Embolizace děložních fibroidů: co to je a jak s ní zacházet

By Cristiano Antonino On 22. 2022

Arteriální embolizace, nejskvělejší terapeutické řešení konce minulého století respektující „sebeobraz“ ženy, je alternativou k operaci symptomatických děložních myomů.

Embolizace, vyvinutá ve Francii prof. Ravinà, gynekologem, a prof. Merlandem, intervenčním radiologem, se praktikuje v Paříži od roku 1993, ve Spojených státech amerických od roku 1995, v Anglii, Izraeli a Kanadě od roku 1997 a v Itálii , především v Brescii, od května 1997.

Embolizace děložních myomů, dosud bylo celosvětově provedeno asi 2000 operací

Dříve byla indikace vyhrazena pouze pro ženy ve věku 38 až 48 let, které již netoužily otěhotnět, nyní byla rozšířena na mladé ženy, které si chtějí zachovat svou plodnost.

Fibrom dělohy

Děložní myomy postihují asi 35 % žen v plodném věku, i když pouze v 50 % případů se stanou symptomatickými.

Jsou však nejčastějšími nádory pánve.

Toto onemocnění je hormonálně závislé; tvorba fibroidů je spojena s vysokou mírou cirkulujícího estrogenu.

Ve skutečnosti, po menopauze, když estrogen klesá, fibroidy mají tendenci spontánně ustupovat.

Tělo dělohy je zásobováno děložními tepnami, které se větví v krátkých větvích; v přítomnosti fibroidů se děložní tepna zvětšuje na kalibru a vaskularizace myomu je větší než vaskularizace okolního myometria.

Vaskularizace myomů se skládá z periferní sítě a dostředivé sítě.

První, nejdůležitější, obklopuje nádor a je tvořena kapilárními a fibromatózními cévami anastomovanými s děložními tepnami.

Tato peritumorální vaskulární síť je zodpovědná za krvácení během myomektomie.

Druhá, štíhlejší, se skládá z mnoha větví, které se distálně redukují na několik terminálních arteriol.

Tato vaskularizace fibroidů má nízkou rezistenci a odpovídá za selektivní distribuci mikročástic během embolizace.

Příznaky děložních myomů jsou různé: menometroragie, útlak sousedních pánevních útrob, neplodnost z mechanických příčin

Menometrorrhagie jsou nejdůležitějším příznakem submukózních a intersticiálních fibroidů a jsou hojnější v perimenopauzálním období v důsledku relativního hyperestrogenismu.

Taková menometroragie je důsledkem hyperplazie endometria a zvětšené děložní dutiny, nicméně větší roli pravděpodobně hraje peritumorální hypervaskularizace.

Dnes neexistuje žádná etiologická ani preventivní léčba a léčbu vyžadují pouze symptomatické děložní myomy.

Existují hormonální a chirurgické terapie.

Arteriální embolizace

Arteriální embolizace se používá již řadu let v porodnictví a gynekologii.

Již v roce 1980 se ukázalo, že embolizace hypogastrických tepen je konečnou léčbou nepotlačitelného krvácení během vyslání.

Následně byla před komplexními myomektomiemi použita dočasná embolizace děložních tepen za účelem snížení perioperačního krvácení a usnadnění chirurgického výkonu.

V letech 1989–1993 byla embolizace použita u 6 žen se symptomatickými děložními myomy s přidruženou patologií (obezita, předchozí tromboembolické příhody, AIDS, mozkový nádor) s vysokým operačním rizikem.

Následně byla navržena jako alternativní léčba k operaci myomů.

Multicentrická studie provedená prof. Ravinà a prof. Merlandem umožnila vytvoření guidelines pro arteriální embolizaci děložních myomů

Kritéria pro zařazení přítomnost fibromatózní dělohy se symptomatickými myomy, identifikovanými klinicky a ultrazvukově, které nejsou stopkaté; přetrvávající krvácivé a kompresivní symptomy navzdory dobře prováděné lékařské léčbě nebo symptomy ohrožující fyzickou integritu ženy (závažné krvácení); absence hormonální léčby po dobu alespoň 3 měsíců (příčina 3 z 5 selhání uváděných v literatuře); přítomnost vysokého anesteziologického a operačního rizika, kontraindikující operaci; dodržování návaznosti.

