Léčba vysokého krevního tlaku

By Cristiano Antonino On 6. 2022

V boji proti kardiovaskulárním chorobám je kontrola vysokého krevního tlaku tou, která přináší nejlepší výsledky z hlediska hospodárnosti

Velké farmakologické intervenční studie skutečně ukázaly, že snížení krevního tlaku o pouhých 10 % vedlo ke 40% snížení úmrtnosti na cévní mozkové příhody a 16–20% snížení úmrtnosti na koronární příhody.

Tento výsledek, který mnozí považují za mírný, je však dobrý ve srovnání se 40% snížením koronární mortality dosaženým statiny, ale s více než dvojnásobným snížením cholesterolu.

Farmakologický výzkum zpřístupnil lékaři velké množství léků se základními požadavky na uspokojivé použití při léčbě vysokého krevního tlaku.

Vyznačují se různými vlastnostmi: mechanismem účinku, vedlejšími účinky, pomocnými vlastnostmi….

Zejména posledně jmenované jsou ty farmakodynamické vlastnosti, které jsou specifické pro určité kategorie antihypertenziv, a nikoli pro jiné, a které, odděleně od jejich působení na krevní tlak, je činí zvláště užitečnými při léčbě hypertenze spojené s jinými chorobami nebo s poškození orgánů sekundární k hypertenzi.

antiarytmická aktivita
antianginózní aktivitu
regrese hypertrofie levé komory
regrese nebo zpomalení přirozené historie aterosklerózy
hypolipidemická aktivita
antihemoragická aktivita
prevence nefropatie
účinnost při prostatismu

Hlavními úkoly lékaře s ohledem na hypertenzního pacienta je dokumentovat existenci hypertenze a definovat její závažnost, pátrat po souvisejícím orgánovém poškození a identifikovat přidružené patologie, které vyžadují terapeutická opatření, která mohou interferovat s antihypertenzivy nebo podmínit volbu antihypertenziv.

S výjimkou chemoterapeutik jsou antihypertenziva dnes snad nejbohatší kategorií léků, které má lékař k dispozici.

To je nepochybná výhoda oproti omezené dostupnosti v minulosti, i v nedávné minulosti, ale může vést k riziku totální dezorientace při výběru.

Proto je vhodné přidat několik návrhů ohledně kritérií, která je třeba dodržovat, aby se nastavila racionální a vhodná léčba, aby se hodnoty krevního tlaku vrátily do normálu nebo se co nejvíce přiblížily normálu.

První kritérium musí vycházet ze stupně hypertenze, ať už mírné, střední nebo těžké, který má sice čistě orientační hodnotu, ale z klinicko-terapeutického hlediska je velmi užitečný.

U nemocného s mírnou hypertenzí je totiž před zahájením terapie vhodné dostatečně prodloužená doba kontrolovaného klinického sledování, a to až 4-5 měsíců, protože krevní tlak se může spontánně nebo jednoduchými hygienicko-dietetickými opatřeními vrátit k normálním hodnotám.

Kromě toho je u mírné hypertenze vhodné začít s „lehkou“ medikamentózní terapií jako monoterapii, protože kontrola krevního tlaku je často snadná a riziko komplikací se promítá daleko do budoucnosti a je v každém případě nízké.

Naproti tomu u středně těžké či těžké hypertenze již není pochyb o vhodnosti okamžité farmakologické léčby.

V tomto případě bude pacientovi zahájena terapie, která musí být prováděna postupně a nepřetržitě.

Nejčastěji se to provádí v krocích („step up“): začíná se s jedním lékem, který se v případě neuspokojivé terapeutické odpovědi spojí s druhým lékem a pak s třetím a tak dále, dokud není hypertenze pod kontrolou.

Někdy není možné předvídat nejúčinnější a nejlépe tolerovaný lék, lze již začít s kombinací dvou antihypertenziv, pokusit se po normalizaci hodnot napětí jedno z nich vysadit a určit, které je zodpovědné za dobrou odpověď (' sestoupit'). Konečně je možné vyzkoušet jeden typ antihypertenziva, který se v případě neuspokojivé odpovědi změní na jiný s odlišnými farmakodynamickými charakteristikami („side stepping“).

