Vurdering af nakke- og rygsmerter hos patienten

By Cristiano Antonino On Maj 5, 2022

Nakke- eller rygsmerter er blandt de hyppigste årsager, som en patient kræver en lægeundersøgelse. Denne diskussion dækker nakkesmerter, der involverer den bageste nakke (ikke smerter begrænset til den forreste nakke) og lændesmerter, men dækker ikke de fleste større traumatiske skader (f.eks. frakturer, dislokationer, subluksationer)

Patofysiologi af nakke- og rygsmerter

Afhængig af årsagen, hals eller rygsmerter kan være ledsaget af neurologiske eller systemiske symptomer.

Hvis en nerverod er påvirket, kan smerten udstråle distalt langs fordelingen af denne rod (radikulær smerte).

Muskelstyrke, følsomhed og osteo-senereflekser i det område, der er innerveret af denne rod, kan være svækket.

Hvis spinal ledningen er påvirket, kan både styrke og følsomhed og reflekser være svækket på det berørte rygmarvsniveau og på alle lavere niveauer (kaldet segmentelle neurologiske deficit).

Hvis cauda equina er involveret, udvikles segmentelle underskud i den lumbosakrale region, typisk med forstyrrelse af tarmfunktionen (forstoppelse eller fækal inkontinens) og blærefunktion (urinretention eller urininkontinens), tab af perianal fornemmelse, erektil dysfunktion og tab af rektal tonus og lukkemuskelreflekser (f.eks. bulbocavernøse og anale reflekser).

Enhver smertefuld lidelse i rygsøjlen kan også forårsage spasmer i de paravertebrale muskler.

Ætiologi af nakke- og rygsmerter

De fleste nakke- og rygsmerter er forårsaget af patologier i spinalstrukturerne.

Muskelsmerter er et almindeligt symptom og skyldes typisk irritation af de dybere muskler af rygmarvsnervens dorsale grene og i de mere overfladiske muskler ved en lokal reaktion på spinalskade.

Stammer er meget sjældne i hals- og lændehvirvelsøjlen.

Fibromyalgi kan sameksistere med nakke- og rygsmerter, men er sandsynligvis ikke årsagen til isolerede nakke- eller rygsmerter. Nogle gange er smerter forbundet med ekstra-rurale lidelser (især vaskulære, gastrointestinale eller genitourinære).

Selvom det er ualmindeligt, kan ekstrarytmiske årsager være alvorlige sygdomme.

De fleste vertebrale årsager er af mekanisk oprindelse

Kun få involverer ikke-mekaniske problemer, såsom infektion, betændelse, neoplasi eller skrøbelighedsfrakturer på grund af osteoporose eller kræft.

Nakke- og rygsmerter, hyppige årsager

De fleste smerter forårsaget af rygsygdomme skyldes

Diskussmerter
Nerverodssmerter
Gigt i leddene

Følgende er de hyppigste årsager til cervicalgi og lumbago:

Herniated inter-vertebral disc
Kompressionsfraktur (normalt thorax eller lænde)
Lumbal og cervikal kanal stenose
Artrose i rygsøjlen
Spondylolistese

Alle disse lidelser kan også være til stede uden at forårsage smerte.

Forskellige anatomiske abnormiteter (f.eks. en hernieret eller degenereret intervertebral diskus, osteofytter, spondylolyse, facet-abnormiteter) er ofte til stede hos mennesker uden nakke- eller rygsmerter og er derfor tvivlsomme som årsager til smerte.

Ætiologien til rygsmerter, især mekaniske rygsmerter, er dog ofte multifaktoriel, med en underliggende lidelse forværret af træthed, fysisk dekonditionering, muskelsmerter, dårlig kropsholdning, svaghed i stabiliserende muskler, nedsat fleksibilitet og nogle gange psykosocial stress eller psykiatrisk abnormaliteter.

Derfor er det ofte svært eller endda umuligt at identificere en enkelt årsag.