Kritéria vyloučení: přítomnost nesymptomatických děložních myomů; menometroragie související s maligními patologiemi; ženy na hormonální léčbě progestiny a/nebo analogy GnRh; ženy, které nemohou zajistit adekvátní sledování; kontraindikace k arteriografii (arteriální protézy, ischemické riziko); alergie na jódové produkty; alergická diatéza; odmítnutí pacienta.

Předoperační péče při embolizaci děložních myomů

Pacientky jsou vyšetřeny po konzultaci s gynekologem (pro klinické a instrumentální posouzení k vyloučení jiných příčin menometroragie a k odhadu jejich rozsahu: krevní obraz, sideremie, feritinemie, pap stěr, ultrazvuk pánve); anesteziologem (pro předoperační posouzení); intervenčním radiologem (informovat pacienta o technice).

Pacient obdrží informační zprávu a požádán, aby podepsal informovaný souhlas.

Po projednání klinického případu a kolegiální dohodě bude pacient den před operací přijat s biochemickým vyšetřením krve a přístrojovými vyšetřeními (krevní skupina, krevní obraz, Quick time, PT, PTT, doba krvácení, CPK atd.).

Pacient bude od půlnoci nalačno a půjde na radiologický sál s periferním žilním vstupem.

Intervenční technika

Výkon probíhá na nejmodernějším angiografickém sále s obloukem pro intervenční radiologii.

Embolizační materiály jsou klasické materiály používané pro arteriální katetrizaci s dodatečnou potřebou mikrokatétru typu Tracker a mikročástic (inertní polyvinylformaldehyd).

Po lokální anestezii se kanyluje femorální tepna a provádí se selektivní katetrizace ipsilaterální nebo častěji kontralaterální hypogastrické tepny k zmapování vaskulatury tumoru.

Poté je děložní tepna selektivně katetrizována, zatímco zůstává proximální, aby se zabránilo arteriálnímu vazospasmu, který by zabránil progresi mikročástic; poté se umístí mikrokatétr.

Selektivní embolizace se provádí s volným průtokem tak, aby mikročástice mohly uzavřít peritumorální cévní řečiště.

Jakmile je sonda umístěna do děložní tepny, může začít embolizace

Injekce mikročástic do peritumorálního cévního řečiště se zastaví, když se objeví stagnace.

Tento manévr se provádí i kontralaterálně. Ve skutečnosti, i když dojde pouze k jednostranné hypervaskularizaci, existuje riziko selhání kontralaterální obnovy vaskulatury nádoru.

Po zajištění úspěšné devaskularizace se katétr a zavaděč odstraní.

Přes vstupní bod je umístěn kompresivní obvaz a pacient je převezen zpět na oddělení.

Procedura trvá přibližně jednu hodinu.

Obecná aortografie je zřídka nutná; místo toho je optimální provést opacifikaci každé děložní tepny před a po embolizaci.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Pooperační péče

Po embolizaci závisí výskyt pánevní bolesti na objemu myomů.

Bolest může být okamžitá a trvat 12-18 hodin, po několika dnech následuje bolestivost, pravděpodobně ischemického původu.

To vyžaduje vhodnou analgetickou léčbu: od žilních infuzí podobných morfinu pomocí samoobslužné pumpy po týdenní nesteroidní protizánětlivé léky, od spazmolytik po léky proti nevolnosti.

V případech velkých myomů je užitečná epidurální anestezie.

Když mají myomy průměr 10-12 cm, může být 3.-5. den pozorována opožděná symptomatologie, charakterizovaná pánevní abdominální bolestí spojenou s peritoneální reakcí, nevolností a horečkou.

