Shock da ustione: definice, příčina, trattamento del paziente in primo soccorso ed Emergenza

da Cristiano Antonino il 30. 2023

Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si overifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da krvácení) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.

Perché si ověřit uno shock da ustione?

Lo shock da ustione è legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche.

Počáteční systém linfatico drena il liquido in eccesso může být před tím, než je kapacita absorbována a saturován, porovnán edém.

Permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai all'interstizio a ciò provoka edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all'aumento della sua visco.

La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione.

I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata.

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche v zóně molto remotei da quella ustionata.

Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell'interstizio può rappresentare una kvóta notevole del liquido extracellulare.

La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, successivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema.

V realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (edém) può essere riassorbita.

Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa kvóta può aumentare in relazione alle alterazioni dell'equilibrio acido-base.

Il liquido dell'edema è formato da acqua, sali e protein. I sali sono gli stessi del liquido plasmatico e interstiziale (NaCl).

Segni e sintomi dello shock da ustione

Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disorderi dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:

zvracet;
křeče;
sopore;
perdita di coscienza;
ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa);
ipotermie;
sintomi di insufficienza circolatoria;
emorragie nella sliznice del naso e dei bronchy;
abbassamento della pressione venosa centrale;
innalzamento ematocrito;
diminuzione diuresi;
albuminurie;
ematurie.

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione

Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una attività) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.

E' stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa šok.

Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico.

Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare shock e collasso cardiocircolatorio.

Alterazioni dell'equilibrio ematologico

Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell'ustione na 4 motivy:

emolisi diretta da calore;
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
fenomeno dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata „sludging“, che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi vasire sangurriva a imcircolatorio

Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi

La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo.

Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) e dalla perdita di nel granulazione tessu.

La perdita totale durante l'intero corso della malattia può arrivare all'85% dei valori normali.

Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.

Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica e quindi lo kalu.

Alterazioni dell'equilibrio acido-base

Il pH normale del sangue arterioso e mantenuto 7,4 dai system tampone. Zde jsou důležité tampony ricordiamo:

fosfáty a proteiny (emoglobina) nel compartimento intracellulare;
sistema bicarbonato – acido carbonico nel compartimento extra cellulare.

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici a anorganici na 3 motivy:

aumento del metabolismo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati);
aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpi chetonici). Kyselé, essere essere stati neutralzati dai systémové tampony, vengono eliminati aumentando l ' attività respiratoria el ' emuntorio renale. Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (vedi oltre).

Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si ha aumento della potassiemia perché:

le cellule danneggiate rilasciano il potassio contenuto;
l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
il K+ è scarsamente eliminato dal rene.

Alterazioni dell'equilibrio del calcio

Pokud jde o počáteční ipocalcemia dovuta:

perdita di calcio nel territorio ustionato;
acidosi metabolica;
ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a produrre cortisolo atd.);
léčba kortikosteroidy.

Il cortisolo riduce l'assorbimento intestine di calcio sia riducendo la formazione di vitamina D che esercitando una azione antagonista ad essa, aumentando la secrezione urinaria di calcio.

Tardivamente a ipercalcemia dovuta a:

ipocalcemia iniziale;
imobilita forzata.

Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.

Alterazioni dell'equilibrio del magnesio

Talvolta a valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri a allucinazioni.

Příčina sono:

la perdita diretta dall'area ustionata;
l'iperaldosteronismo secondario (produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, system renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta a verificica ipovolemia).

Nel giro di pochi giorni potřebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico.

Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe.

Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente la prognosi.

Terapia dello shock da ustione

Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico a delle alterazioni dei basici emato-clinici.

Sono da prendere v uvážení variací parametrů, tra cui:

età e stato di salute generale del paziente;
PVC (pressione venosa centrale);
diuresi oraria;
peso corporeo;
Ht (ematocrito) ed altri parametri ematici;
pressione arteriosa sistolica a diastolica;
volemie (volume ematico);
massa globulare;
ionogramma;
osmolarità plasmatica ed urinaria;
acidobazická rovnováha.

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabilire una adeguata perfusione tissutale capacita adeguando all mutace adeguando

E'necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via in base a seguenti esami di laboratorio: Ht, elettroliti (Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO, HCO2 PVC, diuréza, osmolarita.

Essi vanno verificati 6 Volte al Giorno.

Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45 % allora la velocità di somministrazione è bassa, se scende sotto il 35 % allora è troppo elevata.

V genere l'Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da solo l'H2O in eccesso.

La PVC ci informa della pressione nell'atrio destro; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è nedostatečná se invece è superiore a 12 cmH2O significa o che la terapia è eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro.

Il volume di liquidi da infondere varia secondo l'autore.

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Diuresi oraria: è un indice enoughemente visitibile della perfusione renale (si esegue con un catetere in vescica )

Složení moči 0,5 až 1 mg/kg tělesného tuku/nebo indicano una buona perfusione renale.

Osmolarita plasmatica ed urinaria: sono indicativi per value la funzionalità renale a la concentrazione ionica dei liquidi infusi.

Se inferiori a 290-300 allora a liquidi somministrati sono ipotonici se superiori c'è pericolo di coma iperosmolare.

Farmaci a presidi usati sono generalmente:

kortisonici;
eparina (ostacola le coagulazione intravasale disseminata nebo CID);
inibitori di enzimi proteolitici (trasylol);
dopaminu (aumenta la portata renale);
terapia antibiotika mirata (antibiogramma ripetuti);
nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
profylaxe tetanu.

Terapia del dolore

Anche una piccola ustione (od 1° do 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa.

Dávka sedativa deve essere ben valutata perché ha l'obiettivo di essere:

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
la minima necessaria per evitare depresei dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento.

I farmaci più affidabili sono: morfina e pyseptone.

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica).