Pseudomembranózní kolitida: příčiny, příznaky, diagnostika, terapie, komplikace, prognóza, mortalita

By Cristiano Antonino On 20. 2023

Pseudomembranózní kolitida“ (také nazývaná „pseudomembranózní enterokolitida“, odtud zkratky „CPM“ a „ECPM“) je zánět tlustého střeva (odtud termín „kolitida“) charakterizovaný vyvýšenými bílo-žlutými plaky, které se spojují a vytvářejí pseudomembrány na sliznici

K zánětu tlustého střeva dochází, když za určitých okolností bakterie Clostridioides difficile (dříve známá jako „Clostridium difficile“) poškodí orgán prostřednictvím svého toxinu.

Téměř vždy se objevuje u lidí dříve léčených antibiotiky, a proto se také často nazývá „kolitida spojená s antibiotiky“.

Vyskytuje se také nejčastěji u oslabených osob přijatých do nemocnic nebo domovů pro seniory.

Bakterie Clostridioides difficile způsobuje většinu pseudomembranózní kolitidy, ale není jediným možným etiologickým agens.

Pseudomembranózní kolitida postihuje především dospělé, ale může postihnout i děti a seniory

Elektivně postihuje nejterminálnější část tlustého střeva: sestupný tračník, sigma a rektum jsou postiženy v 77–80 % případů; slepé střevo, vzestupný a příčný tračník jsou postiženy v 5–19 % případů.

Toto onemocnění je charakterizováno průjmem, někdy s páchnoucím zápachem, horečkou, bolestí břicha a leukocytózou a může být závažné a v některých případech smrtelné.

Na diagnostice a léčbě onemocnění se mohou podílet různí odborníci, včetně gastroenterologa, infektivologa, dietologa a všeobecného chirurga.

Příčiny a rizikové faktory

Pseudomembranózní kolitida je často způsobena toxiny produkovanými bakterií Clostridioides difficile (kdysi známou jako Clostridium difficile).

Tato bakterie je normálně součástí lidské mikroflóry.

Lidská mikrobiota (také nesprávně nazývaná střevní flóra) je soubor symbiotických mikroorganismů, které koexistují s lidským organismem, aniž by mu škodily.

Přítomnost Clostridioides difficile proto nepředstavuje problém, alespoň ne do té doby, než bude za určitých okolností nebezpečný pro tlusté střevo, které ho ukrývá.

Užívání téměř všech antibiotik, zejména však širokospektrých antibiotik, jako jsou chinolony, klindamycin a cefalosporiny, je jedním z rizikových faktorů, které z bakterie činí zdravotní riziko: antibiotika ve skutečnosti způsobují změnu rovnováhy normální bakteriální flóry. střeva, což podporuje jeho abnormální šíření.

Zejména, když antibiotikum zničí konkurenční bakterie ve střevě, všechny zbývající organismy budou méně soutěžit o prostor a živiny v tlustém střevě: konečným výsledkem je umožnění extenzívnějšího růstu určitých bakterií normálně přítomných v mikrobiotě, včetně Clostridioides. obtížné.

Tato bakterie se abnormálně množí a to způsobuje zvýšení toxinu, který produkuje, toxinu zodpovědného za průjem a další příznaky a příznaky, které charakterizují pseudomembranózní kolitidu.

Pseudomembranózní kolitidu způsobuje v 90–95 % případů Clostridioides difficile.

Jiné příčiny

Clostridioides difficile není jediným etiologickým agens pseudomembranózní kolitidy: přibližně v 5–10 % je způsobena jinými příčinami, kterými mohou být Behçetova choroba, kolagenní kolitida, zánětlivé onemocnění střev, ischemická kolitida, jiné infekční organismy (bakterie, paraziti a viry ) a některé léky a toxiny.

Bakterie způsobující pseudomembranózní kolitidu, kromě Clostridioides difficile, zahrnují:

Escherichia coli;
Klebsiella oxytoca;
Clostridium ramosum;
Clostridium perfringens;
Plesiomonas shigelloides
Salmonella enterica;
Shigella;
Zlatý stafylokok;
Yersinia enterocolitica.
Mezi parazity patří:
Entamoeba histolytica;
Schistosoma mansoni;
Strongyloides stercoralis;

Mezi viry je možnou příčinou Cytomegalovirus.

Příznaky a příznaky

Symptomy a známky pseudomembranózní kolitidy se mohou značně lišit v závislosti na mnoha faktorech, včetně věku pacienta a celkového zdravotního stavu, konkrétní příčiny, způsobu vzniku, postižené části tlustého střeva, závažnosti změn střevní flóry a kvalitě imunitního systému pacienta. Odezva.

Pseudomembranózní kolitida má téměř vždy za následek:

akutní nebo chronický průjem, často s přítomností stop krve a páchnoucího zápachu;
bolest a/nebo křeče v břiše;
horečka, dokonce i vysoká horečka;
hlen nebo hnis ve stolici;
nevolnost;
dehydratace;
obecná nevolnost.

Příznaky a příznaky fulminantní formy

Velmi starší a/nebo imunokompromitovaní pacienti (např. s AIDS) mohou zaznamenat fulminantní formu pseudomembranózní kolitidy, která se může kromě příznaků a příznaků uvedených výše projevit:

arteriální hypotenze (nízký krevní tlak)
hyperazotémie;
dehydratace;
vysoká horečka;
vysoká leukocytóza i při počtu bílých krvinek nad 40 000/mm3;
kóma a smrt v nejtěžších a neléčených případech.

Diagnóza

Diagnostika se provádí několika způsoby: v první řadě je důležitá anamnéza, ve které pacient popíše lékaři své příznaky a uvede řadu užitečných informací, jako je možná přítomnost dalších onemocnění, provedené testy a operace. , možná přítomnost stavů způsobujících stav imunosuprese, předchozí pobyty v nemocnici a typ diety.

Během anamnézy by měl lékař vidět zvonění na poplach, pokud pacient popisuje rozsáhlé užívání antibiotik spojené s průjmem s hlenem a bolestí krve a břicha.

Objektivní test se zaměří zejména na břicho: lékař bude hledat známky patologie např. jeho pozorováním a palpací.

Diagnostická pochybnost bude ve většině případů potvrzena laboratorní medicínou: pacient si odebere stolici a laborant v nich identifikuje přítomnost toxinů Clostridioides difficile.

V nepřítomnosti takových toxinů a s vyloučením nejpravděpodobnější infekce Clostridioides difficile se provádí kolonoskopie, která endoskopicky detekuje pseudomembrány typické pro toto onemocnění.

V tomto okamžiku musí diagnóza rozlišit možné příčiny a hledat patogeny, které mohou tento typ kolitidy způsobit méně často než Clostridioides difficile.

Díky kolonoskopii lze provést biopsii, která umožňuje odeslání histologického vzorku do laboratoře.

Pro diferenciální diagnostiku mohou být užitečné různé testy, včetně krevních testů, testů moči, ultrazvuku břicha, rentgenových snímků a CT vyšetření.

Diferenciální diagnóza vychází z nemocí a stavů, které mají za následek více či méně podobné symptomy a příznaky, včetně:

chemoterapeutická kolitida;
HIV infekce
Crohnova nemoc;
rakovina tlustého střeva;
divertikulární onemocnění;
celiakie;
špatné trávení;
žlučové kameny;
post-cholecystektomický syndrom;
negastrointestinální endokrinní onemocnění;
potravinové intolerance;
ischemická kolitida;
ulcerativní kolitida;
jiné typy kolitidy.

Komplikace kolitidy

Možné komplikace zahrnují:

masivní ztráta tekutin;
dehydratace;
zničení postižené střevní sliznice;
hypovolemie a arteriální hypotenze s možným hypovolemickým šokem;
vyčerpání elektrolytů;
sepse;
toxický megakolon;
perforace střeva;
střevní krvácení;
smrt.

V těchto případech je nutná velmi rychlá léčba, protože takové komplikace by mohly rychle vést ke smrti (fulminantní kolitida), zejména u oslabených a křehkých jedinců.

Terapie

Za přítomnosti četných diagnostických vodítek (použití antibiotik, bolesti břicha, silný průjem s hlenem a krví) by měla být zahájena empirická léčba, než dorazí z laboratoře výsledky vyhledávání toxinů Clostridioides difficile.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Léčba spočívá ve vysazení, pokud je to možné, jakékoli antibiotické terapie, kterou pacient užívá, a v podání specifického antibiotika proti Clostridioides difficile, obvykle metronidazolu, vankomycinu, linezolidu nebo bacitracinu, perorálně.