Tato symptomatologie přetrvává několik dní a připomíná spontánní komplikaci myomů: aseptickou nekrózu.

Obecně platí, že u myomů o průměru menším než 8 cm dochází k výtoku den po operaci.

Pacient bude vyšetřen do 2 měsíců po provedení echo-color Doppler.

Účinnost léčby se hodnotí: anamnézou a objektivním vyšetřením pro kontrolu vývoje hemoragických a kompresních symptomů; hemochrom pro sledování anémie a CPK pro kontrolu korelace mezi poklesem počtu CPK a snížením objemu myomů; colour-echo-Doppler ke sledování zmenšení objemu myomu a vymizení peritumorální vaskulární sítě.

Pacientka bude vyšetřena gynekologem se stejnými vyšetřeními v 6. měsíci, ve 12. měsíci a poté každoročně.

Účinnost na menometroragii je okamžitá, zatímco pro ocenění objemové redukce děložního myomu je třeba počkat 4-6 měsíců: proces začíná nejdříve za 4 týdny a pokračuje po dobu 8-12 měsíců, zejména u velkých myomů.

výsledky

Francouzská multicentrická studie provedená na 200 ženách ve věku 34–49 let s jedním nebo více symptomatickými myomy a se sledováním 6 až 60 měsíců na 186 ženách přinesla následující výsledky

technická nemožnost katetrizace děložních tepen v 7 % případů (různí operátoři);
vymizení menometroragie v 92 % případů;
snížení objemu myomu o více než 70 % ve dvou třetinách případů a snížení o více než 40 % v jedné třetině případů;
8 selhání, která vyžadovala tradiční chirurgický zákrok; nebyl zaznamenán žádný relaps fibromatózy;
Bylo zaznamenáno 7 nechtěných těhotenství, 3 potraty ze soukromých důvodů a 4 normálně donosené.

Komplikace zahrnovaly 12 amenoreí, z nichž 7 bylo přechodných a 5 definitivních (ženy nad 45 let).

Kromě toho byla pozorována pouze jedna závažná komplikace pro objemný stopkatý subserózní myom, který vedl k hysterektomii s částečnou kolektomií.

V našem souboru kazuistik z Brescianu bylo koncem roku 62 léčeno embolizací 1998 žen se symptomatickými děložními myomy.

Při operaci nebyla pozorována žádná technická nemožnost katetrizace (jeden operátor) ani intraoperační komplikace.

Pacienti byli propuštěni do 48/72 hodin. Sledování po dobu delší než 6 měsíců u 29 žen přineslo následující výsledky:

návrat k normálu pro symptom menometroragie u všech žen;
snížení objemu myomu o více než 70 % v 89 % případů a snížení mezi 40 a 60 % v 10 % případů (jednalo se o velké staré děložní myomy).

Mezi komplikace patřily 3 případy amenorey, z nichž jeden byl definitivní u 48leté ženy.

K dnešnímu dni je počet pacientů léčených embolizací více než 200, přičemž výsledky se překrývají s první sérií.

Závěry

Podle prací v literatuře a našich zkušeností můžeme konstatovat, že:

arteriální embolizace mikročásticemi představuje skutečnou alternativu k invazivní chirurgii;
ve srovnání s hormonální terapií se embolizace vyhýbá zdlouhavým protokolům s velkými vedlejšími účinky;
psychické a sexuální důsledky jsou nulové a těhotenství je možné;
podle různých studií by tato technika mohla eliminovat 90 % hysterektomií a 70 % konzervativních operací děložních myomů.

V současnosti jsou indikace k embolizaci zaměřeny i na mladší ženy; ve skutečnosti čím novější je myom, tím lépe reaguje na operaci (s celkovým vymizením myomů menším než 6 cm).

Výsledky u případů mnohočetných myomů, a to i recidivujících, jsou dobré a embolizace má specifika léčby všech myomů současně, dokonce i neviditelných v procesu tvorby.

Celosvětový průzkum asi 2000 žen podstupujících embolizaci ukazuje míru spokojenosti přes 90 %.