejúčinnější, když je podáváno během 8-10 hodin po akutním požití acetaminofenu.

S&S: nevolnost, zvracení, letargie, malátnost, bolest v pravém horním kvadrantu a možné selhání jater → smrt.

Žíravé látky při dětských toxikologických mimořádných událostech

Polovina z milionů toxických expozic žíravin se týká dětí mladších 5 let.

Nejčastěji požívanými žíravinami jsou čisticí prostředky (11 %).

ACID pH < 2: způsobuje poranění jícnu koagulační nekrózou. Díky této samoomezující koagulaci je perforace méně běžná než expozice alkáliím. Poranění horních cest dýchacích jsou častější při požití kyselin kvůli jejich špatné chuti, která stimuluje dávení, dušení a pokusy vyplivnout požitý materiál.

ALKALI pH > 11.5: způsobuje léze jícnu ztekucovací nekrózou s hlubokou penetrací a dokonce perforací. Hloubka léze závisí na době expozice.

Knoflíkové baterie v jícnu mohou způsobit rychlé poranění jícnu a okolních kritických struktur v důsledku úniku alkalického materiálu.

P&S: Nejčastějším příznakem je dysfagie, a to i při mírném poranění jícnu.

Vdechování

Plíce poskytují bohaté cévní řečiště pro přijímání toxických látek.

Toxické látky se rychle dostávají do těla a obcházejí jaterní detoxikaci.

Inhalace se také používá jako způsob zneužívání drog.

Plíce, které jsou nezbytné pro ventilaci/respiraci, mohou být poškozeny vdechováním žíravých látek, které zhoršují okysličování.

Nejčastějšími příčinami inhalačního poranění plic je expozice pracovním a environmentálním činitelům, zejména anorganickému nebo organickému prachu.

Hlavním poraněním horních cest dýchacích je tepelné poškození, které způsobuje erytém, ulceraci a edém.

Poškození ciliární funkce brání pohybu látek z dýchacích cest, čímž se zvyšuje riziko bakteriální infekce.

Poranění tracheobronchiálního stromu jsou obvykle způsobena chemikáliemi v kouři nebo páře, stejně jako toxickým vdechováním škodlivých plynů (např. chlóru) nebo kapalin (např. kyseliny).

Oxid uhelnatý je jednou z nejčastějších bezprostředních příčin úmrtí v důsledku poranění vdechováním.

Upozornění: Pulzní oxymetrie nemůže detekovat expozici oxidu uhelnatému, protože nedokáže odlišit karboxyhemoglobin od oxyhemoglobinu kvůli podobnosti barvy obou v krvi.

Otrava kyanidem je rychle smrtelná, pokud není léčena protijedem.

Léčba by měla být zvážena u každého, kdo byl léčen pro inhalaci kouře nebo který vykazuje sníženou úroveň vědomí, srdeční zástavu nebo srdeční selhání bez laboratorního potvrzení.

Hodnocení pacientů v pediatrických toxikologických naléhavých případech

HISTORIE: čas požití/expozice, požité množství, abnormální příznaky, dostupné lahve/nádoby.

FYZIKÁLNÍ NÁLEZ: všechny vitální parametry, dýchací cesty/dýchání/oběh, zornice.

Všimněte si také pocení, duševního stavu a případné horečky.

Rychlé posouzení

duševní stav,
vitální funkce a
žáci

… umožňuje klasifikovat pacienta ve stavu:

fyziologické vzrušení (např. stimulace centrálního nervového systému a zvýšená teplota, puls, krevní tlak a dýchání)
deprese (depresivní duševní stav a pokles teploty, pulsu, krevního tlaku a dýchání); nebo
smíšený fyziologický stav.

Tato počáteční charakterizace pomáhá nasměrovat počáteční stabilizační úsilí a poskytuje vodítko k etiologickému agens.

ZÁLOŽKA ZORNÍČKY:

MYODRIÁZA (rozšíření zornic):

sympatomimetika (fenylefrin, pseudoefedrin, dekongestanty);
antihistaminika;
anticholinergika;
halucinogeny (obvykle);
serotoninový syndrom.

MYÓZA (zúžení zornice):

quoninergika;
opioidy.