Et generaliseret myofascielt smertesyndrom, såsom fibromyalgi, omfatter ofte nakkesmerter og/eller rygsmerter.

Alvorlige sjældne årsager

Alvorlige årsager til nakke- eller rygsmerter kan kræve tidlig diagnose og rettidig behandling for at forhindre sygelighed, handicap eller dødelighed.

Alvorlige ekstra-spinal tilstande omfatter:

Abdominal aortaaneurisme
Aortadissektion
Dissektion af carotis eller vertebral arterie
Akut meningitis
Angina pectoris eller myokardieinfarkt
Visse gastrointestinale lidelser (f.eks. cholecystitis, diverticulitis, divertikulær absces, pancreatitis, penetrerende gastroduodenalt ulcus, retrociecal appendicitis)
visse bækkenlidelser (f.eks. graviditet uden for livmoderen, kræft i æggestokkene, salpingitis (bækkenbetændelse))
Visse lungesygdomme (f.eks. lungebetændelse, lungebetændelse)
Nogle urinvejslidelser (f.eks. prostatitis, pyelonefritis, nefrolithiasis)
Metastaser fra ekstraspinal cancer
Inflammatoriske eller infiltrative retroperitoneale lidelser (f.eks. retroperitoneal fibrose, immunglobulin G4-relateret sygdom [IgG4-RD], hæmatom, adenopati)
Muskelinflammatoriske lidelser (f.eks. polymyositis og andre inflammatoriske myopatier, polymyalgia rheumatica)

Alvorlige rygsygdomme omfatter:

Infektioner (f.eks. discitis, epidural byld, osteomyelitis)
Primære neoplasmer (i rygmarven eller ryghvirvlerne)
Neoplasmer med vertebrale metastaser (oftest fra bryst, lunge eller prostata)
Mekaniske hvirvelsygdomme kan være alvorlige, hvis de komprimerer nerverødderne eller især rygmarven.
Rygmarvskompressioner forekommer kun i cervikal, thorax og øvre lændehvirvelsøjle og kan skyldes alvorlig spinal stenose eller patologier såsom tumorer og spinale epidurale bylder eller hæmatomer.
Nervekompression forekommer almindeligvis på niveau med en diskusprolaps paracentralt eller i foramen, centralt eller i lateralhulen med stenose eller i udløbsforamen af en nerve.

Andre sjældne årsager

Nakke- eller rygsmerter kan skyldes mange andre lidelser, som f.eks

Pagets knoglesygdom
Torticollis
Øvre thorax udløbssyndrom
Temporomandibulært ledsyndrom
Herpes zoster (selv før udslæt)
Spondyloarthropatier (oftest ankyloserende spondylitis, enteropatisk arthritis, psoriasisarthritis, reaktiv arthritis og Reiters syndrom)
Skade eller betændelse i plexus brachialis eller lumbal (f.eks. Parsonage Turners syndrom)

Vurdering af nakke- og rygsmerter

Generelt

Da årsagen til nakke- og rygsmerter ofte er multifaktoriel, kan en endelig diagnose ikke stilles hos mange patienter.

Dog bør alt gøres for at bestemme:

Om smerterne har en vertebral eller ekstravertebral årsag.
Hvis årsagen er en alvorlig patologi

Hvis alvorlige årsager er blevet udelukket, klassificeres rygsmerter nogle gange som følger:

Uspecifikke smerter i nakke eller lænd
Nakkesmerter eller lændesmerter med radikulære symptomer
Lumbal spinal stenose med claudicatio (neurogen) eller cervikal stenose med myelopati
Nakkesmerter eller lændesmerter forbundet med en anden spinal årsag

Historie om nakke- og rygsmerter

Historien om den aktuelle sygdom bør omfatte kvalitet, opståen, varighed, sværhedsgrad, lokalisering, stråling, smertens tidsmæssige forløb og formildende og forværrende faktorer såsom: hvile, aktivitet, ændringer som følge af stilling, belastning og på forskellige tidspunkter af dagen (f.eks. om natten eller ved opvågning).