První způsob vedení terapie („step up“) je ten, který před mnoha lety doporučil Americký společný národní výbor a je stále široce dodržován.

Druhý („step down“) se používá, když je potřeba rychle získat dobrou kontrolu tlaku, ale pak chcete zmírnit léčebný plán.

Třetí („side stepping“) vyžaduje dlouhou dobu pozorování a měl by být sledován pouze tehdy, když není potřeba spěchat s normalizací hodnot krevního tlaku, protože u mnoha antihypertenziv se maximální terapeutická odpověď objeví až po několika týdnech.

Dalším užitečným kritériem pro účely terapeutického přístupu je to, které je založeno na přítomnosti nebo nepřítomnosti poškození orgánů, tedy na důsledcích hypertenze.

Je zřejmé, že léčba hypertenze, která již vedla k srdečnímu selhání, cévní mozkové příhodě nebo selhání ledvin, představuje mnohem obtížnější problémy než hypertenze bez zjevných komplikací a vyžaduje značné úsilí ze strany lékaře.

Třetím kritériem je možná přítomnost doprovodných patologických stavů, na které mohou některá antihypertenziva negativně interferovat nebo jejichž léčba může negativně interagovat s léčbou hypertenze.

To je případ migrenózní hypertenze, kdy použití nekardioselektivních beta-blokátorů může kontrolovat hypertenzi a bolest hlavy, hypertenze s hypertrofií prostaty, kdy se použití a1-blokátoru doporučuje ke kontrole tlaku a polakisurie.

Naštěstí je naprostá většina případů hypertenze zastoupena, jak již bylo zmíněno, mírnou a nekomplikovanou formou, takže problém nastavení terapie není tak zásadní a v podstatě se více ztotožňuje s problémem výběru léku či léků. vhodný.

Volba antihypertenziva je ve skutečnosti ještě dnes v podstatě empirická.

Ve skutečnosti nemáme kritéria, která by nám umožnila činit racionální terapeutické volby, to znamená na základě patofyziologických charakteristik hypertenzního stavu.

Maximálně se můžeme spolehnout na některá klinická data, která mají určitý význam pro patofyziologii, ale nejsou striktně patofyziologická.

Iniciální volba antihypertenzní terapie podle komplikací hypertenze

Hypertrofie levé komory: ACE inhibitory, blokátory receptoru Ang II AT1, blokátory kalciových kanálů, centrální antiadrenergika
Akutní infarkt myokardu: beta-blokátory, ACE inhibitory
Angina pectoris: betablokátory, blokátory kalciových kanálů
Hypertenzní nefropatie a mírná renální insuficience: ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů, centrální antiadrenergika, alfa1 blokátory, kličková diuretika
Pokročilé selhání ledvin: blokátory kalciových kanálů, centrální antiadrenergika, alfa-blokátory, kličková diuretika
Srdeční selhání: ACE inhibitory, blokátory receptoru Ang II AT1, diuretika
Klaudikace: blokátory kalciových kanálů, alfa1 blokátory, ACE inhibitory, blokátory receptoru Ang II AT1
Prvním kritériem, podle kterého by se měl lékař řídit při výběru léků, je dobrá snášenlivost.

To druhé je dobré i s výjimkou výše uvedených vedlejších účinků pro jednotlivé kategorie

Je však časté, že na začátku léčby pacient pociťuje mírný pocit fyzické, psychické a sexuální astenie, který tak často doprovází samotný pokles krevního tlaku u pacientů zvyklých na režim vysokého napětí: je to vlastně přechodný jev. , která nemůže lékaře osvobodit od sledování jeho primárního cíle, kterým je vrátit krevní tlak zpět k normálním hodnotám nebo co nejblíže normě.