Sedativa/hypnotika mohou způsobit mydriázu nebo miózu.

management

VAROVÁNÍ: Je třeba předpokládat to nejhorší. Pokud je například lahvička prázdná nebo zbývá jen několik pilulek, měli byste předpokládat, že byla před nehodou plná.

GLUKÓZA V KRVI

Ethanol: U všech pacientů, zvláště u kojenců a malých dětí se změněným duševním stavem, by mělo být provedeno rychlé měření glukózy v krvi.

Pokud je hladina glukózy v krvi nízká, měla by být upravena a poté sériově monitorována, zejména u mladších dětí nebo u dětí s omezenými zásobami glykogenu, u kterých může hrozit riziko opakování hypoglykémie.

Upozornění:

s antihypertenzivy,
hyperglykémie se vyskytuje častěji při toxicitě blokátorů kalciových kanálů,
zatímco beta-blokátory jsou spojeny s hypoglykémií.

DEKONTAMINACE

Gastrointestinální dekontaminace: odstranění požitého toxinu ke snížení jeho vstřebávání.

To lze provést přímo nebo nepřímo.

Přímá dekontaminace se provádí vyvoláním zvracení nebo výplachem žaludku, ty se však již nedoporučují.

Od výplachů žaludku se upustilo.

Vyvolávané zvracení (sirup Ipecac) se již nedoporučuje.

Nepřímé podávání je nazogastrickou cestou s aktivním uhlím nebo urychlením doby průchodu gastrointestinálním traktem pro urychlení vylučování stolicí.

Katartika: urychlení rektální eliminace se nedoporučuje.

Ředění: již nedoporučujeme.

Použití aktivního uhlí je vhodné do jedné hodiny po požití.

Neměl by se používat v případech změněného duševního stavu kvůli riziku aspirace.

Nepracuje dobře s kovy (železo, lithium), zásadami, minerálními kyselinami nebo alkoholy.

Aspirace je nejčastěji uváděným problémem, když se lékaři rozhodnou nepodávat aktivní uhlí.

Rx: Děti do jednoho roku: 10 až 25 g nebo 0.5 až 1.0 g/kg.

Rx: Děti od 1 do 12 let: 25 až 50 g nebo 0.5 až 1.0 g/kg (maximální dávka 50 g).

Rx: Dospívající a dospělí: 25 až 100 g (50 g je obvyklá dávka pro dospělé).

Lokální výplach: nejlepší pro expozici kůže a očí

Zásadní je okamžité zavlažování vodou první pomoc na chemické popáleniny kůže a očí, snižuje riziko chronické konjunktivitidy a zrak ohrožující ulcerace rohovky.

Pro oči vydatná výplach vodou zředí a odstraní většinu chemikálií.

Pro zavlažování by se měla používat mírně teplá, objemná, ale nízkotlaká voda.

Je třeba se vyhnout vysokotlakému zavlažování, které může způsobit korozivní rozstřik.

Výplach může vyžadovat lokální analgetikum pro oči.

U pokožky je pro expozici zásadám vyžadována mnohem delší doba výplachu než při expozici kyselinám: může být zapotřebí 2 hodiny nebo více nepřetržitého výplachu, než se pH tkání vystavených silné zásadě vrátí na neutrální.

Antidota: Podávání protijedů je vhodné u jedů, které mají protilátky a:

závažnost otravy to ospravedlňuje,
výhody převažují nad riziky a žádné neexistují
kontraindikace.

Dialýza: odstraňuje toxické metabolity methanolu a etylenglykolu, upravuje acidobazické abnormality a snižuje poškození a mortalitu koncových orgánů spojenou s těmito otravami.

Hemoperfuze: využívá uhlíkovou membránu mezi výstupem a opětovným vstupem krve do těla.

Kyslík a bronchodilatancia: pro inhalační poranění.

V terénu je podpůrná péče základním kamenem léčby otráveného pacienta.

Existují však případy, kdy včasné podání protijedu může zachránit život.

naloxon:

Rx: Podávejte naloxon pacientům se známkami, příznaky nebo anamnézou intoxikace opioidy.

Naloxon se nedoporučuje k novorozenecké resuscitaci, protože chybí údaje o jeho bezpečnosti, dávkování a účinnosti.