Eine Verletzung des Knies kann zu einer Verstauchung der Außenbänder (mittlere und seitliche Kollateralen) oder Innenbänder (vorderes und hinteres Kreuzband) oder Meniskusverletzungen führen

Zu den Symptomen gehören Schmerzen, Gelenkerguss, Instabilität (bei schweren Verstauchungen) und Gelenkblockade (bei Meniskusverletzungen).

Die Diagnose basiert auf der klinischen Untersuchung und manchmal auf der MRT.

Die Behandlung besteht aus einer PRICE-Therapie (Schutz, Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung) und bei schweren Verletzungen aus Immobilisierung mit einem Gipsverband oder einer chirurgischen Reparatur.

Viele Strukturen, die dem Knie Stabilität verleihen, befinden sich hauptsächlich außerhalb des Gelenks; dazu gehören die Gelenkmuskeln (z. B. der Quadrizeps-Muskel und die Oberschenkel-Beugemuskeln), deren Ansatz (z. B. der Gänsefuß) und die extrakapsulären Bänder.

Das äußere Kollateralband ist extrakapsular; das innere (tibiale) Kollateralband hat einen oberflächlichen extrakapsulären Anteil und einen tiefen Anteil, der Teil der Gelenkkapsel ist.

Im Kniegelenk stabilisieren die Gelenkkapsel und das stark durchblutete vordere und hintere Kreuzband das Gelenk.

Die medialen und lateralen Menisken sind intraartikuläre Knorpelstrukturen, die hauptsächlich als Stoßdämpfer wirken, aber eine gewisse Stabilisierung bieten.

Die am häufigsten verletzten Kniestrukturen sind

• Mediales Seitenband
• Vorderes Kreuzband

Der Verletzungsmechanismus ist prädiktiv für die Art der Verletzung:

• Eine nach innen gerichtete Kraft (Valgus): im Allgemeinen das mediale Kollateralband, gefolgt vom vorderen Kreuzband, dann der mediale Meniskus (dieser Mechanismus ist der häufigste und wird normalerweise von einer gewissen Außenrotation und Flexion begleitet, wie dies beim Fußball der Fall ist)
• Eine nach außen gerichtete Kraft (Varus): oft das laterale Seitenband, das vordere Kreuzband oder beide (dieser Mechanismus ist der zweithäufigste)
• Anteriore oder posteriore Kräfte und Überdehnung: typischerweise die Kreuzbänder
• Belastung und Rotation zum Zeitpunkt der Verletzung: meist die Menisken

Symptomatik

Schwellungen und Muskelkrämpfe treten in den ersten Stunden auf.

Bei Verstauchungen 2. Grades sind die Schmerzen typischerweise mäßig oder stark.

Bei Verstauchungen 3. Grades können die Schmerzen mäßig sein, und überraschenderweise können einige Patienten ohne Hilfe gehen.

Wenn die Verletzung auftritt, hören oder fühlen manche Patienten ein Knallen.

Dieser Befund deutet auf einen Riss im vorderen Kreuzband hin, ist aber kein zuverlässiger Indikator.

Der Ort der Wundheit und Schmerzen hängt von der Knieverletzung ab:

• Verstauchung des medialen oder lateralen Bandes: Schwellung über dem beschädigten Band
• Innenmeniskusverletzungen: Schmerzen im Gelenkplateau (Schwellung der Gelenklinie) medial
• Seitliche Meniskusverletzungen: Schmerzen im lateralen Gelenkplateau
• Verletzungen des medialen und lateralen Meniskus: Schmerzen, die durch extreme Beugung oder Streckung verstärkt werden, und Einschränkung der passiven Kniebewegung (Lockout)

Verletzungen der Kniebänder oder Menisken verursachen einen sicht- und tastbaren Gelenkerguss

Der Ballot-Test (Patellapunktion) kann verwendet werden, um auf einen Gelenkerguss zu prüfen.

Am besten ist es, wenn der Patient auf dem Rücken liegt.

Der Untersucher schiebt mit einer Hand die Quadrizepsmuskeln fest in Richtung Knie und stoppt einige Zentimeter über dem Kniegelenk.

Mit der anderen Hand klopft der Untersucher auf die Kniescheibe.

Wenn die Kniescheibe springt (Ballotte), schwimmt die Kniescheibe in Flüssigkeit, was auf einen signifikanten Erguss im Kniegelenk hinweist.

Diagnose

• Klinische Bewertung
• Röntgenaufnahmen zum Ausschluss von Frakturen
• Manchmal MRT

Die Diagnose von Knieverstauchungen und Meniskusverletzungen erfolgt hauptsächlich klinisch

Belastungstests werden in der Regel verzögert, da die Schmerzen anfänglich sehr stark sind.

Eine spontane Reposition einer Knieluxation sollte bei Patienten mit starker Hämarthrose, makroskopischer Instabilität oder beidem vermutet werden; Eine detaillierte Gefäßuntersuchung einschließlich Knöchel-Arm-Index und CT-Angiographie sollte sofort erfolgen, da eine Verletzung der Kniekehlenarterie möglich ist.

Anschließend sollte das Knie vollständig untersucht werden.

Die aktive Kniestreckung wird bei allen Patienten mit Knieschmerzen und Knieerguss untersucht, um auf eine Ruptur des Kniestreckmechanismus (z. B. Quadrizepssehne oder Patellarsehnenriss, Patella- und Tibiaapophysenfraktur) zu prüfen.

Stresstest

Belastungstests zur Beurteilung der Bandintegrität helfen dabei, einen teilweisen Riss von einem vollständigen zu unterscheiden.

Der Test wird jedoch in der Regel verschoben, bis Röntgenaufnahmen gemacht werden, um Frakturen auszuschließen, wenn Patienten erhebliche Schmerzen und Schwellungen oder Muskelkontrakturen haben.

Darüber hinaus können erhebliche Schwellungen und Kontrakturen dem Gelenk Stabilität verleihen und die Beurteilung erschweren.

Solche Patienten sollten 2 bis 3 Tage später (nach Abklingen von Schwellung und Krampf) untersucht werden.

Eine verzögerte objektive Untersuchung des Knies ist für die Diagnose von Meniskus- und vorderen Kreuzbandverletzungen sensitiver als die MRT des Knies (86 % vs. 76 % [1]).

Belastungstests am Krankenbett werden durchgeführt, um nach bestimmten Verletzungen zu suchen, obwohl die meisten dieser Tests nicht sehr genau oder zuverlässig sind.

Bei Belastungstests am Krankenbett bewegen die Bediener das Gelenk in eine Richtung, in der das zu testende Band normalerweise eine übermäßige Gelenkbewegung verhindert.

Für den Apley-Test befindet sich der Patient in Bauchlage und der Untersucher sperrt den Oberschenkel des Patienten.

Der Untersucher beugt das Knie des Patienten um 90° und dreht das Bein, während er das Bein nach unten zum Knie drückt (Kompression), dann dreht er den Unterschenkel, während er es aus dem Knie drückt (Distraktion).

Schmerzen bei Kompression und Rotation deuten auf eine Meniskusverletzung hin; Schmerzen bei Kniestreckung und -drehung deuten auf eine Band- oder Gelenkkapselverletzung hin.

Zur Beurteilung der medialen und lateralen Kollateralbänder liegt der Patient auf dem Rücken, das Knie etwa 20° gebeugt und die hintere Oberschenkelmuskulatur entspannt.

Der Untersucher legt eine Hand auf die Seite des Knies, die dem zu beurteilenden Band gegenüberliegt.

Mit der anderen Hand sperrt der Untersucher das Fersenbein und umkreist den Unterschenkel entweder nach außen zur Beurteilung des medialen Seitenbandes oder nach innen zur Beurteilung des äußeren Seitenbandes.

Eine mäßige Instabilität nach einer akuten Verletzung deutet darauf hin, dass neben dem Seitenband auch der Meniskus oder das Kreuzband verletzt sind.

Der Lachman-Test ist die sensitivste klinische Untersuchung bei akuten Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (2).

