Pemphigus: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

By Cristiano Antonino On 17. 2023

Pemfigus je autoimunitní bulózní dermatóza kůže a sliznic charakterizovaná narušením mechanismu buněčné adheze epidermis, zejména desmozomů.

Objevuje se po autoimunitní reakci zahrnující zejména určitou skupinu protilátek nazývaných IgG4 a IgA v některých vzácnějších formách.

Nemoc má chronický průběh a může být potenciálně smrtelná, pokud není správně léčena.

Co je pemfigus?

Termín pemfigus pochází z řečtiny a doslova znamená 'pustule' a označuje skupinu bulózních dermatóz.

Toto vzácné kožní onemocnění je charakterizováno akantolýzou, tj. ztrátou intracelulární adheze vedoucí ke vzniku bolestivých lézí (vezikuly) na kůži a sliznicích.

Nástup onemocnění se obecně vyskytuje u jedinců ve věku 50 až 60 let nebo u starších osob, ačkoli případy nástupu byly hlášeny také u dětí.

Počátek onemocnění je charakterizován výskytem ochablých vředů, které mají tendenci snadno prasknout a způsobit bolestivé léze a eroze.

Ve většině případů se puchýře zpočátku objevují na sliznicích, ale mohou také postihnout obličej, pokožku hlavy, hrudník, axilární dutiny, třísla, jícen, konečník, nos a/nebo oční víčka.

Charakteristickými klinickými nálezy pemfigu, které odrážejí nedostatek epidermální soudržnosti, jsou

Nikolského znamení: stisknutím nebo třením zdravé kůže v blízkosti puchýře prstem dochází k charakteristické dislokaci epidermis.
Znak Asboe-Hansen: jemným tlakem na neporušené puchýře se tekutina rozšíří pod přilehlou kůži.

Zdá se, že nemoc postihuje převážně pacienty ze středomořské etnické skupiny, zejména aškenázské Židy.

Příčiny

Pemphigus je způsoben hlavně změněnými mechanismy buněčné adheze v epidermis. Konkrétně je onemocnění spouštěno přítomností specifických autoprotilátek (IgG nebo IgA), které napadají složku desmozomů a poškozují tyto struktury, které jsou zodpovědné za vazbu sousedních epidermálních buněk.

Tyto abnormální protilátky reagují s konkrétními glykoproteiny přítomnými na desmozomech: desmogleiny.

Útokem na tyto složky vyvolávají autoprotilátky uvolňování plazminogenu, který následně ničí mezibuněčné můstky a lyzuje buňky epidermální vrstvy, čímž se spustí jev zvaný akantolýza.

Výsledkem tohoto procesu je přitahování osmotické difúze transudativní tekutiny, čímž se pod vnější vrstvou kůže vytvoří charakteristický otok, tj. puchýř.

Druhy pemfigu

Bylo identifikováno několik klinických forem tohoto onemocnění, které se liší závažností, umístěním vezikul v různých vrstvách epidermis a typem desmogleinu ovlivněného protilátkami.

Hlavní formy pemfigu jsou:

Pemphigus vulgaris
Pemphigus vegetans
pemphigus foliaceus

Existují také některé konkrétní formy pemfigu, nedávno klinicky zarámované

IgA pemfigus
Paraneoplastický pemfigus
Lékový pemfigus
Pemphigus herpetiformis
Pemphigus vulgaris
Pemphigus vulgaris patří mezi nejčastější klinické formy tohoto onemocnění.

V tomto případě autoprotilátka působící na desmoglein způsobuje akantolýzu na nízké úrovni epidermis, což má za následek tvorbu puchýřů na sliznicích a kůži.

Onemocnění zpočátku postihuje sliznice dutiny ústní a okolních oblastí s výskytem puchýřů, které jsou často mylně považovány za jednoduché afty.

Postupem času má onemocnění tendenci se zhoršovat a objevují se také léze na kůži, které mohou být podobné těm, které se objevují po popáleninách druhého stupně.

Vředy mají tendenci praskat a obtížně se hojí, takže pacient je náchylný k infekci.

Objeví se léze

Ochablý a extrémně křehký
Různé velikosti od jednoho do několika centimetrů
Studený
S jasným obsahem

Včasná a správná diagnostika a následná léčba jsou velmi důležité, neboť průběh onemocnění je subakutní a chronický, což může mít fatální následky.

Pemphigus vegetans

Pemphigus vegetans je hypertrofická varianta pemphigus vulgaris, jejíž vývoj představuje.

Přestože pemphigus vegetans vykazuje podobný klinický obraz jako pemphigus vulgaris, má lepší prognózu.

Léze se zpočátku projevují jako

Měkký na dotek
Červené barvy
Vylučující tekutina se špatným zápachem (vlhká vegetace)

Později prasknutí těchto váčků způsobí tvorbu erozivních plaků.

Tato forma pemfigu je téměř vždy lokalizována ve velkých záhybech, jako je axilární nebo tříselná oblast, a je charakterizována přítomností superinfekcí, velmi často mykotických.

Průběh onemocnění je delší než u vulgární verze, ale také benignější, protože se lokalizuje v omezených oblastech kůže.

pemphigus foliaceus

Pemphigus foliaceus nepostihuje sliznice, ale představuje kožní poškození povrchnějších vrstev epidermis.

Toto onemocnění je charakterizováno ochablými buly, které se obvykle tvoří na pokožce hlavy a postupně se šíří na hrudník, záda a obličej.

Pokud se tyto buly neléčí, mají tendenci se šířit po celém těle, velmi snadno prasknout a způsobit vznik erozivních lézí a tenkých šupinatých krust.

Na rozdíl od pemphigus vulgaris u pemphigus foliaceus většina lézí svědí.

Kromě toho se bullae nadále strupou a reformují, což dává kůži exfoliativní vzhled, který může být zavádějící.

Ve skutečnosti je nemoc často špatně diagnostikována a zaměňována s dermatitidou nebo ekzémem.

IgA pemfigus

IgA pemfigus patří mezi méně škodlivé formy pemfigu a patří také mezi vzácnější formy.

Toto onemocnění je opět charakterizováno ochablými intraepidermálními buly s obloukovitým uspořádáním, obvykle lokalizovanými na trupu a v blízkosti končetin.

Průběh onemocnění je poměrně benigní, i když má tendenci se opakovat.

IgA pemfigus se dále dělí na subkorneální pustulární dermatózu a neutrofilní intraepidermální dermatózu, které, i když jsou klinicky podobné, mají různé antigenní cíle.

Paraneoplastický pemfigus

Onemocnění spojené s přítomností novotvaru, často maligní formy.

Jde tedy o komplikaci některých forem rakoviny, zejména karcinomů, lymfomů a sarkomů.

Může být důsledkem produkce konkrétních antigenů nádorem a celkové deprese imunitního systému.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Onemocnění se projevuje velkými změnami barvy kůže a sliznic.

Často vede k vážným vředům v oblasti úst a rtů, často vážně postihující plíce.

Stavy spojené s paraneoplastickým pemfigem se mohou zlepšit po léčbě zaměřené na vyléčení nádorové léze, ale související poškození plic je obecně nevratné.

Lékový pemfigus

Pemphigus se někdy může vyvinout jako vedlejší účinek užívání určitých léků, jako jsou inhibitory ACE nebo látky, jako je penicilin.

Klinicky se tato forma pemfigu podobá autoimunitnímu pemfigu. Onemocnění má však tendenci spontánně a bez jakékoli léčby odeznít v návaznosti na příčinný faktor, tj. po vysazení léku, který onemocnění vyvolává.

Pemphigus herpetiformis

Tento typ pemfigu je charakterizován výskytem lézí mezi vezikuly a bulami, které mají tendenci se vyvíjet v periferních oblastech s centrifugální extenzí.

Průběh onemocnění bývá benigní, ale není vyloučeno, že se může vyvinout do závažnějších forem jako je pemphigus vulgaris nebo foliaceus.

Diagnóza

Vzhledem k tomu, že pemfigus je vzácné onemocnění, není vždy možné jej diagnostikovat okamžitě, protože přítomnost lézí nestačí k jisté definici onemocnění.

Pro správnou diagnostiku pemfigu hraje důležitou roli objektivní test k prokázání dvou výše uvedených příznaků – Nikolského znamení a Asboe-Hansena.

Dnešní diagnostika je však založena na kožní biopsii oblastí poraněné kůže a okolní (perilezní) kůže.

Dále se v diagnostice používají imunofluorescenční techniky na séru nebo kůži pacientů, které slouží ke zvýraznění přítomnosti autoprotilátek namířených proti desmogleinům membrán keratinocytů.

Není také neobvyklé, že lékař předepíše další hloubkové analýzy, jako jsou krevní testy.

Zacházení

Jak již bylo zmíněno, pemfigus je obecně spojen s poměrně závažnou prognózou, jedná se o typ onemocnění, které nepředvídatelně reaguje na léčbu.

Pokud je léčena rychle a správně, stav umožňuje přežití a v některých případech i vyléčení.

Cílem léčby je zmírnění klinických známek a příznaků onemocnění a prevence komplikací.

Léčba zahrnuje lokální opatření, léky a v závažných případech hospitalizaci a ochrannou izolaci, protože otevřené rány činí pacienta zranitelným vůči infekci, která by mohla být smrtelná.

Mezi léky používané k léčbě patří:

Perorální kortikosteroidy
Imunosupresiva
Antibiotika, antivirotika a antimykotika

Lékař v trvalejších případech pemfigu může navrhnout některé alternativní léčby, jako jsou:

Periodická plazmaferéza, která spočívá v odstranění IgG charakteristického pro onemocnění z plazmy pomocí specifických separačních technik.
Biologická léčba rituximabem, která zahrnuje podávání monoklonální protilátky nedávno zavedené do léčby pemfigu.
IVIg, tedy zavedení imunoglobulinů nitrožilně.