Dalším kritériem při výběru antihypertenziva je fyziopatologicko-klinické:

Iniciální volba antihypertenzní terapie podle klinicko-demografických charakteristik pacienta
Dyslipidémie, multimetabolický syndrom: alfa1 blokátory, ACE inhibitory
Hyperurikémie: losartan
Hyperkinetický syndrom: betablokátory
Těhotenství: alfamethyldopa, atenolol
Diabetici: ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů
Černá rasa: diuretika, blokátory vápníkových kanálů

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Volba se provádí na základě některých klinických charakteristik vyšetřovaného pacienta, charakteristik, které jsou odrazem jeho fyziopatologického stavu.

Tváří v tvář mladému a tachykardickému hypertonikovi, který má tedy jistě hyperkinetický oběh a pravděpodobně vysoký srdeční výdej, je volba snadno orientována na použití betablokátoru.

Na druhou stranu, když se setkáme s bradykardickým pacientem, u kterého převládá zvýšení diastolického tlaku, je lékař oprávněn vyslovit hypotézu, že srdeční výdej je normální a periferní odpor zvýšený, takže svou volbu zaměří na lék. s vazodilatační aktivitou. .

Konečně, pokud převažuje zvýšení systolického tlaku a diferenční tlak je vysoký, je velmi pravděpodobné, že kromě zvýšení arteriolové rezistence dochází také k nižší poddajnosti velkých elastických cév, proto je možné použít aktivní drogy jak na ty malé. arteriálních cév než na velkých elastických cévách, tj. antagonisté vápníku nebo ACE inhibitory.

Další kritéria pro orientaci při výběru antihypertenziv mohou vycházet z laboratorních testů.

Nález hypokalémie mimo jakoukoli předchozí léčbu diuretiky povede ke kontrole aktivity plazmatického reninu.

Je-li tato vysoká (po vyloučení korigovatelné sekundární renovaskulární hypertenze), bude logické směřovat počáteční preferenci k inhibitorům konverzního enzymu a blokátorům AT1 receptoru ANG II; pokud je nízká, bude logičtější uvažovat o hypervolemické hypertenzi a přejít k diuretikům, přirozeně spojujícím spironolaktony s thiazidy, kvůli hypokalémii a možnému hyperaldosteronismu, byť latentnímu.

Detekce hyperurikémie nebo hyperglykémie také způsobí, že použití diuretik bude opatrné s ohledem na biochemické vedlejší účinky této skupiny léků.

Další prvky, které je třeba vzít v úvahu, jsou ty, které vyplývají z celkového klinického hodnocení pacienta, se zvláštním ohledem na přítomnost jakýchkoli souvisejících patologií a v případě těžké hypertenze komplikací samotné hypertenze.

Je pouze nutné pamatovat na opatrnost, s jakou musí být betablokátory používány u diabetiků, a na kontraindikace spočívající v přítomnosti chronické obstrukční plicní nemoci nebo astmatu, av blokádě, dekompenzaci levé komory.

Betablokátory jsou kontraindikovány také u hypertoniků, kteří mají intermitentní klaudikace v důsledku aterosklerózy tepen končetin: v takových případech se léky s vazodilatačním účinkem (ACE inhibitory, antagonisté vápníku, a1-blokátory) zjevně stanou léky první volby. .

U hypertoniků s onemocněním koronárních tepen typu anginy pectoris budou beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů léky volby, alespoň v první řadě. V případě předchozího srdečního infarktu je použití beta-blokátorů a ACE inhibitorů bezpodmínečně nutné, pokud neexistují jiné kontraindikace, protože různé studie prokázaly jejich účinnost v prevenci opakovaného infarktu a náhlé smrti.

U hypertoniků se zjevnou renální insuficiencí je použití diuretik racionální, protože jde většinou o hypervolemické pacienty; výběr diuretika však musí být obezřetný, vzhledem k tomu, že u pacientů se zvláště nízkou clearance kreatininu jsou jedinými účinnými a dobře tolerovanými diuretiky kličková diuretika, užívaná ve vyšších dávkách než obvykle.

Série případů by se mohla prodloužit, ale zde stačí uvést několik příkladů, abychom si pamatovali, že u každého hypertenzního pacienta musí být klinické hodnocení důkladné a úplné, má-li mít terapeutický přístup určitou racionalitu nebo dokonce neškodit.