In Rückenlage des Patienten stützt der Untersucher den Oberschenkel und die Wade des Patienten, und das Knie des Patienten ist um 20° gebeugt.

Das Bein wird nach vorne bewegt.

Eine übermäßige passive Vorwärtsbewegung der Tibia vom Femur deutet auf einen größeren Riss hin.

Diagnostische Bildgebung

Nicht alle Patienten benötigen Röntgenaufnahmen.

Allerdings werden häufig anteroposteriore, laterale und schräge Röntgenaufnahmen durchgeführt, um Frakturen auszuschließen.

Die Ottawa-Knieregeln werden verwendet, um Röntgenstrahlen für Patienten einzuschränken, die höchstwahrscheinlich eine Fraktur haben, die eine spezielle Behandlung erfordert.

Röntgenaufnahmen sollten nur angefertigt werden, wenn eine der folgenden Situationen vorliegt:

• Alter > 55 Jahre
• Isolierter Patellaschmerz (ohne andere Knieknochenschmerzen)
• Schmerzen im Wadenbeinkopf
• Unfähigkeit, das Knie auf 90° zu beugen.
• Unfähigkeit, für 4 Schritte sofort und in der Belastung zu tragen Unfallstation (mit oder ohne Lahmheit)

Eine MRT ist bei der Erstbeurteilung in der Regel nicht erforderlich.

Ein vernünftiger Ansatz ist die Durchführung einer MRT, wenn die Symptome nach einigen Wochen konservativer Behandlung nicht abklingen.

Eine MRT wird jedoch häufig durchgeführt, wenn schwere oder signifikante intraartikuläre Läsionen vermutet werden oder auf andere Weise nicht ausgeschlossen werden können.

Andere Tests können durchgeführt werden, um nach verwandten Läsionen zu suchen:

• Arteriographie oder CT-Angiographie zur Überprüfung auf verdächtige arterielle Läsionen
• Elektromyographie- und/oder Nervenleitungsuntersuchungen (selten sofort durchgeführt; häufiger durchgeführt, wenn Nervensymptome Wochen bis Monate nach der Verletzung anhalten)

Referenzen für die Diagnose von Knieverletzungen

1.  Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Klinische, MRT- und arthroskopische Korrelation bei Meniskus- und vorderen Kreuzbandverletzungen. Int Orthop 2009 33 (1): 129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4

2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Klinische Diagnose einer vorderen Kreuzbandruptur: Eine Meta-Analyse. J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006.

Knieverletzungen und Schnittwunden: Behandlung

• Leichte Verstauchung: PREIS (Schutz, Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung) mit vorheriger Ruhigstellung
• Schwere Verletzungen: eine Schiene oder Knieorthese und Überweisung an einen Orthopäden zur chirurgischen Reparatur

Die Drainage großer Ergüsse kann Schmerzen und Krämpfe lindern.

Kontraindikationen für eine Kniearthrozentese sind Antikoagulation und Zellulitis über dem betroffenen Knie.

Die meisten mittelgradigen Verletzungen 1. und 2. Grades können anfänglich mit PRICE (Schutz, Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung) behandelt werden, einschließlich Ruhigstellung des Knies in 20o Flexion mit einer handelsüblichen Orthese oder Schiene.

Frühe Bewegungsübungen werden normalerweise empfohlen.

Schwere Verletzungen 2. Grades und die meisten Verletzungen 3. Grades erfordern eine Gipsorthese für ≥ 6 Wochen.

Einige Verletzungen 3. Grades des medialen Seitenbandes und des vorderen Kreuzbandes erfordern eine arthroskopische chirurgische Reparatur.

Patienten mit schweren Verletzungen werden zur chirurgischen Reparatur an einen Orthopäden überwiesen.

Meniskusverletzungen unterscheiden sich stark in ihren Eigenschaften und Behandlungen.

Große, komplexe oder vertikale Risse und Verletzungen, die zu anhaltenden Ergüssen oder behindernden Symptomen führen, erfordern eher eine Operation.

Patientenpräferenzen können die Wahl der Behandlung beeinflussen.

Physiotherapie kann je nach Patient und Art der Verletzung hilfreich sein.

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Quelle:

MSD