Ledsagende symptomer, der skal overvejes, omfatter stivhed, følelsesløshed, paræstesier, hypostheni, inkontinens eller urinretention, forstoppelse og fækal inkontinens.

Systemgennemgangen bør notere sig symptomer, der tyder på en årsag, herunder feber, svedtendens og kuldegysninger (infektion); vægttab og dårlig appetit (infektion eller kræft); forværring af nakkesmerter ved synke (øsofaguslidelser); anoreksi, kvalme, opkastning, melaena eller hæmatochezi og ændringer i tarm- eller afføringsfunktion (gastrointestinale lidelser); urinvejssymptomer og flankesmerter (urinvejslidelser), især hvis intermitterende, karakteristisk for kolik og tilbagevendende (nephrolithiasis); hoste, dyspnø og forværring under inspiration (lungesygdomme); vaginal blødning eller udflåd og smerter relateret til fasen af menstruationscyklussen (bækkensygdomme); træthed, depressive symptomer og hovedpine (multifaktorielle mekaniske nakke- eller rygsmerter).

Fjern patologisk historie omfatter nakke- eller ryglidelser (herunder: osteoporose, slidgigt, diskuslidelser og nylige eller tidligere skader); kirurgi; risikofaktorer for rygsygdomme (f.eks. kræftformer, herunder bryst-, prostata-, nyre-, lunge- og tyktarmskræft, såvel som leukæmier); risikofaktorer for aneurisme (f.eks. rygning og hypertension); risikofaktorer for aneurisme (f.eks. rygning og hypertension); og risikofaktorer for aneurisme, rygning og hypertension), risikofaktorer for infektion (f.eks. immunsuppression, brug af EV-lægemidler, nylig operation, hæmodialyse, penetrerende traume eller bakteriel infektion); og ekstraartikulære træk ved en underliggende systemisk lidelse (f.eks. diarré eller mavesmerter, uveitis, psoriasis).

Objektiv undersøgelse

Temperatur og generel udseende er noteret.

Når det er muligt, bør patienter observeres, når de bevæger sig rundt i rummet, klæder sig af og klatrer op på sofaen for at vurdere gang og balance.

Undersøgelsen fokuserer på rygsøjlen og neurologisk undersøgelse.

Hvis ingen mekanisk spinal smertekilde er tydelig, evalueres patienterne ved at lede efter kilder til refererede eller lokaliserede smerter.

Ved evalueringen af rygsøjlen undersøges ryg og nakke for synlige deformiteter, områder med erytem eller blæreudslæt.

Rygsøjlen og de paravertebrale muskler palperes for at vurdere smerter og ændringer i muskeltonus.

Bevægelsesbuen vurderes makroskopisk.

Hos patienter med nakkesmerter undersøges skuldrene.

Hos patienter med lændesmerter undersøges hofterne.

Den neurologiske undersøgelse skal vurdere hele rygmarvens funktion. Styrke, sansning og dybe senereflekser bør vurderes.

Reflekstest er blandt de mest pålidelige fysiske undersøgelser for at bekræfte normal rygmarvsfunktion.

Dysfunktion af corticospinalkanalen indikeres ved stigende tæer med plantar respons og Hoffmans tegn, oftest med hyperrefleksi.

For at vurdere Hoffmans tegn slår lægen på neglen eller volaroverfladen på den 3. finger; hvis den distale phalanx af tommelfingeren bøjer, er testen positiv; det indikerer normalt dysfunktion i corticospinalkanalen forårsaget af cervikal kanalstenose eller hjerneskade.

Sensoriske fund er subjektive og kan være uopdagelige.

Lasègue-testen (forhøjelse af det forlængede ben) hjælper med at bekræfte iskias.

Patienten ligger på ryggen med begge knæ udstrakt og ankler dorsalflekseret.

Lægen løfter langsomt det berørte ben og holder knæet strakt.

Hvis iskias er til stede, fra 10 til 60° højde føler patienten den typiske iskiassmerter.

Selvom knæet ofte palperes bagfra for at vurdere tilstedeværelsen af iskias, er det sandsynligvis ikke en valid test for dette.

For kontralaterale Lasègues tegn løftes det upåvirkede ben; testen er positiv, hvis der opstår iskias i det angrebne ben. Et positivt Lasègue-tegn er følsomt, men ikke specifikt for diskusprolaps; det kontralaterale Lasègue-tegn er mindre følsomt, men 90 % specifikt.

Den siddende forlængede benløft-test udføres, mens patienterne sidder med hofterne bøjet 90°; benet hæves langsomt, indtil knæet er helt strakt.

Hvis der er iskias, opstår smerten i rygsøjlen (og ofte de radikulære symptomer), når benet strækkes ud.

Ved anvendelse af trækkraft på spinalnerverødderne ligner keglesænkningstesten den stramme benløftningstest, men udføres med patienten 'faldende' (med bryst- og lændehvirvelsøjlen bøjet) og nakken bøjet, mens patienten sidder.

Den tvungne spændingstest er mere følsom, men mindre specifik, for diskusprolaps end testen med strakt benløft.

Ved den almene undersøgelse undersøges lungesystemet.

Abdomen kontrolleres for ømhed, masser og, især hos patienter > 55 år, en pulserende masse (hvilket tyder på abdominal aortaaneurisme).

Med en knyttet næve slår lægen den costovertebrale vinkel for ømhed, hvilket tyder på tilstedeværelsen af pyelonefritis.

Der foretages en rektal undersøgelse, herunder undersøgelse af afføringen for okkult blod og hos mænd undersøgelse af prostata.

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Reflekser og rektaltonus vurderes.

Hos kvinder med symptomer, der tyder på bækkensygdom eller uforklarlig feber, udføres vaginal udforskning.

Pulsatilitet i underekstremiteterne kontrolleres.

Advarselsskilte

Følgende resultater er særligt bekymrende:

Abdominal aorta > 5 cm (især hvis smertefuldt) eller underekstremitetspulsatilitetsmangel
Akutte, stikkende smerter fra øverste til midterste ryg
Kræft, diagnosticeret eller mistænkt
Neurologiske underskud
Feber eller kulderystelser
Gastrointestinale fund såsom lokaliseret abdominal ømhed, peritoneale tegn, melena eller hæmatochezi
Risikofaktorer for infektion (f.eks. immunsuppression, brug af EV-medicin, nylig operation, penetrerende traume eller bakteriel infektion)
meningisme
Alvorlige eller invaliderende nattesmerter
Uforklaret vægttab

Fortolkning af fund

Selvom alvorlige ekstraspinallidelser (f.eks. tumorer, aortaaneurismer, epidurale bylder, osteomyelitis) sjældent forårsager rygsmerter, er de ikke ualmindelige hos højrisikopatienter.

Tilstedeværelsen af advarselstegn bør øge mistanken om en alvorlig årsag.

Andre resultater er også nyttige. Forværring af smerte ved fleksion er foreneligt med intervertebral diskussygdom; forværring ved forlængelse tyder på spinal stenose eller arthritis, der påvirker facetleddene.

Smerter på specifikke triggerpunkter tyder på muskelsmerter forårsaget af vertebrale lidelser.

Undersøgelser til vurdering af nakke- og rygsmerter

Normalt, hvis varigheden af smerten er kort < 4-6 uger, er ingen test nødvendig, medmindre der er advarselstegn til stede, patienter har haft en alvorlig skade (f.eks. køretøjsulykke, fald fra højden, gennemtrængende traume), eller vurderingen tyder på en specifik ikke -mekanisk årsag (f.eks. pyelonefritis).

Standard (direkte) røntgenbilleder kan identificere de fleste diskhøjdetab, anterior spondylolistese, fejlstilling, osteoporotiske (eller skrøbelige) frakturer, slidgigt og andre alvorlige knogleabnormiteter (f.eks. dem, der skyldes infektion eller tumor) og kan være nyttige til at beslutte, om yderligere billeddiagnostiske undersøgelser såsom MR eller CT er nødvendige.

De identificerer dog ikke abnormiteter i blødt væv (diskene) eller nervevæv (som det er tilfældet ved mange alvorlige lidelser).

Undersøgelser er styret af resultaterne og den formodede årsag.

Testning er også indiceret hos patienter, der har fejlet indledende behandling, eller hos dem, hvis symptomer har ændret sig.

Tests for specifikke mistænkte årsager omfatter følgende:

Neurologiske underskud, især dem, der er forenelige med kompression af nerverod eller rygmarv: MR og mindre almindeligt myelo-CT, udført så hurtigt som muligt
Mulig infektion: leukocyttal, ESR, billeddannelse (normalt MR eller CT) og dyrkning af inficeret væv
Mulig kræft: CT eller MR, blodtælling med modermælkserstatning og evt. biopsi
Mulig aneurisme: CT, angiografi eller nogle gange ultralyd
Mulig aortadissektion: angiografi, CT-scanning eller MR
Symptomer, der er invaliderende eller vedvarer > 6 uger: billeddannelse (normalt MR- eller CT-scanning) og, hvis der er mistanke om infektion, leukocyttal og erytrocytsedimentationshastighed; nogle læger starter med antero-posterior og lateral røntgenbilleder af rygsøjlen for at hjælpe med at lokalisere og nogle gange diagnosticere abnormiteter
Andre ekstravertebrale patologier: passende tests (f.eks. røntgen af thorax for lungepatologier, urinprøver for urinvejspatologier eller for rygsmerter uden klare mekaniske årsager)

Behandling af nakke- og rygsmerter

Underliggende lidelser behandles.

Akutte muskuloskeletale smerter (med eller uden radikulopati) behandles med

analgetika
Lændestabilisering og træning
Varme og kulde
Ændring af aktiviteter og hvile (op til 48 timer) efter behov

analgetika

Acetaminophen (paracetamol) eller NSAID'er er det første valg til smertestillende behandling.

I sjældne tilfælde kan opioider, med passende forholdsregler, være påkrævet ved alvorlige akutte smerter.

Tilstrækkelig analgesi er vigtig umiddelbart efter en akut skade, for at hjælpe med at begrænse cyklussen af smerte og spasmer.

Beviser for fordelene ved kronisk brug er svage eller fraværende, så varigheden af opioidbrug bør begrænses.

Lændestabilisering og træning

Når de akutte smerter aftager tilstrækkeligt til, at bevægelse er mulig, påbegyndes et program med cervikal eller spinal stabilisering under tilsyn af en fysioterapeut.

Dette program bør startes hurtigst muligt og omfatter genoprettelse af bevægelse, øvelser, der styrker de paraspinale muskler, samt instruktioner om kropsholdning generelt og i arbejdsmiljøet; formålet er at styrke ryggens støttende strukturer og reducere sandsynligheden for, at tilstanden bliver kronisk eller tilbagevendende.

Ved lænderygsmerter er styrkelse af kernemuskel (mave og lænd) vigtig og starter ofte med en stigning fra arbejde på et bord i liggende eller liggende stilling, til at arbejde firedobbelt (på hænder og knæ) og til sidst til stående aktiviteter.

Varm og kold

Akutte muskelspasmer kan også lindres ved påføring af varme eller kulde.

Forkølelse foretrækkes generelt frem for opvarmning i de første 2 dage efter symptomernes begyndelse.

Is og kolde pakninger bør ikke påføres direkte på huden. De skal lukkes (f.eks. i plastikposer) og lægges oven på et håndklæde eller et klæde.

Isen fjernes efter 20 minutter og påføres derefter igen i 20 minutter over en periode på 60 til 90 minutter.

Denne proces kan gentages flere gange i løbet af de første 24 timer.

Varme, ved hjælp af en varmepude, kan påføres i samme tidsrum.

Da huden på ryggen kan være mindre følsom over for varme, bør varmepuder bruges med forsigtighed for at forhindre forbrændinger.

Patienter rådes til ikke at bruge en varmepude ved sengetid for at undgå langvarig eksponering på grund af at falde i søvn med puden stadig på ryggen.

Diatermi kan hjælpe med at reducere muskelspasmer og smerter efter den akutte fase.

Kortikosteroider

Hos patienter med alvorlige radikulære symptomer og lændesmerter anbefaler nogle læger et forløb med orale kortikosteroider eller en tidlig specialist-vejledt tilgang til epidural injektionsbehandling.

Imidlertid er beviserne, der understøtter brugen af systemiske og epidurale kortikosteroider, kontroversiel.

Hvis epidural kortikosteroidinjektion er planlagt, bør læger indhente en MR-scanning før injektion, så tilstanden kan identificeres, lokaliseres og behandles optimalt.

muskelrelaksantia

Orale muskelafslappende midler (f.eks. cyclobenzaprin, methocarbamol, metaxalone, benzodiazepiner) har kontroversiel effekt.

Fordelene ved disse lægemidler bør altid afvejes i forhold til deres potentielle virkninger på centralnervesystemet og andre bivirkninger, især hos ældre patienter, som kan have mere alvorlige bivirkninger.

Myorelaxantia bør begrænses til patienter med synlige og håndgribelige muskelspasmer og ikke anvendes i mere end 72 timer, undtagen hos nogle patienter med centralt smertesyndrom (f.eks. fibromyalgi), hvor cyclobenzaprin administreret om natten kan lette søvnen og reducere smerte.

Hvile og immobilisering

Efter en kort indledende periode (f.eks. 1-2 dage) er reduktion af aktivitet for komfort, forlænget sengeleje, rygsøjletræk og korsetter ikke til gavn.

Patienter med nakkesmerter kan have gavn af en cervikal krave og en formet pude, indtil smerterne er mindsket, og så kan de deltage i et stabiliseringsprogram.

Spinal manipulation

Spinal manipulationer kan hjælpe med at lindre smerter forårsaget af muskelspasmer eller en akut nakke- eller rygskade; Imidlertid kan højhastighedsmanipulation udgøre risici for patienter over 55 år (f.eks. vertebral arterieskade fra nakkemanipulation) og for dem med alvorlig diskussygdom, cervikal arthritis, cervikal stenose eller svær osteoporose.

Forsikring

Klinikere bør forsikre patienter med akutte uspecifikke muskuloskeletale lænderygsmerter om, at prognosen er god, og at aktivitet og motion er sikkert, selv når de kan forårsage ubehag.

Læger bør være grundige, venlige, faste og afholde sig fra at dømme.

Hvis depressionen varer ved i flere måneder, eller der er mistanke om en sekundær gevinst, bør en psykologisk vurdering overvejes.

Elementer af geriatri

Lænderygsmerter rammer 50 % af voksne > 60 år.

En abdominal aortaaneurisme bør mistænkes (udfør CT-scanning eller ultralyd) hos enhver ældre patient med ikke-traumatiske lændesmerter, især hos rygere eller hypertensive patienter, selvom der ikke er objektive fund, der tyder på denne diagnose.

Billeddannelse af rygsøjlen kan være passende for ældre patienter (f.eks. for at udelukke kræft), selv når årsagen synes at være simple rygsmerter af muskuloskeletal oprindelse.

Brugen af orale muskelafslappende midler (f.eks. cyclobenzaprin) og opioider har kontroversiel effekt; antikolinerge, centralnervesystem og andre bivirkninger kan opveje potentielle fordele hos ældre patienter.