V poslední době jsou k dispozici také rifaximin a fidaxomicin.

Terapie musí být také zaměřena na rychlé obnovení hydro-elektrolytové rovnováhy a korekci jakýchkoli iontových změn s doplňováním tekutin, aby se zabránilo hypovolémii a těžké hypotenzi.

Mléčné fermenty a/nebo jiné perorální přípravky (tablety, suspenze a/nebo prášky) obsahující spory, bakterie nebo kvasinky musí být užívány současně s antibiotickou terapií a poté prodlouženy na dlouhou dobu po léčbě, aby se obnovila normální lidská mikroflóra.

U těžkých forem není vyloučena urgentní operace, např. v případě perforovaného tlustého střeva s krvácením.

V posledních letech je stále populárnější použití „transplantace fekální mikrobioty“ (také známé jako „transplantace stolice“) k obnovení normální bakteriální rovnováhy tlustého střeva.

Pokud je vyšetření na Clostridioides difficile negativní (5-10 % případů) a symptomy přetrvávají i přes empirickou léčbu, je nutné urgentně zjistit základní příčinu (koloskopií, biopsií a dalšími možnými testy) a přizpůsobit terapii.

Kolitida, doporučená dieta

Některé potraviny mohou zesilovat příznaky a známky jakéhokoli typu kolitidy, takže – i v případě pseudomembranózní kolitidy – může být vhodné se jim vyhnout nebo alespoň omezit jejich příjem.

Patří mezi ně:

káva;
čokoláda;
nápoje obsahující kofein;
lihoviny a lihoviny;
sycené nápoje;
mléčné výrobky (pokud je přítomna intolerance laktózy);
potraviny obsahující lepek v případě celiakie (těstoviny, chléb, tyčinky, krekry, suchary, bochníky chleba, focaccia, pizza, noky, sladké sušenky atd.);
fazole, hrách, fazole a sušené luštěniny obecně;
sušené ovoce, ovoce s dužinou nebo semeny;
potraviny obsahující síru nebo sírany;
potraviny s velkým množstvím vlákniny, včetně celozrnných výrobků;
ořechy a sušené ovoce, oleje a másla z nich extrahované;
výrobky obsahující sorbitol (sladkosti bez gumy a cukru);
čili papričky.

Naopak může být prospěšné konzumovat určité potraviny, včetně:

dušené bílé maso;
vařená ryba;
vařené brambory;
vařená mrkev;
jogurt bohatý na mléčné fermenty;
vařené ovoce;
ovesné, ječné a rýžové polévky;
zeleninový vývar;
nekvašené sýry.

Prognóza a relaps

Prognóza se liší v závislosti na příčině.

Pokud je pseudomembranózní kolitida spojena s podáváním nebo expozicí specifickým původcům, např. antibiotikům, která narušují rovnováhu střevní bakteriální flóry, může ukončení expozice vést k rychlé remisi, zejména u jinak zdravých, mladých a imunokompetentních jedinců.

Léčba metronidazolem a vankomycinem obecně ustupuje, i když relapsy jsou pozorovány asi ve 20–25 % případů.

Pokud je kolitida způsobena Clostridioides difficile, zvyšuje se riziko další recidivy po první recidivě až o 60 %.

Prognóza s ohledem na riziko recidivy pseudomembranózní kolitidy způsobené Clostridioides difficile je spojena s přítomností nebo nepřítomností apendixu, protože pravděpodobně hraje aktivní roli při obnově normální střevní mikroflóry po antibiotické léčbě.

Pravděpodobnost infekce Clostridioides difficile je 11 % u pacientů s apendixem, ve srovnání se 48 % u jedinců po apendektomii.

Úmrtnost

Onemocnění může být závažné a v některých případech smrtelné (některé odhady uvádějí úmrtnost mezi 6 a 30 %).

Mortalita se zvyšuje se zvyšujícím se diagnostickým a terapeutickým zpožděním a obvykle souvisí s megakolonem, perforací střeva a masivním vnitřním krvácením.

Možné příčiny smrti jsou sepse a hypovolemický šok.

Nejvyšší riziko hrozí u fulminantních případů, které se často vyskytují u křehkých jedinců (lidé po transplantaci, senioři, imunosuprimovaní atd.).

Přítomnost apendixu snižuje riziko úmrtí, zatímco jeho absence (apendektomie) je zvyšuje.