Patofyziologie poranění hrudníku: poranění srdce, velkých cév a bránice
Poranění srdce jako následek hrudního traumatu: trauma je v současnosti jedním z nejzávažnějších problémů veřejného zdraví na celém světě
V průmyslových zemích jsou hlavní příčinou úmrtí ve věkové skupině do 40 let a třetí hlavní příčinou úmrtí po srdečních chorobách a rakovině.
Zhruba ve čtvrtině případů vedou úrazy k invaliditě, která vyžaduje upoutání pacienta na lůžko a podstoupení komplexní léčby a rehabilitace.
Vzhledem k nízkému věku většiny těchto pacientů je trauma odpovědné – ekonomicky řečeno – za vážnější postižení a ztrátu produktivity celkově než dokonce srdeční onemocnění a rakovina dohromady.
Patofyziologie poranění hrudníku: poranění srdce a velkých cév
Trauma hrudníku může způsobit různé formy srdečního poranění, jako je průnik cizího tělesa, ruptura, tamponáda, tržná rána a uzávěr koronárních tepen, kontuze myokardu, perikardiální výpotek, defekty septa, chlopenní léze, ruptura velkých cév.
Tato zranění jsou často rychle smrtelná.
Penetrující srdeční poranění jsou nejčastěji způsobena tupými zbraněmi nebo brokovnicemi a vedou k úmrtnosti mezi 50 % a 85 %.
Uzavřená traumata jsou častěji spojena s rupturou srdce (pravá komora je postižena častěji než levá) a vedou k úmrtnosti asi 50 procent u pacientů, kteří dorazí do ošetřovna naživu.
Po prasknutí srdeční komory nebo trhlině v koronárních nebo velkých cévách krev rychle naplní perikardiální vak a vede k srdeční tamponádě.
Již 60-100 ml krve může způsobit srdeční tamponádu a kardiogenní šok, vyplývající ze snížení diastolického plnění.
Bodné rány pronikající do perikardiálního vaku a uvnitř srdce mají za následek rychlé krvácení, které dominuje klinickému obrazu.
Zajímavé je, že srdeční tamponáda po střelném poranění srdce je spojena se zvýšeným přežitím v důsledku systémové hypotenze a zvýšeného tlaku v perikardiálním prostoru, což pomáhá omezit krvácení.
Srdeční tamponáda je často spojena s klinickými příznaky Beckovy triády (roztažení jugulárních žil, hypotenze a útlum srdečních tonusů).
Tato triáda však nemusí být přítomna u pacientů, kteří se stali hypovolemickými v důsledku krvácení. rentgenový průkaz rozšíření mediastinálního stínu může naznačovat výpotek v mediastinu a/nebo tamponádu.
Potvrzení perikardiálního výpotku lze snadněji a přesněji zajistit echokardiografií.
Terapeutická opatření volby se skládají z nouzové explorativní torakotomie s kardiopulmonálním bypassem a chirurgickou korekcí a transfuze, jak to vyžaduje klinický stav.
Není snadné identifikovat kontuzi myokardu po uzavřeném traumatu hrudníku, ale u pečlivě sledovaných pacientů se výskyt pravděpodobně blíží 25 %.
Anatomopatologické změny zhmožděného srdce zahrnují intramyokardiální krvácení, edém myokardu, koronární okluzi, myofibrilární degeneraci a nekrózu myokardiocytů.
Tyto léze vedou k arytmiím a hemodynamické nestabilitě podobné těm, které byly pozorovány po infarktu myokardu.
Na elektrokardiogramu (EKG) je často přítomna tachykardie, elevace ST segmentu, změny T-vlny a občasné komorové předčasné kontrakce (3,25,29).
Plazmatické enzymy (glutamát-oxalacetická transamináza [GOT], laktátdehydrogenáza [LDH] a kreatinfosfokináza [CPK]) jsou téměř vždy zvýšené po uzavřeném traumatu hrudníku, a proto mají malou diagnostickou hodnotu.
Zdá se, že zvýšení izoenzymu CPK-MB má větší rozlišovací schopnost a přispívá k diagnóze kontuze myokardu.
Katetrizace plicní tepny je často užitečná pro monitorování hemodynamických stavů a pro léčbu případné dekompenzace.
Baterie vyšetření pro identifikaci kontuze myokardu zahrnuje:
- echokardiogram,
- radionuklidová angiografie,
- sériová elektrokardiografická vyšetření,
- stanovení hemodynamických parametrů,
- monitorování hladin CPK-MB.
Léčba je stejná jako u infarktu myokardu.
U pacientů se srdečním selháním se pro zlepšení srdečního výdeje osvědčila aplikace aortálního kontrapulzátoru.
Často dochází k úplnému zhojení, které zanechává jen minimální jizvy na úrovni myokardu.
Celková mortalita pacientů s kontuzí myokardu je asi 10 %
Ruptura aorty způsobená uzavřeným traumatem hrudníku (např. při autonehodě) a následná exsangvinace vedou k dramatické situaci a rychle končí smrtí pacienta, často bez včasného zásahu lékaře.
Ve Spojených státech přibližně 8–10 tisíc lidí ročně utrpí rupturu aorty, z nichž přibližně 80–90 % zemře během několika minut.
U pacientů, kteří stále dorazí do nemocnice živí, jde o poranění proximální části sestupné hrudní aorty.
Pacienti mají obvykle vážnou hypotenzi a často rentgenové známky zvětšení mediastina.
Diagnostická metoda volby při podezření na rupturu nebo trhlinu aorty je aortografie.
V případě šoku nebo zjevného rozšíření mediastina je nutná nouzová torakotomie s chirurgickou korekcí léze, s transfuzemi, jak to vyžaduje klinický stav pacienta.
Patofyziologie poranění hrudníku: poranění bránice
Nejčastější příčinou poranění bránice je penetrující poranění.
Uzavřené poranění břicha má za následek rupturu bránice pouze v 5 % případů.
Ruptura bránice je spojena s rupturou sleziny, hemotoraxem, sníženou pohyblivostí samotné bránice, šokem, ventilačním selháním, retenci CO2, kómatem, střevní herniací v hrudníku s následkem střevní striktury a zmenšením objemu plic.
Úmrtnost v tomto klinickém prostředí byla odhadnuta na 29 %, ale jistě tak vysoká míra souvisí spíše s jinými přidruženými poraněními než samotným postižením bránice.
Diagnóza se obvykle stanoví na základě výsledků RTG hrudníku a břicha, CT nebo při explorativní laparotomii. Ruptura bránice vyžaduje chirurgické vyhodnocení a korekci.
Kontuze a oslabení bránice jsou diagnostikovány mnohem méně často a pravděpodobně souvisí s obtížnou ventilací a snížením schopnosti pacienta kašlat.
Poranění srdce: pozdní komplikace traumatu hrudní stěny
Chronická bolest, recidivující atelektáza a pneumonie jsou nejčastější pozdní a protrahované komplikace poranění hrudníku.
Ve většině případů zůstává jejich příčina nejasná a léčba spočívá v uklidňování pacientů a podávání analgetik.
Občas je nutná operace k nápravě zlomenin žeber nebo hrudní kosti, které jsou zodpovědné za přetrvávající symptomy bolesti.
Pleurální infekce může být způsobena neodvodněným hemotoraxem nebo zadržením cizího tělesa a může se vyvinout v zánět pohrudnice, empyém nebo fibrothorax.
Thorakotomie, pleurální drenáž, podávání antibiotik a dekortikace pohrudnice jsou všechny léčebné postupy často praktikované v případech pleurálních infekcí, které nereagují na jiné terapie, aby se zabránilo tvorbě fibrothoraxu.
Uzavřené i penetrující trauma může vést ke vzniku arteriovenózní píštěle, aneuryzmatu aorty, nedostatečnosti srdeční chlopně nebo konstrikční perikarditidě, herniaci bránice, stenóze nebo jícnové píštěli.
Zadržené cizí těleso může migrovat nebo pronikat do různých oblastí, a to i o mnoho let později.
Migrace cizího tělesa může vést i k embolickým příhodám. Eroze tkáně ostrým cizím tělesem může být zodpovědná za hemoptýzu, zápal plic nebo plicní abscesy.
Léčba těchto dlouhodobých komplikací často vyžaduje chirurgickou korekci spolu s péčí během akutní fáze a období rehabilitace.
Přečtěte si také:
Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android
Zotavení zlomených žeber: Co dělat, jak dlouho to trvá
Tracheální intubace: Kdy, jak a proč vytvořit umělé dýchací cesty pro pacienta
Co je přechodná tachypnoe novorozenců nebo novorozenecký syndrom vlhkých plic?
Traumatický pneumotorax: Příznaky, diagnostika a léčba
Diagnóza tenzního pneumotoraxu v terénu: sání nebo foukání?
Pneumotorax a pneumomediastinum: záchrana pacienta s plicním barotraumatem
ABC, ABCD a ABCDE pravidla v urgentní medicíně: Co musí záchranář udělat
Mnohočetná zlomenina žeber, hrudní koš (žeber volet) a pneumotorax: přehled
Vnitřní krvácení: Definice, Příčiny, Symptomy, Diagnóza, Závažnost, Léčba
Rozdíl mezi balonem AMBU a nouzovým dýchacím míčem: Výhody a nevýhody dvou základních zařízení
Cervikální límec u pacientů s traumatem v urgentní medicíně: Kdy jej použít, proč je důležitý
KED vyprošťovací zařízení pro extrakci traumatu: co to je a jak jej používat
Jak se provádí třídění na pohotovostním oddělení? Metody START a CESIRA
Trauma hrudníku: Klinické aspekty, terapie, dýchací cesty a ventilační asistence
Řízení bolesti při tupém hrudním traumatu